糖尿病足診斷篩查評估體系

糖尿病足診斷篩查

評估體系

第1頁，共62頁。糖尿病足(diabeticfoot)

是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。第2頁，共62頁。糖尿病足臨床表現(xiàn)濕性壞疽第3頁，共62頁。干性壞疽第4頁，共62頁。混合壞疽第5頁，共62頁。糖尿病足的嚴(yán)重性糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。糖尿病足病治療花費巨大，少則幾千，多則數(shù)十萬元。早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費用。第6頁，共62頁。引發(fā)糖尿病足的主要原因下肢周圍血管病變下肢周圍神經(jīng)病變外傷、潰瘍、感染第7頁，共62頁。糖尿病患者截肢的原因保護(hù)性感覺減弱或喪失

下肢周圍神經(jīng)病變下肢供血不足下肢周圍血管病變?nèi)菀资芡鈧鷿儭?jīng)久不愈

→感染→壞疽截肢肌肉萎縮足部畸形

第8頁，共62頁。2005年世界糖尿病日宣傳口號“糖尿病與足病”拯救因糖尿病而截肢至殘的患者第9頁，共62頁。糖尿病足的臨床檢查在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀、體征外，還要涉及以下各種臨床檢查：下肢周圍血管檢查下肢周圍神經(jīng)檢查足底壓力、步態(tài)檢查第10頁，共62頁。糖尿病足周圍血管病變檢查糖尿病足下肢血管病變檢查盡可能采用無創(chuàng)方式。一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病變。第11頁，共62頁。一、足背/脛后動脈搏動觸診通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。第12頁，共62頁。二、足踝血壓、足趾血壓

踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。第13頁，共62頁。足踝血壓、足趾血壓足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血第14頁，共62頁。

踝肱指數(shù)(Ankle-Brachiallndex，ABl)

狹窄部位以下的動脈壓狹窄部位以上的動脈壓踝部動脈收縮壓(ASBP)肱部動脈收縮壓(ASBP)ABI:=定義:第15頁，共62頁。ABI檢查報告單第16頁，共62頁。多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評價1.30以上 提示下肢動脈顯著鈣化1.00–1.30 基本正常 0.80–1.00 輕度的下肢動脈病變0.50–0.80 中度病變0.50以下 嚴(yán)重病變 評判周圍動脈病變的嚴(yán)重程度ABI值* 意義Reference:TechniquesinNoninvasiveDiagnosis:ProtocolandProceduresGuidelineManual.R.J.DaigleBA,RVT.AcademyMedicalSystems1999.P.134*ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運動試驗可以提高敏感性*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至出動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈很少發(fā)生鈣化。第17頁，共62頁。三、多普勒（Dopplex）超聲檢查檢測踝肱比值（ABI）檢測足背動脈/脛后動脈血壓（ASBP）足趾血壓（TBP）多普勒血流聲音分析血流速度波形分析RI(血管彈性指數(shù))、PI(血流阻力指數(shù))等參數(shù)分析第18頁，共62頁。美國Nicolet彩色雙向多普勒探測儀第19頁，共62頁。日本ES-1000多普勒血流探測儀第20頁，共62頁。

血流速度波形分析正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三相波，間距平均相等。中度梗阻：峰值圓鈍，無二相波，兩峰之間距不均衡。重度梗阻：基本已無明顯峰值?！?lt;<血管外科無創(chuàng)檢查>>

正常足背動脈波形梗阻情況第21頁，共62頁。多普勒血流聲音分析

正常的外周動脈多普勒信號呈雙向或三相：

第1聲，大而快速的收縮期前向血流

第2聲，舒張早期較小的反向血流。

第3聲，舒張晚期小而平坦、低速的前向血流。在狹窄或閉塞的遠(yuǎn)端，典型的血流信號是低音調(diào)，單相的。多普勒信號消失提示該段動脈閉。第22頁，共62頁。四、糖尿病足表皮溫度檢查紅外線皮膚溫度檢查是一項簡單、實用的評判局部組織血供的方法。常用患處與健處的表皮溫度對比。第23頁，共62頁。五、經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測原理：氧pO2(動脈)tcpO2pO2(毛細(xì)血管)熱量使得血液pO2升高皮膚氧消耗使得pO2降低皮膚加熱，氧通過毛細(xì)血管滲透組織，經(jīng)過皮膚后的氧氣張力第24頁，共62頁。經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評估直接反映血管向組織供氧情況評估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用第25頁，共62頁。丹麥雷度TCM400經(jīng)皮氧監(jiān)測儀第26頁，共62頁。tcpO2的臨床應(yīng)用檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況選擇血運重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評價第27頁，共62頁。危重的肢體缺血tcpO2<10 tcpO2>30盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)第28頁，共62頁。10 <tcpO2<30進(jìn)行加強(qiáng)試驗，判斷下肢缺血程度！walking第29頁，共62頁。截肢后康復(fù)

tcpO2>30to40Itoetal,IntSurg1984Katsamourisetal.AmJSurg1984McCollumetal,BrJSurg1986Ratliffetal.BrJSurg1984第30頁，共62頁。潰瘍愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率較高BachrachetalJVS1992BurgessetalJBJS1982DowdetalJBJS1983RatliffetalBrJSurg1984第31頁，共62頁。六、動脈血管造影（arteriography）

血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，通常只用于外科治療（血管重建或截肢）前。

第32頁，共62頁。七、其它血管影像檢查多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光第33頁，共62頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查糖尿病神經(jīng)病變早期以感覺障礙為主，下肢較上肢為重，呈手套或襪狀分布，感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱及觸電樣感覺，對稱性疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛、銳痛、痛覺過敏。

運動神經(jīng)受累時有不同程度肌力減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮

第34頁，共62頁。一、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高，但與臨床相關(guān)性低。第35頁，共62頁。二、觸覺檢查——10克尼龍絲感覺檢查檢測小纖維感覺神經(jīng)保護(hù)性觸覺檢查簡單便捷定性檢查第36頁，共62頁。尼龍絲檢查部位第37頁，共62頁。

三、保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺定性檢查第38頁，共62頁。糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷第39頁，共62頁。四、保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。定性檢查第40頁，共62頁。糖尿病患者疼痛感覺的喪失！第41頁，共62頁。糖尿病患者疼痛感覺的喪失！第42頁，共62頁。五、涼、熱、痛淺感覺定量檢查專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、疼痛、震動閾值。美國CASEIV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)第43頁，共62頁。六、震動感覺檢查代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。

第44頁，共62頁。音叉震動感覺檢查定性檢查不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差第45頁，共62頁。震動感覺閾值（VPT）定量檢查震動感覺檢查作為一種深感覺的神經(jīng)定量檢查，已漸漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)?；贐io-thesiometer檢查的定量感覺閾值（VPT，VibrationPerceptionThreshold），由于其簡單直觀，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國際學(xué)術(shù)上被認(rèn)可作為評價糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。DiabetesCare.2004Feb;27(2):474-7.DiabetesResClinPract.2003Apr;60(1):57-61.DiabetesCare.2002Aug;25(8):1410-7.DiabetMed.2001Jun;18(6):469-75.JDiabetesComplications.2000Nov-Dec;14(6):295-300.DiabetesCare.2000Jun;23(6):750-3.JPediatrEndocrinolMetab.1999May-Jun;12(3):411-22.DiabetesResClinPract.1999Oct;46(1):19-22.DiabetesResClinPract.1995Mar;27(3):211-9.……第46頁，共62頁。震動大小控制旋紐震動定量讀數(shù)表感覺震動頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)第47頁，共62頁。Bio-thesiometer

震動感覺閾值（VPT）檢查早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險

0-15V - 低風(fēng)險

16-25V - 中度風(fēng)險

>25V - 高風(fēng)險(x7)

Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000第48頁，共62頁。足底壓力檢查和步態(tài)分析研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過程中，潰瘍部位反復(fù)承受高壓力直接相關(guān)。不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽第49頁，共62頁。糖尿病患者足底壓力評估篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險區(qū)域。指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)鞋墊式足底壓力分析系統(tǒng)平板式足底壓力分析系統(tǒng)第50頁，共62頁。紅色顯示潰瘍風(fēng)險區(qū)域第51頁，共62頁。分析動態(tài)的步態(tài)時間和壓力改變第52頁，共62頁。足底各部位的壓力時間分布第53頁，共62頁。三維顯示壓力分布第54頁，共62頁?；谧愕讐毫︼L(fēng)險分析的鞋墊設(shè)計

——著重于潰瘍的預(yù)防第55頁，共62頁。第56頁，共62頁。糖尿病人專用的鞋第57頁，共62頁。在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，專門適合糖尿病人穿的足病預(yù)防保護(hù)鞋已經(jīng)非常普遍，糖尿病人一經(jīng)診斷有足病發(fā)生的危險，其醫(yī)療保險體制允許患者免費購得1-2雙經(jīng)過認(rèn)證的糖尿病鞋和鞋墊，以保護(hù)患者，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重足病。糖尿病鞋有助與緩解足底壓力

——預(yù)防潰瘍發(fā)生第58頁，共62頁。美國

糖尿病鞋醫(yī)療保險認(rèn)證書第59頁，共62頁。糖尿病足臨床檢查周圍血管病變：觸診、ABI檢查、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA、核磁MRI周圍神經(jīng)病變：肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定