泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核第1頁，共56頁。泌尿、男生殖系結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特異性感染；約占全部肺外結(jié)核的14％。該病好發(fā)于20－40歲的青壯年，男性多于女性，兩者之比約為2：1。

概述第2頁，共56頁。概述泌尿系及男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。解放前，肺結(jié)核病的發(fā)病率很高，故泌尿系結(jié)核頗常見。解放初期，腎結(jié)核是泌尿外科最常見的疾病之一，因腎結(jié)核而作腎切除者在腎切除手術(shù)中占首位。第3頁，共56頁。

概述泌尿、男生殖系統(tǒng)基本上都屬于繼發(fā)性，原發(fā)灶絕大多數(shù)在肺部。絕大多數(shù)潛伏灶內(nèi)的結(jié)核菌可潛伏終生而不發(fā)病。泌尿系結(jié)核（UrologicTuberculosis）均原發(fā)于腎，輸尿管和膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的繼發(fā)性病變。第4頁，共56頁。第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核第5頁，共56頁。病理

泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進(jìn)一步纖維化。第6頁，共56頁。病理病理性腎結(jié)核：早期腎結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核肉芽腫尿呈酸性，鏡下血尿，尿中有結(jié)核桿菌，無臨床癥狀，尿路造影正常臨床性腎結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)融合－干酪樣膿腫、潰瘍性空洞－結(jié)核性膿腎或腎積膿－纖維化、鈣化、結(jié)核瘤第7頁，共56頁。感染途徑血行感染、接觸感染、淋巴感染、直接蔓延。泌尿系結(jié)核絕大部分來源于腎外結(jié)核尤其是肺結(jié)核的血行播散。男生殖系結(jié)核和腎結(jié)核一樣，也是以血行感染為主。結(jié)核沿尿路順行播散很常見，尿路逆行播散則主要見于膀胱結(jié)核晚期，含結(jié)核菌的膀胱尿液反流到輸尿管，使健側(cè)上尿路出現(xiàn)結(jié)核。第8頁，共56頁。＂腎自截”輸尿管結(jié)核最常見于下段，尤其是輸尿管膀胱連接處。若輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱，結(jié)核性膀胱炎將逐漸好轉(zhuǎn)，尿路刺激癥狀亦可緩解甚至消失，但腎卻因壞死物質(zhì)積聚而被廣泛破壞，功能損壞甚至全部喪失，這就是所謂的＂自行腎切除＂(autonephrectomy)或＂腎自截”。第9頁，共56頁。膀胱攣縮結(jié)核最先出現(xiàn)在同側(cè)輸尿管開口附近。若整個(gè)膀胱受累，可導(dǎo)致膀胱瘢痕性收縮膀胱容量明顯減少，臨床上稱為膀胱攣縮。膀胱攣縮常繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水，這是由于膀胱容量減少造成膀胱內(nèi)壓增高，加上輸尿管口狹窄和關(guān)閉不全，使得對(duì)側(cè)尿液排出受阻所致。第10頁，共56頁。臨床表現(xiàn)

1、尿頻、尿急、尿痛無痛性尿頻發(fā)生早，消退晚，進(jìn)行性加重2、血尿多為終末血尿3、膿尿

“無菌性膿尿”第11頁，共56頁。4、腰痛和腫塊①血尿或脫落的鈣化片、壞死物質(zhì)堵塞輸尿管②結(jié)核病變累及腎包膜、腎周或繼發(fā)感染③合并對(duì)側(cè)腎積水引起對(duì)側(cè)腰痛5、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核6、全身癥狀消瘦、乏力、低熱、盜汗臨床表現(xiàn)第12頁，共56頁。診斷病史、臨床表現(xiàn)尿液鏡檢、尿細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查第13頁，共56頁。

診斷下列情況是診斷的重要線索：①尿中有膿細(xì)胞，但普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長②肺或其它腎外組織、器官結(jié)核病灶，尿檢少量蛋白和紅、白細(xì)胞③青壯年出現(xiàn)特發(fā)性血尿④生殖系統(tǒng)結(jié)核病灶第14頁，共56頁。尿常規(guī)酸性，紅白細(xì)胞。24小時(shí)尿沉渣涂片找到抗酸桿菌。尿結(jié)核菌培養(yǎng)較敏感，但須4-8周。結(jié)核藥敏實(shí)驗(yàn)。血液檢查血沉增快結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁，共56頁。影像學(xué)檢查1、X線平片（KUB）：患側(cè)腎輪廓模糊，腰大肌影消失。云絮狀或斑片狀鈣化。第16頁，共56頁。第17頁，共56頁。

2、尿路造影（IVP）

早期表現(xiàn)單個(gè)腎盞模糊，蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失；

病變進(jìn)展，腎盂腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙，并可見到腎盞連接或分開的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞，一個(gè)或多個(gè)腎盞消失。第18頁，共56頁。2、尿路造影（IVP）

晚期腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞，造影劑大塊狀充填，腎功不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影。第19頁，共56頁。泌尿系結(jié)核：膀胱腔內(nèi)不規(guī)則，可見粘膜水腫和潰瘍2、尿路造影（IVP）第20頁，共56頁。2、尿路造影（IVP）第21頁，共56頁。2、尿路造影（IVP）第22頁，共56頁。

右側(cè)腎結(jié)核A.腎區(qū)平片：右腎區(qū)片狀鈣化（箭頭）B.靜脈尿路造影；右側(cè)下極腎盞擴(kuò)張積水，中上極腎盞邊緣不規(guī)則充盈缺損（箭頭），腎乳頭呈不規(guī)則破壞（箭頭）第23頁，共56頁。雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)核靜脈尿路造影：雙腎多發(fā)空洞及假空洞形成，左側(cè)輸尿管節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張，右側(cè)腰大肌膿腫鈣化，膀胱攣縮呈球形

雙腎結(jié)核靜脈尿路造影：雙側(cè)腎臟上半部腎自截第24頁，共56頁。第25頁，共56頁。第26頁，共56頁。影像學(xué)檢查3、CT和MRI片膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，CT值小于腎但大于水；腎盂和腎盞壁以及空洞周圍則可因纖維增生和鈣化而表現(xiàn)CT值增高。4、B超腎外形不規(guī)則，內(nèi)在結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)腎盂縮窄時(shí)，腎盞可全部擴(kuò)張、積水，B超呈“菊花”征象。第27頁，共56頁。腎結(jié)核聲像圖，下盞鈣化，其后方一片聲影

腎結(jié)核聲像圖，右腎自截，冠狀切面，經(jīng)肝臟探測整個(gè)腎鈣化，后方一片聲影第28頁，共56頁。腎結(jié)核聲像圖，腎盂積膿（右圖），上盞充滿干酪樣物（左圖）第29頁，共56頁。第30頁，共56頁。左腎結(jié)核MR泌尿造影示左嗵盞不同程度擴(kuò)張，呈囊狀，為膿腔影，部分腎盞不規(guī)則破壞，腎盂明顯縮窄變形（箭頭）第31頁，共56頁。右側(cè)腎結(jié)核A，B．SET1WI及FSET2WI：右腎體積增大，輪廓不規(guī)則，腎實(shí)持內(nèi)見多發(fā)、大小不等的空洞，呈不均勻長T1長T2信號(hào)；C．SET1WI增強(qiáng)掃描：病變邊緣部呈不均勻度強(qiáng)化，空洞及壞死區(qū)強(qiáng)化。第32頁，共56頁。右側(cè)輸尿管結(jié)核A．MRU右輸尿管近端及中段多發(fā)性、廣泛狹窄，集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；B，C．SET1WI及FSET2WI積水?dāng)U張呈長T1長T2信號(hào),腎臟體積增大,腎實(shí)質(zhì)變薄第33頁，共56頁。第34頁，共56頁。第35頁，共56頁。第36頁，共56頁。3、膀胱鏡檢查

膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍、瘢痕改變。有時(shí)因輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，鏡下見輸尿管口擴(kuò)大內(nèi)陷、洞穴狀，稱高爾夫洞癥，為特征性改變。

第37頁，共56頁。第38頁，共56頁。鑒別診斷

膀胱非特異性感染泌尿系結(jié)石泌尿系腫瘤第39頁，共56頁。治療—藥物治療

推薦方案2HRZ/4HR

前兩個(gè)月每日口服異煙肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)，后四個(gè)月每日口服異煙肼、利福平。成人劑量H300mg/d，R600mg/d，Z1500mg/d

化療過程中定期復(fù)查尿常規(guī)、細(xì)菌、血沉，IVP、B超等及肝腎功。療程結(jié)束后3、6、12個(gè)月復(fù)查，病變穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，隨訪一年即可。第40頁，共56頁。第41頁，共56頁。治療—藥物治療泌尿男生殖系結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)是：①癥狀完全消失；②血沉和尿常規(guī)連續(xù)多次正常；③細(xì)菌學(xué)檢查連續(xù)多次陰性；④影像檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定；⑤無泌尿、男生殖系以外部位活動(dòng)性結(jié)核病灶。第42頁，共56頁。1、腎切除術(shù)指征①無功能的結(jié)核腎②腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或兩個(gè)大盞以上③腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓④腎結(jié)核伴輸尿管嚴(yán)重梗阻治療—手術(shù)治療第43頁，共56頁。治療—手術(shù)治療2、腎部分切除術(shù)限兩種情況①腎一極局限性鈣化病灶經(jīng)六周化療無好轉(zhuǎn)。②鈣化病灶逐漸增大。對(duì)無鈣化病灶不考慮腎部分切除第44頁，共56頁。治療—手術(shù)治療3、病灶清除術(shù)

適用于結(jié)核性膿腫。吸除內(nèi)容物后留置導(dǎo)管一至二周，每日灌注抗癆藥物，效果良好。第45頁，共56頁。4、

整型手術(shù)①

針對(duì)輸尿管狹窄的手術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)。②

針對(duì)膀胱攣縮的手術(shù)，膀胱擴(kuò)大術(shù)。③

尿流改道術(shù)，腎造口術(shù)，輸尿管造口術(shù)，回腸膀胱術(shù)。治療—手術(shù)治療第46頁，共56頁?？偨Y(jié)

泌尿系結(jié)核的感染途徑和治療原則。泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療原則及其適應(yīng)征。常用抗結(jié)核藥物的具體用法和注意事項(xiàng)。第47頁，共56頁。第二節(jié)男生殖系結(jié)核第48頁，共56頁。概述大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染，少數(shù)由血行播散所致。泌尿系結(jié)核50-70％合并男生殖系結(jié)核。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為多見、約占80%。第49頁，共56頁。概述男性生殖系結(jié)核經(jīng)尿路或經(jīng)血行感染多數(shù)先在前列腺、精囊內(nèi)引起病變，以后再經(jīng)輸精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，常從附睪尾部擴(kuò)展到其他部分及睪丸。

第50頁，共56頁。一、附睪結(jié)核

附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，變硬，逐漸擴(kuò)展。多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無意中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁?。輸精管增粗，呈無痛性結(jié)節(jié)或串珠樣改變。第51頁，共56頁。附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個(gè)附睪，甚至睪丸。輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié)。一、附睪結(jié)核第52頁，共56頁。一、附睪結(jié)核附睪結(jié)核早期可用抗結(jié)核藥治療。附睪切除術(shù)：形成膿腫或竇道，抗結(jié)核化療無效；腫塊無變化或逐漸增大，無法排除腫瘤。第53頁，共56頁。二、前列腺和精囊結(jié)核本病多為慢性病程、逐漸發(fā)展。前列腺和精囊結(jié)核多無明顯癥狀，有的出現(xiàn)血性精液，精液減少、射精痛等。直腸指診可捫到腫塊，堅(jiān)硬、一般無壓痛。前列腺和精囊結(jié)核一般均采用抗結(jié)核治療。第54頁，共56頁。總結(jié)了解男生殖結(jié)核的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、治療原則。第55頁，共56頁。內(nèi)容梗概泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿、男生殖系結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特異性感染。該病好發(fā)于20－40歲的青壯年，男性多于女性，兩者之比約為2：1。泌尿系結(jié)核（UrologicTuberculosis）均原發(fā)于腎，輸尿管和膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的繼發(fā)性病變。病理性腎結(jié)核：早期腎結(jié)核。泌尿系結(jié)核絕大部分來源于腎外結(jié)核尤其是肺結(jié)核的血行播散。輸尿管結(jié)核最常見于下段，尤其是輸尿管膀胱連接處。③合并對(duì)側(cè)腎積水引起對(duì)側(cè)腰痛。②肺或其它腎外組織、器官結(jié)核病灶，尿檢少量蛋白和紅、白細(xì)胞。晚期腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞，造影劑大塊狀充填，腎功不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影。A.腎