活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件

活動(dòng)性肺結(jié)核的CT診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的CT診斷1我國(guó)是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國(guó)家之一,肺結(jié)核在我國(guó)的流行趨勢(shì)也不令人樂(lè)觀。影像診斷在肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。另一方面，通過(guò)胸片尤其是CT、HRCT影像對(duì)肺結(jié)核病灶的詳細(xì)分析，確定其是否具有活動(dòng)性，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，同樣也是肺結(jié)核CT影像診斷中的重要任務(wù)之一?；颊呷绻加谢顒?dòng)性肺結(jié)核則說(shuō)明其為新涂陰、新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)患者。活動(dòng)性肺結(jié)核為痰涂片陽(yáng)性，病灶為活動(dòng)期，能夠排出結(jié)核分枝桿菌、通常會(huì)有斑片狀陰影或者結(jié)核空洞出現(xiàn)在胸片上，如果患者的病灶屬于播散病灶，那么患者的結(jié)核分枝桿菌具有非常迅速的繁殖速度，其毒性非常強(qiáng)烈。痰培養(yǎng)陰性者和復(fù)查痰涂片患者如果經(jīng)過(guò)4個(gè)月的住院治療后，胸片呈現(xiàn)纖維化、硬結(jié)或者鈣化等現(xiàn)象則說(shuō)明該患者的活動(dòng)性肺結(jié)核得到有效控制．已經(jīng)不再具備傳染性和臨床癥狀。肺結(jié)核不但能夠給患者身體造成嚴(yán)重?fù)p害，還具有很強(qiáng)的傳染性，也會(huì)給其他與患者接觸的人群帶來(lái)不良影響，為了降低其危害和影響。我國(guó)將結(jié)核病的預(yù)防和治療作為重要研究項(xiàng)目?；顒?dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件2活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件3起因：怎樣從CT上判斷結(jié)核是否具有活動(dòng)性（包含傳染性），而非陳舊性？痰涂片陽(yáng)性——有傳染性——進(jìn)展期浸潤(rùn)型、慢纖洞型活動(dòng)性痰涂片陰性——無(wú)傳染性，但結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖——好轉(zhuǎn)期，需要通過(guò)影像去判斷

臨床初步治愈（穩(wěn)定期）：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性6個(gè)月；如果有空非活動(dòng)性洞，但痰菌連續(xù)陰性1年以上。臨床治愈：穩(wěn)定期病人觀察2年，病變?nèi)詿o(wú)活動(dòng)，痰菌持續(xù)陰性。仍有空洞，觀察3年陳舊性：纖維條索、鈣化結(jié)核球?yàn)楦衫覙訅乃烙衫w維灶包裹，結(jié)核球內(nèi)也可含菌關(guān)于肺TB---延伸，陳舊TB可繼發(fā)周?chē)头伟?、瘢痕癌活?dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件4影像學(xué)在結(jié)核病中的作用

自1895年Roenten發(fā)現(xiàn)X線后，肺結(jié)核的分類(lèi)是以X線所見(jiàn)結(jié)合病理改變進(jìn)行的。1993年WHO的疾病分類(lèi)中提出呼吸道結(jié)核病要經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)。我國(guó)于1998年修改、制定的中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法也以痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標(biāo)。但目前肺結(jié)核患者中的菌陽(yáng)率僅20%-55%，在我國(guó)600萬(wàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，菌陽(yáng)者僅200萬(wàn)。目前菌陰者中的絕大部分是根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)而診斷為肺結(jié)核的。即使菌陽(yáng)，沒(méi)有影像學(xué)檢查時(shí)也還是不能對(duì)病人作出肺結(jié)核的分型，從而難以制定正確的治療方案。用細(xì)菌學(xué)來(lái)對(duì)肺結(jié)核病定性（確定有無(wú)傳染），而以影像學(xué)來(lái)定型，來(lái)決定是否需要治療和治療方案。影像學(xué)在結(jié)核病中的作用

自185CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：①可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的早期病變，如小葉中心結(jié)核結(jié)節(jié)、小于1.0cm的腺泡結(jié)節(jié)和小葉間隔等；②避免了胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門(mén)旁、心膈角等胸部隱蔽區(qū)的病變；③可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時(shí)期各型肺結(jié)核的病變特點(diǎn)，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等；④可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：6⑤增強(qiáng)CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動(dòng)性和非活動(dòng)性；⑥更準(zhǔn)確地顯示肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況，對(duì)確定原發(fā)性肺結(jié)核有利；⑦顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況；⑧更清楚的顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張，⑨可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。⑤增強(qiáng)CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動(dòng)性和7肺結(jié)核屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，針對(duì)活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)核的治療方式不盡相同。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)患者肺部時(shí)，當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，可向支氣管播散的活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)展；而患者免疫力正常時(shí)，可向增殖的非活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)展，故而其CT影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多形性。由于傳統(tǒng)胸部X線攝片的局限性，故而胸部螺旋CT已經(jīng)成為了肺結(jié)核的常規(guī)診斷方式，其中一些CT征象已經(jīng)成為了活動(dòng)性/非活動(dòng)性肺結(jié)核的判定標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)肺結(jié)核屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，針對(duì)活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)81、肺結(jié)核活動(dòng)性CT征象活動(dòng)性肺結(jié)核的主要影像特點(diǎn)即為亞段以上實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)、小葉樣實(shí)變、空洞征、樹(shù)芽征、磨玻璃影，CT在判斷復(fù)發(fā)肺結(jié)核和新發(fā)肺結(jié)核方面具有較為顯著的效果。肺結(jié)核征象中，小葉中心結(jié)節(jié)影最為常見(jiàn)，可經(jīng)支氣管播散，呈節(jié)段性分布，是極具特征性的活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象；根據(jù)相關(guān)報(bào)道，復(fù)發(fā)患者與新發(fā)患者都具有較高的檢出率，分別為70％和80％；樹(shù)芽征是早期結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散的CT征象，可用來(lái)評(píng)估肺結(jié)核的活動(dòng)性。樹(shù)芽征的檢出率為70％。磨玻璃影多結(jié)核炎癥早期，或病情惡化時(shí)出現(xiàn)，屬滲出性病變，CT可見(jiàn)血管影，分布斑片狀影，多在病灶周?chē)植?，不屬特異性CT征象。磨玻璃國(guó)內(nèi)復(fù)發(fā)患者檢出率為90％，新發(fā)患者檢出率為85％?？斩磧?nèi)含大量肉芽組織和壞死組織，為常見(jiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核征象。2、肺結(jié)核非活動(dòng)性CT征象鈣化、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、纖維條索影為非活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)9肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、小葉中心結(jié)節(jié)邊緣清楚的致密結(jié)節(jié)，2-3mm，位于小葉中心，距胸膜或小葉間隔至少2mm。代表在終末和呼吸細(xì)支氣管內(nèi)或周?chē)母衫覙游镔|(zhì)，經(jīng)支氣管播散到肺。95-97%活動(dòng)性肺結(jié)核在HRCT上有經(jīng)支氣管的播散。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、小葉中心結(jié)節(jié)10HRCT上病灶直徑在3mm以下的小結(jié)節(jié)定義為微結(jié)節(jié)，直徑4-10mm的定義為結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)是細(xì)支氣管及其周?chē)走M(jìn)展后形成的肺泡結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)在活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT上出現(xiàn)率最高（92％～95％）；研究認(rèn)為結(jié)節(jié)為活動(dòng)性結(jié)核的HRCT征象，在痰菌陽(yáng)性和陰性結(jié)核患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是結(jié)核結(jié)節(jié)的大小與痰菌陽(yáng)性程度間呈正相關(guān)。在最近的一項(xiàng)痰菌陽(yáng)性活動(dòng)性結(jié)核的HRCT研究中，發(fā)現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)具有獨(dú)立的陰性預(yù)測(cè)值價(jià)值。若結(jié)節(jié)周?chē)赡：児饣?，同時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張及腺泡結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于非活動(dòng)期，但是若同時(shí)可見(jiàn)實(shí)變及空洞影，則提示結(jié)核處于活動(dòng)期。HRCT上若出現(xiàn)結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)伴有胸膜輕度規(guī)則增厚和胸腔積液，也提示活動(dòng)性結(jié)核的可能?？菇Y(jié)核治療后，結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征一般在12個(gè)月后消失，代之纖維條索影。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)HRCT上病灶直徑在3mm以下的小結(jié)11肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2、腺泡結(jié)節(jié)邊緣模糊結(jié)節(jié)，5-8mm，位于肺小葉內(nèi)，為一個(gè)腺泡內(nèi)的炎癥性滲出，相當(dāng)于一個(gè)腺泡的大小。許多小葉中心結(jié)節(jié)融合時(shí)就成為腺泡結(jié)節(jié)。多個(gè)腺泡結(jié)節(jié)融合可成為實(shí)變影。也是重要的活動(dòng)性肺結(jié)核的征象。在治療后腺泡結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪~中心結(jié)節(jié)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2、腺泡結(jié)節(jié)12細(xì)支氣管周?chē)Y(jié)節(jié)（箭頭）和較大的腺泡結(jié)節(jié)（箭）腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）和小葉實(shí)變（箭）細(xì)支氣管周?chē)Y(jié)節(jié)（箭頭）和腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）和小葉實(shí)變（箭）13活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件14活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件15活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件16活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件17活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件18活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件19活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件20活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件21活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件22腺泡結(jié)節(jié)小葉性實(shí)變腺泡結(jié)節(jié)小葉性實(shí)變23肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)粟粒型結(jié)節(jié)

結(jié)核灶或淋巴結(jié)結(jié)核壞死破入附近靜脈，結(jié)核菌短期大量入血或長(zhǎng)期少量反復(fù)入血，沉積于肺毛細(xì)血管或肺泡間質(zhì)內(nèi)，形成肉芽腫，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下等肺間質(zhì)內(nèi)形成粟粒性結(jié)節(jié)ＨＲＣＴ表現(xiàn)為彌漫分布的結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚伴不規(guī)則結(jié)節(jié)，形成串珠狀或網(wǎng)格狀陰影，以及中軸纖維的增粗等。ＨＲＣＴ能準(zhǔn)確顯示粟粒病灶大小、分布、境界及融合情況，并且能明確粟粒結(jié)節(jié)與血管斷面關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)等，這些表現(xiàn)胸片無(wú)法顯示，而一般ＭＳＣＴ顯示不清或可能漏診。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)24肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核：分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核：25肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核

特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。病灶數(shù)量多而分布密集時(shí)肺野可呈毛玻璃樣改變。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核特點(diǎn)：分布26肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核

特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核特點(diǎn)：分布均勻；27肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹(shù)芽征為有幾個(gè)芽或分支的線狀結(jié)構(gòu)。線狀結(jié)構(gòu)為終末細(xì)支氣管內(nèi)的滲出，芽為呼吸細(xì)支氣管或肺泡管內(nèi)的滲出。上述3種表現(xiàn)是活動(dòng)性結(jié)核的重要表現(xiàn)，在非活動(dòng)性結(jié)核中都未見(jiàn)到，它們?cè)谥委熀罂煽s小或完全吸收。Lee認(rèn)為只有當(dāng)同時(shí)有支氣管擴(kuò)張、腺泡結(jié)節(jié)、小葉或段實(shí)變、空洞時(shí)，小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征才能肯定診斷為活動(dòng)性結(jié)核。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹(shù)芽征28肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)樹(shù)芽征樹(shù)芽征最初用于描述沿支氣管播散的肺結(jié)核，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形分支，分布在胸膜下3-5mm肺野內(nèi)，直徑2-4mm。其在胸片和10mm層厚CT上一般難以辨識(shí)，在HRCT上顯示清晰，是結(jié)核菌沿細(xì)支氣管播散的早期征象，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這一征象是病灶處于活動(dòng)期的典型特征，但并非結(jié)核的特異征象，而Ｌｅｅ等認(rèn)為“樹(shù)芽征”是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要并且可靠的征象，見(jiàn)于87％的治療前病例中，并于治療結(jié)束時(shí)完全消失。在很多累及細(xì)支氣管和小血管的病變中均可出現(xiàn)此征象，如非結(jié)核分支桿菌感染、細(xì)支氣管炎、病毒感染、結(jié)締組織病、細(xì)支氣管肺泡癌和吸入性肺炎等。需綜合病灶部位、臨床資料和痰涂片等做出診斷。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)樹(shù)芽征29肺周?chē)恐睆?–4-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑的分支線影（樹(shù)芽征），結(jié)核支氣管播散肺周?chē)恐睆?–4-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑30樹(shù)芽征樹(shù)芽征31活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件32活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件33活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件34活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件35活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件36活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件37肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變：指段及段以上肺的實(shí)變，中心主要由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周?chē)鷦t以滲出為主，縱膈窗上的軟組織密度影面積不小于肺窗所見(jiàn)的50％．約1／3伴有空洞形成。結(jié)核性實(shí)變中空洞多為無(wú)壁多發(fā)，呈沿支氣管走行的裂隙狀、橢圓形，洞壁邊緣呈多弧狀．是結(jié)核性實(shí)變特征性的征象播散的病灶繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)可形成段或葉的實(shí)變。密度均勻內(nèi)部常有空氣支氣管征。實(shí)變常是空洞前的表現(xiàn)。在活動(dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多見(jiàn)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變：指段及段以上肺的實(shí)變，中心主要38HRCT顯示氣腔實(shí)變HRCT顯示氣腔實(shí)變39活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件40肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞

CT可較胸片多發(fā)現(xiàn)肺基底部、肺尖、縱膈旁和心后的空洞?？斩纯蔀楸”诨蚝癖?、光滑或不規(guī)則、含有液平、壁結(jié)節(jié)或霉菌球?？斩丛诨顒?dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多。在實(shí)變區(qū)內(nèi)有3個(gè)以上空洞時(shí)，結(jié)核比其它病變更可能?？斩从虾蟮姆螀^(qū)較無(wú)空洞區(qū)有更多的纖維疤痕和支氣管血管扭曲。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞41肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)空洞一般提示病灶內(nèi)含菌量高、傳染性高及沿支氣管播散的風(fēng)險(xiǎn)大。當(dāng)干酪壞死病變累及氣管或支氣管并與之相通，壞死液化物質(zhì)排出形成空洞，ＨＲＣＴ上發(fā)現(xiàn)空洞是確定肺結(jié)核沿支氣管播散的又一征象，一般以小空洞多見(jiàn)，直徑０．５～２．０ｃｍ，小空洞可融合形成較大空洞，２０％～４５％的繼發(fā)性結(jié)核可見(jiàn)此征象。初診原發(fā)結(jié)核ＨＲＣＴ上小空洞檢出率為６９．７％，高于繼發(fā)結(jié)核，表明小空洞是初診肺結(jié)核病變活動(dòng)性的重要征象，然而在繼發(fā)肺結(jié)核中其特異性減低。ＨＲＣＴ可清晰顯示空洞壁情況及引流支氣管，空洞壁厚度與痰菌陽(yáng)性程度成正比，厚壁空洞提示干酪樣壞死早期，治療后可消失形成纖維條索，演變?yōu)楸”诳斩础５?，因?yàn)橹醒胄涂斩幢戎車(chē)涂斩锤着懦龎乃牢镔|(zhì)，所以周?chē)涂斩床±低科申幮?。此外，空洞與主支氣管的距離也是預(yù)測(cè)痰菌陽(yáng)性程度的一個(gè)因素。主要應(yīng)與癌性空洞相鑒別，肺癌空洞一般厚壁偏心，洞壁不規(guī)則，縱隔常見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，結(jié)合臨床咯血、體重下降等癥狀和體征可作出診斷。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)空洞一般提示病灶內(nèi)含42活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件4362歲，男5cm空洞性腫塊，壁不規(guī)則，周?chē)行l(wèi)星灶右上葉也有病灶厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)和空洞性肺癌鑒別困難62歲，男厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)4428歲時(shí)的胸片見(jiàn)左上空洞，7年后見(jiàn)空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)。仰臥和俯臥位CT可見(jiàn)霉菌球隨體位改變而移動(dòng)。鄰近有支擴(kuò)。28歲時(shí)的胸片見(jiàn)左上空洞，7年后見(jiàn)空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)。仰臥和45右上肺結(jié)核性空洞周?chē)l(wèi)星灶右上肺結(jié)核性空洞46右上肺結(jié)核性空洞周?chē)l(wèi)星灶右上肺結(jié)核性空洞4740歲，男，結(jié)核支氣管播散兩肺空洞，小葉中心結(jié)節(jié)（箭），樹(shù)芽征（箭頭）；實(shí)質(zhì)帶和不規(guī)則線影（彎箭），提示以前曾患過(guò)結(jié)核，現(xiàn)為再次感染向下層面小葉中心結(jié)節(jié)樹(shù)芽征，（箭），腺泡結(jié)節(jié)（箭頭），支氣管擴(kuò)張（彎箭）40歲，男，結(jié)核支氣管播散向下層面4820歲，男支氣管播散結(jié)核治療前治療后9個(gè)月實(shí)變，空洞，樹(shù)芽征（箭）實(shí)變、樹(shù)芽征消失，在肺氣腫區(qū)內(nèi)殘留少許線影，大支氣管內(nèi)有粘液坎塞

20歲，男支氣管播散結(jié)核49樹(shù)芽征，腺泡結(jié)節(jié)，空洞。在療程結(jié)束時(shí)病變大部已消失，空洞壁變薄右下葉背段大片實(shí)變，內(nèi)有空洞。治療后，空洞閉合，纖維索條、支擴(kuò)形成（伍建林，等，2007）樹(shù)芽征，腺泡結(jié)節(jié)，空洞。在療程結(jié)束時(shí)病變大部已消失，空洞壁變50活動(dòng)性肺結(jié)核實(shí)變，多發(fā)空洞，實(shí)變周?chē)哪ゲＡв埃^）活動(dòng)性肺結(jié)核51肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，支氣管管壁增厚：雙軌征或袖套征，管壁厚度大于同級(jí)支氣管，管腔不規(guī)則狹窄，管壁粗糙。結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散和結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展是引起支氣管壁增厚的主要原因，結(jié)核的支氣管播散，導(dǎo)致支氣管管壁炎癥和增厚，為活動(dòng)性的表現(xiàn)。41歲，男右中葉內(nèi)段支氣管管壁向心性增厚，遠(yuǎn)端腔內(nèi)有分泌物。支氣管鏡活檢見(jiàn)壞死性肉芽腫性炎癥，結(jié)核桿菌陽(yáng)性肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，支氣管管壁增厚：雙軌征或袖套征，管壁52肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)結(jié)核瘤結(jié)核瘤在肺結(jié)核中并不太多見(jiàn)，占繼發(fā)性肺結(jié)核中的3-6%。它常以孤立性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)出現(xiàn)在肺部CT上。但在我國(guó)，結(jié)核瘤是孤立性肺結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的一種。在病理上它是由結(jié)核桿菌而致之肉芽腫，有結(jié)締組織包膜，病灶內(nèi)可含有干酪樣組織。圓形或卵圓形，直徑多為0.5-4cm。典型的CT表現(xiàn)呈邊緣光滑、銳利，但也可模糊，甚至呈分葉狀。90%病例的病灶周?chē)行l(wèi)星病變。結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)為20-30%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，各種良性鈣化形態(tài)如彌漫性、靶心性、點(diǎn)狀、爆米花狀和層狀等，均可見(jiàn)于結(jié)核瘤中，尤以層狀最有特征性。因此，結(jié)核瘤的密度常不均勻而較高。

多數(shù)結(jié)核瘤有胸膜粘連帶，也是本病在CT上的另一特征。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)結(jié)核瘤5340歲，女左上葉結(jié)核瘤2cm，分葉，胸膜皺縮，中央性空洞，周?chē)行l(wèi)星灶40歲，女5459歲，男結(jié)核瘤1.5cm，邊緣清楚，幾乎全鈣化，有胸膜皺縮，胸膜外脂肪增厚59歲，男結(jié)核瘤55左上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球56右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球57肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)

增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常有用，注射造影劑后結(jié)核瘤的CT值僅增加3±6HU，基本不增強(qiáng)，而惡性結(jié)節(jié)增高達(dá)40±10HU。Murayama等發(fā)現(xiàn)58%的結(jié)核瘤呈環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，17%為中央部弧線狀強(qiáng)化，25%為無(wú)特異性強(qiáng)化，而肺癌多為完全增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常5863歲，女，活動(dòng)性結(jié)核瘤平掃時(shí)呈環(huán)狀，增強(qiáng)后強(qiáng)化區(qū)增大49歲，男，非活動(dòng)性結(jié)核瘤平掃時(shí)呈環(huán)狀，增強(qiáng)后無(wú)明顯改變63歲，女，活動(dòng)性結(jié)核瘤49歲，男，非活動(dòng)性結(jié)核瘤59肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)非活動(dòng)性（靜止性，陳舊性）肺結(jié)核中常見(jiàn)的非活動(dòng)性CT征象：在慢性非活動(dòng)期肺結(jié)核中，主要表現(xiàn)為氣道漸進(jìn)性損壞，包括陳舊性鈣化病灶，同時(shí)以廣泛纖維化為主，常表現(xiàn)為纖維條索樣改變和纖維結(jié)節(jié)性病灶，以及代償性肺氣腫、氣管牽拉、胸廓塌陷等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)：慢性肺結(jié)核患者中，鈣化、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和扭曲明顯增多。研究發(fā)現(xiàn)在慢性肺結(jié)核患者中，非活動(dòng)性病變顯著多于新發(fā)型及復(fù)發(fā)型患者，同時(shí)復(fù)發(fā)型患者的非活動(dòng)性病變也顯著多于新發(fā)型患者，進(jìn)一步說(shuō)明結(jié)核帶來(lái)的氣道病變是漸進(jìn)性發(fā)展的。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)非活動(dòng)性（靜止性，陳舊性）肺結(jié)核中常見(jiàn)的60肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)非活動(dòng)性（靜止性，陳舊性）肺結(jié)核病灶部分或大部分已鈣化，周?chē)欣w維條索影，通常是陳舊性肺結(jié)核的特征性表現(xiàn)，多表示病人曾患肺結(jié)核已愈合。較明顯的纖維化可使周?chē)谓Y(jié)構(gòu)紊亂，并可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、肺容積減少，病灶周?chē)霈F(xiàn)局灶性肺氣腫（疤痕旁型肺氣腫）。常見(jiàn)異常表現(xiàn)依次為：纖維性改變（100%）、支氣管血管變形（94%）、肺氣腫（82%）、支氣管擴(kuò)張（71%）和縱隔淋巴結(jié)鈣化（44%）。其它還有胸膜增厚、支氣管管壁增厚、小葉間隔增厚等。值得注意的12%可見(jiàn)到有薄壁空洞，但其它肺野內(nèi)無(wú)播散病灶有助于和活動(dòng)性病變區(qū)別。大部分鈣化的小結(jié)節(jié)或小鈣化灶在常規(guī)CT掃描時(shí)，由于容積效應(yīng)可呈軟組織密度，HRCT有助于確定其鈣化性質(zhì)。臨床上常把這些表現(xiàn)稱為陳舊性肺結(jié)核，這意味著是不活動(dòng)的病變，但這并不完全可靠，通常要對(duì)這些病人作至少6個(gè)月的觀察，無(wú)改變時(shí)才能認(rèn)為是非活動(dòng)性肺結(jié)核。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)61肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、纖維化見(jiàn)于長(zhǎng)期慢性病例，表現(xiàn)為不規(guī)則線、帶影，鄰近處支擴(kuò)、肺氣腫、支氣管血管扭曲。多位于肺尖部，并發(fā)生肺胸膜界面粘連等改變。2、支擴(kuò)典型表現(xiàn)為“印戒征”在廣泛和嚴(yán)重的病例中多見(jiàn)，提示為長(zhǎng)期病變。3、肺氣腫在結(jié)核急性期見(jiàn)于炎癥性細(xì)支氣管炎的遠(yuǎn)側(cè)，晚期為細(xì)支氣管阻塞后肺氣腫。表現(xiàn)為無(wú)壁的低密度區(qū)，也可見(jiàn)肺大泡。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、纖維化6250歲，男纖維帶和牽引性支氣管擴(kuò)張66歲，男肺大泡形成50歲，男66歲，男63活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件64左肺纖維化，肺萎陷，右肺代償性過(guò)度膨脹，越過(guò)中線，同時(shí)有支氣管擴(kuò)張左肺纖維化，肺萎陷，右肺代償性過(guò)度膨脹，越過(guò)中線，同時(shí)有支氣6538歲，男長(zhǎng)期慢性肺結(jié)核右下葉背段薄壁空洞已穩(wěn)定存在2年，右中葉不規(guī)則纖維灶伴疤痕旁型肺氣腫，還有支擴(kuò)38歲，男長(zhǎng)期慢性肺結(jié)核6636歲，男，長(zhǎng)期肺結(jié)核病史肺實(shí)質(zhì)帶（箭），牽引性支擴(kuò)（箭頭）右肺胸膜下結(jié)節(jié)（N），兩肺大囊狀病變?yōu)槟覡钪U(kuò)54歲，男，長(zhǎng)期結(jié)核病史左肺疤痕性肺不張，容積縮小，胸膜外脂肪增厚36歲，男，長(zhǎng)期肺結(jié)核病史54歲，男，長(zhǎng)期結(jié)核病史6762歲，男，非活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核性支擴(kuò)在不張右上葉內(nèi)的牽引性支氣管擴(kuò)張，左肺內(nèi)有鈣化的病灶32歲，男非活動(dòng)性肺結(jié)核邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)（箭），不規(guī)則線影，疤痕旁型肺氣腫（箭頭），支擴(kuò)和實(shí)質(zhì)帶。62歲，男，非活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核性32歲，男68根據(jù)HRCT５個(gè)關(guān)鍵特征判斷是否活動(dòng)性結(jié)核，即上葉尖段及尖后段實(shí)變影、下葉背段實(shí)變、空洞、成簇分布的結(jié)節(jié)以及小葉中心結(jié)節(jié)。此法診斷的敏感度達(dá)96.4％。CT在繼發(fā)性肺結(jié)核活動(dòng)性評(píng)價(jià)中的作用有以下幾點(diǎn)：（1）CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，無(wú)論病變的形態(tài)如何，其邊緣模糊、較短期內(nèi)病變形態(tài)及大小有變化提示病變有活動(dòng)性，實(shí)性病灶CT增強(qiáng)掃描有助于活動(dòng)性的判斷；而病灶邊界清楚、鈣化、瘢痕旁肺氣腫和支氣管擴(kuò)張等提示病變的非活動(dòng)性，但CT并不是判斷病變非活動(dòng)性的惟一根據(jù)，對(duì)于難以明確活動(dòng)性的病變，PET—CT對(duì)判斷病灶活動(dòng)性優(yōu)于CT（患者HRCT表現(xiàn)為活動(dòng)性征象(小葉中心結(jié)節(jié)、線樣分支狀結(jié)構(gòu)、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、病灶邊緣模糊和空洞)的病灶最高攝取值SUVmax)明顯高于無(wú)活動(dòng)性征象的病灶(支氣管血管扭曲、纖維索條、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫和鈣化)）；CT觀察6個(gè)月無(wú)變化則可判定為非活動(dòng)性病變。（2）依據(jù)CT表現(xiàn)在一定程度上能夠預(yù)測(cè)AFB（痰液抗酸桿菌）陽(yáng)性程度，CT在病變范圍分布、結(jié)節(jié)大小、空洞大小及洞壁厚度、支氣管病變等與AFB陽(yáng)性程度呈正相關(guān)。(3)HRCT對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核的活動(dòng)性有一定預(yù)測(cè)作用，HRCT結(jié)合免疫學(xué)檢查能夠提高痰菌陰性肺結(jié)核診斷敏感度和特異度；總之，肺結(jié)核的CT表現(xiàn)在一定程度上可以為臨床提供重要信息，對(duì)于CT表現(xiàn)不典型者需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查進(jìn)行綜合判斷。根據(jù)HRCT５個(gè)關(guān)鍵特征判斷是否活69活動(dòng)性肺結(jié)核的CT診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的CT診斷70我國(guó)是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國(guó)家之一,肺結(jié)核在我國(guó)的流行趨勢(shì)也不令人樂(lè)觀。影像診斷在肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。另一方面，通過(guò)胸片尤其是CT、HRCT影像對(duì)肺結(jié)核病灶的詳細(xì)分析，確定其是否具有活動(dòng)性，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，同樣也是肺結(jié)核CT影像診斷中的重要任務(wù)之一?；颊呷绻加谢顒?dòng)性肺結(jié)核則說(shuō)明其為新涂陰、新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)患者?；顒?dòng)性肺結(jié)核為痰涂片陽(yáng)性，病灶為活動(dòng)期，能夠排出結(jié)核分枝桿菌、通常會(huì)有斑片狀陰影或者結(jié)核空洞出現(xiàn)在胸片上，如果患者的病灶屬于播散病灶，那么患者的結(jié)核分枝桿菌具有非常迅速的繁殖速度，其毒性非常強(qiáng)烈。痰培養(yǎng)陰性者和復(fù)查痰涂片患者如果經(jīng)過(guò)4個(gè)月的住院治療后，胸片呈現(xiàn)纖維化、硬結(jié)或者鈣化等現(xiàn)象則說(shuō)明該患者的活動(dòng)性肺結(jié)核得到有效控制．已經(jīng)不再具備傳染性和臨床癥狀。肺結(jié)核不但能夠給患者身體造成嚴(yán)重?fù)p害，還具有很強(qiáng)的傳染性，也會(huì)給其他與患者接觸的人群帶來(lái)不良影響，為了降低其危害和影響。我國(guó)將結(jié)核病的預(yù)防和治療作為重要研究項(xiàng)目?；顒?dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件71活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件72起因：怎樣從CT上判斷結(jié)核是否具有活動(dòng)性（包含傳染性），而非陳舊性？痰涂片陽(yáng)性——有傳染性——進(jìn)展期浸潤(rùn)型、慢纖洞型活動(dòng)性痰涂片陰性——無(wú)傳染性，但結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖——好轉(zhuǎn)期，需要通過(guò)影像去判斷

臨床初步治愈（穩(wěn)定期）：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性6個(gè)月；如果有空非活動(dòng)性洞，但痰菌連續(xù)陰性1年以上。臨床治愈：穩(wěn)定期病人觀察2年，病變?nèi)詿o(wú)活動(dòng)，痰菌持續(xù)陰性。仍有空洞，觀察3年陳舊性：纖維條索、鈣化結(jié)核球?yàn)楦衫覙訅乃烙衫w維灶包裹，結(jié)核球內(nèi)也可含菌關(guān)于肺TB---延伸，陳舊TB可繼發(fā)周?chē)头伟?、瘢痕癌活?dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件73影像學(xué)在結(jié)核病中的作用

自1895年Roenten發(fā)現(xiàn)X線后，肺結(jié)核的分類(lèi)是以X線所見(jiàn)結(jié)合病理改變進(jìn)行的。1993年WHO的疾病分類(lèi)中提出呼吸道結(jié)核病要經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)。我國(guó)于1998年修改、制定的中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法也以痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標(biāo)。但目前肺結(jié)核患者中的菌陽(yáng)率僅20%-55%，在我國(guó)600萬(wàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，菌陽(yáng)者僅200萬(wàn)。目前菌陰者中的絕大部分是根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)而診斷為肺結(jié)核的。即使菌陽(yáng)，沒(méi)有影像學(xué)檢查時(shí)也還是不能對(duì)病人作出肺結(jié)核的分型，從而難以制定正確的治療方案。用細(xì)菌學(xué)來(lái)對(duì)肺結(jié)核病定性（確定有無(wú)傳染），而以影像學(xué)來(lái)定型，來(lái)決定是否需要治療和治療方案。影像學(xué)在結(jié)核病中的作用

自1874CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：①可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的早期病變，如小葉中心結(jié)核結(jié)節(jié)、小于1.0cm的腺泡結(jié)節(jié)和小葉間隔等；②避免了胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門(mén)旁、心膈角等胸部隱蔽區(qū)的病變；③可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時(shí)期各型肺結(jié)核的病變特點(diǎn)，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等；④可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：75⑤增強(qiáng)CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動(dòng)性和非活動(dòng)性；⑥更準(zhǔn)確地顯示肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況，對(duì)確定原發(fā)性肺結(jié)核有利；⑦顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況；⑧更清楚的顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張，⑨可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。⑤增強(qiáng)CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動(dòng)性和76肺結(jié)核屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，針對(duì)活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)核的治療方式不盡相同。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)患者肺部時(shí)，當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，可向支氣管播散的活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)展；而患者免疫力正常時(shí)，可向增殖的非活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)展，故而其CT影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多形性。由于傳統(tǒng)胸部X線攝片的局限性，故而胸部螺旋CT已經(jīng)成為了肺結(jié)核的常規(guī)診斷方式，其中一些CT征象已經(jīng)成為了活動(dòng)性/非活動(dòng)性肺結(jié)核的判定標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)肺結(jié)核屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，針對(duì)活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)771、肺結(jié)核活動(dòng)性CT征象活動(dòng)性肺結(jié)核的主要影像特點(diǎn)即為亞段以上實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)、小葉樣實(shí)變、空洞征、樹(shù)芽征、磨玻璃影，CT在判斷復(fù)發(fā)肺結(jié)核和新發(fā)肺結(jié)核方面具有較為顯著的效果。肺結(jié)核征象中，小葉中心結(jié)節(jié)影最為常見(jiàn)，可經(jīng)支氣管播散，呈節(jié)段性分布，是極具特征性的活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象；根據(jù)相關(guān)報(bào)道，復(fù)發(fā)患者與新發(fā)患者都具有較高的檢出率，分別為70％和80％；樹(shù)芽征是早期結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散的CT征象，可用來(lái)評(píng)估肺結(jié)核的活動(dòng)性。樹(shù)芽征的檢出率為70％。磨玻璃影多結(jié)核炎癥早期，或病情惡化時(shí)出現(xiàn)，屬滲出性病變，CT可見(jiàn)血管影，分布斑片狀影，多在病灶周?chē)植?，不屬特異性CT征象。磨玻璃國(guó)內(nèi)復(fù)發(fā)患者檢出率為90％，新發(fā)患者檢出率為85％?？斩磧?nèi)含大量肉芽組織和壞死組織，為常見(jiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核征象。2、肺結(jié)核非活動(dòng)性CT征象鈣化、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、纖維條索影為非活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)78肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、小葉中心結(jié)節(jié)邊緣清楚的致密結(jié)節(jié)，2-3mm，位于小葉中心，距胸膜或小葉間隔至少2mm。代表在終末和呼吸細(xì)支氣管內(nèi)或周?chē)母衫覙游镔|(zhì)，經(jīng)支氣管播散到肺。95-97%活動(dòng)性肺結(jié)核在HRCT上有經(jīng)支氣管的播散。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1、小葉中心結(jié)節(jié)79HRCT上病灶直徑在3mm以下的小結(jié)節(jié)定義為微結(jié)節(jié)，直徑4-10mm的定義為結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)是細(xì)支氣管及其周?chē)走M(jìn)展后形成的肺泡結(jié)節(jié)。小葉中心結(jié)節(jié)在活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT上出現(xiàn)率最高（92％～95％）；研究認(rèn)為結(jié)節(jié)為活動(dòng)性結(jié)核的HRCT征象，在痰菌陽(yáng)性和陰性結(jié)核患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是結(jié)核結(jié)節(jié)的大小與痰菌陽(yáng)性程度間呈正相關(guān)。在最近的一項(xiàng)痰菌陽(yáng)性活動(dòng)性結(jié)核的HRCT研究中，發(fā)現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)具有獨(dú)立的陰性預(yù)測(cè)值價(jià)值。若結(jié)節(jié)周?chē)赡：児饣?，同時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張及腺泡結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于非活動(dòng)期，但是若同時(shí)可見(jiàn)實(shí)變及空洞影，則提示結(jié)核處于活動(dòng)期。HRCT上若出現(xiàn)結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)伴有胸膜輕度規(guī)則增厚和胸腔積液，也提示活動(dòng)性結(jié)核的可能。抗結(jié)核治療后，結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征一般在12個(gè)月后消失，代之纖維條索影。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)HRCT上病灶直徑在3mm以下的小結(jié)80肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2、腺泡結(jié)節(jié)邊緣模糊結(jié)節(jié)，5-8mm，位于肺小葉內(nèi)，為一個(gè)腺泡內(nèi)的炎癥性滲出，相當(dāng)于一個(gè)腺泡的大小。許多小葉中心結(jié)節(jié)融合時(shí)就成為腺泡結(jié)節(jié)。多個(gè)腺泡結(jié)節(jié)融合可成為實(shí)變影。也是重要的活動(dòng)性肺結(jié)核的征象。在治療后腺泡結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪~中心結(jié)節(jié)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2、腺泡結(jié)節(jié)81細(xì)支氣管周?chē)Y(jié)節(jié)（箭頭）和較大的腺泡結(jié)節(jié)（箭）腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）和小葉實(shí)變（箭）細(xì)支氣管周?chē)Y(jié)節(jié)（箭頭）和腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）和小葉實(shí)變（箭）82活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件83活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件84活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件85活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件86活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件87活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件88活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件89活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件90活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件91腺泡結(jié)節(jié)小葉性實(shí)變腺泡結(jié)節(jié)小葉性實(shí)變92肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)粟粒型結(jié)節(jié)

結(jié)核灶或淋巴結(jié)結(jié)核壞死破入附近靜脈，結(jié)核菌短期大量入血或長(zhǎng)期少量反復(fù)入血，沉積于肺毛細(xì)血管或肺泡間質(zhì)內(nèi)，形成肉芽腫，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下等肺間質(zhì)內(nèi)形成粟粒性結(jié)節(jié)ＨＲＣＴ表現(xiàn)為彌漫分布的結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚伴不規(guī)則結(jié)節(jié)，形成串珠狀或網(wǎng)格狀陰影，以及中軸纖維的增粗等。ＨＲＣＴ能準(zhǔn)確顯示粟粒病灶大小、分布、境界及融合情況，并且能明確粟粒結(jié)節(jié)與血管斷面關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)等，這些表現(xiàn)胸片無(wú)法顯示，而一般ＭＳＣＴ顯示不清或可能漏診。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)93肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核：分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核：94肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核

特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。病灶數(shù)量多而分布密集時(shí)肺野可呈毛玻璃樣改變。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核特點(diǎn)：分布95肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核

特點(diǎn)：分布均勻；大小均勻；密度均勻。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核特點(diǎn)：分布均勻；96肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹(shù)芽征為有幾個(gè)芽或分支的線狀結(jié)構(gòu)。線狀結(jié)構(gòu)為終末細(xì)支氣管內(nèi)的滲出，芽為呼吸細(xì)支氣管或肺泡管內(nèi)的滲出。上述3種表現(xiàn)是活動(dòng)性結(jié)核的重要表現(xiàn)，在非活動(dòng)性結(jié)核中都未見(jiàn)到，它們?cè)谥委熀罂煽s小或完全吸收。Lee認(rèn)為只有當(dāng)同時(shí)有支氣管擴(kuò)張、腺泡結(jié)節(jié)、小葉或段實(shí)變、空洞時(shí)，小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征才能肯定診斷為活動(dòng)性結(jié)核。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹(shù)芽征97肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)樹(shù)芽征樹(shù)芽征最初用于描述沿支氣管播散的肺結(jié)核，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形分支，分布在胸膜下3-5mm肺野內(nèi)，直徑2-4mm。其在胸片和10mm層厚CT上一般難以辨識(shí)，在HRCT上顯示清晰，是結(jié)核菌沿細(xì)支氣管播散的早期征象，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這一征象是病灶處于活動(dòng)期的典型特征，但并非結(jié)核的特異征象，而Ｌｅｅ等認(rèn)為“樹(shù)芽征”是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要并且可靠的征象，見(jiàn)于87％的治療前病例中，并于治療結(jié)束時(shí)完全消失。在很多累及細(xì)支氣管和小血管的病變中均可出現(xiàn)此征象，如非結(jié)核分支桿菌感染、細(xì)支氣管炎、病毒感染、結(jié)締組織病、細(xì)支氣管肺泡癌和吸入性肺炎等。需綜合病灶部位、臨床資料和痰涂片等做出診斷。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)樹(shù)芽征98肺周?chē)恐睆?–4-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑的分支線影（樹(shù)芽征），結(jié)核支氣管播散肺周?chē)恐睆?–4-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑99樹(shù)芽征樹(shù)芽征100活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件101活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件102活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件103活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件104活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件105活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件106肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變：指段及段以上肺的實(shí)變，中心主要由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周?chē)鷦t以滲出為主，縱膈窗上的軟組織密度影面積不小于肺窗所見(jiàn)的50％．約1／3伴有空洞形成。結(jié)核性實(shí)變中空洞多為無(wú)壁多發(fā)，呈沿支氣管走行的裂隙狀、橢圓形，洞壁邊緣呈多弧狀．是結(jié)核性實(shí)變特征性的征象播散的病灶繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)可形成段或葉的實(shí)變。密度均勻內(nèi)部常有空氣支氣管征。實(shí)變常是空洞前的表現(xiàn)。在活動(dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多見(jiàn)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變：指段及段以上肺的實(shí)變，中心主要107HRCT顯示氣腔實(shí)變HRCT顯示氣腔實(shí)變108活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件109肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞

CT可較胸片多發(fā)現(xiàn)肺基底部、肺尖、縱膈旁和心后的空洞?？斩纯蔀楸”诨蚝癖?、光滑或不規(guī)則、含有液平、壁結(jié)節(jié)或霉菌球?？斩丛诨顒?dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多。在實(shí)變區(qū)內(nèi)有3個(gè)以上空洞時(shí)，結(jié)核比其它病變更可能?？斩从虾蟮姆螀^(qū)較無(wú)空洞區(qū)有更多的纖維疤痕和支氣管血管扭曲。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞110肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)空洞一般提示病灶內(nèi)含菌量高、傳染性高及沿支氣管播散的風(fēng)險(xiǎn)大。當(dāng)干酪壞死病變累及氣管或支氣管并與之相通，壞死液化物質(zhì)排出形成空洞，ＨＲＣＴ上發(fā)現(xiàn)空洞是確定肺結(jié)核沿支氣管播散的又一征象，一般以小空洞多見(jiàn)，直徑０．５～２．０ｃｍ，小空洞可融合形成較大空洞，２０％～４５％的繼發(fā)性結(jié)核可見(jiàn)此征象。初診原發(fā)結(jié)核ＨＲＣＴ上小空洞檢出率為６９．７％，高于繼發(fā)結(jié)核，表明小空洞是初診肺結(jié)核病變活動(dòng)性的重要征象，然而在繼發(fā)肺結(jié)核中其特異性減低。ＨＲＣＴ可清晰顯示空洞壁情況及引流支氣管，空洞壁厚度與痰菌陽(yáng)性程度成正比，厚壁空洞提示干酪樣壞死早期，治療后可消失形成纖維條索，演變?yōu)楸”诳斩?。但是，因?yàn)橹醒胄涂斩幢戎車(chē)涂斩锤着懦龎乃牢镔|(zhì)，所以周?chē)涂斩床±低科申幮?。此外，空洞與主支氣管的距離也是預(yù)測(cè)痰菌陽(yáng)性程度的一個(gè)因素。主要應(yīng)與癌性空洞相鑒別，肺癌空洞一般厚壁偏心，洞壁不規(guī)則，縱隔常見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，結(jié)合臨床咯血、體重下降等癥狀和體征可作出診斷。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)空洞一般提示病灶內(nèi)含111活動(dòng)性肺結(jié)核CT診斷課件11262歲，男5cm空洞性腫塊，壁不規(guī)則，周?chē)行l(wèi)星灶右上葉也有病灶厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)和空洞性肺癌鑒別困難62歲，男厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)11328歲時(shí)的胸片見(jiàn)左上空洞，7年后見(jiàn)空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)。仰臥和俯臥位CT可見(jiàn)霉菌球隨體位改變而移動(dòng)。鄰近有支擴(kuò)。28歲時(shí)的胸片見(jiàn)左上空洞，7年后見(jiàn)空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)。仰臥和114右上肺結(jié)核性空洞周?chē)l(wèi)星灶右上肺結(jié)核性空洞115右上肺結(jié)核性空洞周?chē)l(wèi)星灶右上肺結(jié)核性空洞11640歲，男，結(jié)核支氣管播散兩肺空洞，小葉中心結(jié)節(jié)（箭），樹(shù)芽征（箭頭）；實(shí)質(zhì)帶和不規(guī)則線影（彎箭），提示以前曾患過(guò)結(jié)核，現(xiàn)為再次感染向下層面小葉中心結(jié)節(jié)樹(shù)芽征，（箭），腺泡結(jié)節(jié)（箭頭），支氣管擴(kuò)張（彎箭）40歲，男，結(jié)核支氣管播散向下層面11720歲，男支氣管播散結(jié)核治療前治療后9個(gè)月實(shí)變，空洞，樹(shù)芽征（箭）實(shí)變、樹(shù)芽征消失，在肺氣腫區(qū)內(nèi)殘留少許線影，大支氣管內(nèi)有粘液坎塞

20歲，男支氣管播散結(jié)核118樹(shù)芽征，腺泡結(jié)節(jié)，空洞。在療程結(jié)束時(shí)病變大部已消失，空洞壁變薄右下葉背段大片實(shí)變，內(nèi)有空洞。治療后，空洞閉合，纖維索條、支擴(kuò)形成（伍建林，等，2007）樹(shù)芽征，腺泡結(jié)節(jié)，空洞。在療程結(jié)束時(shí)病變大部已消失，空洞壁變119活動(dòng)性肺結(jié)核實(shí)變，多發(fā)空洞，實(shí)變周?chē)哪ゲＡв埃^）活動(dòng)性肺結(jié)核120肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，支氣管管壁增厚：雙軌征或袖套征，管壁厚度大于同級(jí)支氣管，管腔不規(guī)則狹窄，管壁粗糙。結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散和結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展是引起支氣管壁增厚的主要原因，結(jié)核的支氣管播散，導(dǎo)致支氣管管壁炎癥和增厚，為活動(dòng)性的表現(xiàn)。41歲，男右中葉內(nèi)段支氣管管壁向心性增厚，遠(yuǎn)端腔內(nèi)有分泌物。支氣管鏡活檢見(jiàn)壞死性肉芽腫性炎癥，結(jié)核桿菌陽(yáng)性肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，支氣管管壁增厚：雙軌征或袖套征，管壁121肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)結(jié)核瘤結(jié)核瘤在肺結(jié)核中并不太多見(jiàn)，占繼發(fā)性肺結(jié)核中的3-6%。它常以孤立性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)出現(xiàn)在肺部CT上。但在我國(guó)，結(jié)核瘤是孤立性肺結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的一種。在病理上它是由結(jié)核桿菌而致之肉芽腫，有結(jié)締組織包膜，病灶內(nèi)可含有干酪樣組織。圓形或卵圓形，直徑多為0.5-4cm。典型的CT表現(xiàn)呈邊緣光滑、銳利，但也可模糊，甚至呈分葉狀。90%病例的病灶周?chē)行l(wèi)星病變。結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)為20-30%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，各種良性鈣化形態(tài)如彌漫性、靶心性、點(diǎn)狀、爆米花狀和層狀等，均可見(jiàn)于結(jié)核瘤中，尤以層狀最有特征性。因此，結(jié)核瘤的密度常不均勻而較高。

多數(shù)結(jié)核瘤有胸膜粘連帶，也是本病在CT上的另一特征。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)結(jié)核瘤12240歲，女左上葉結(jié)核瘤2cm，分葉，胸膜皺縮，中央性空洞，周?chē)行l(wèi)星灶40歲，女12359歲，男結(jié)核瘤1.5cm，邊緣清楚，幾乎全鈣化，有胸膜皺縮，胸膜外脂肪增厚59歲，男結(jié)核瘤124左上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球125右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球126肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)

增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常有用，注射造影劑后結(jié)核瘤的CT值僅增加3±6HU，基本不增強(qiáng)，而惡性結(jié)節(jié)增高達(dá)40±10HU。Murayama等發(fā)現(xiàn)58%的結(jié)核瘤呈環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，17%為中央部弧線狀強(qiáng)化，25%為無(wú)特異性強(qiáng)化，而肺癌多為完全增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常12763歲，女，活動(dòng)性結(jié)核瘤平掃時(shí)呈環(huán)狀，