病例分享課件

病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學(xué)文化。2012-10-02入院。2.主訴：頭暈伴左側(cè)偏身麻木15小時(shí)余。3.現(xiàn)病史：15小時(shí)前半夜睡覺(jué)醒來(lái)上廁所時(shí)感頭暈，呈陣發(fā)

性，稍感視物模糊，同時(shí)伴左側(cè)偏身麻木。早上

起床時(shí)上癥加重，伴惡心嘔吐，右側(cè)耳鳴及聽(tīng)力

明顯下降，無(wú)口齒不清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及抽搐，

無(wú)飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛發(fā)熱等。

自訴1周前有后頸部酸脹疼痛，按壓時(shí)疼痛明顯，

尚能忍，轉(zhuǎn)頸后酸脹感可減輕，無(wú)頸部外傷史。

病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學(xué)文化。2012-10病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mmhg”，未服藥，未監(jiān)

測(cè)，發(fā)病前無(wú)頭痛頭暈。無(wú)糖尿病、心臟病史。5.個(gè)人史及家族史無(wú)殊。6.查體：脈博102次/分，呼吸18次/分，體溫37.3℃，血壓：左上肢178/108mmhg，右上肢200/118mmhg。身高180cm，體重

90kg。神清，精神軟，口齒清晰，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等

圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼右視時(shí)可及細(xì)微水平眼震，額紋對(duì)稱(chēng)，

鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，雙側(cè)咽反射減退，右耳聽(tīng)力明顯下降，

伸舌居中。病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mm病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無(wú)殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，

深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，Romberg征陽(yáng)性，

雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。心肺腹無(wú)殊。7.主要化驗(yàn)：三大常規(guī)、凝血功能及D-D聚體、血沉、血同

型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、風(fēng)濕全套、體液免疫

功能、甲狀腺功能、自身抗體系列、ANCA、抗心

磷脂抗體、輸血前全套均無(wú)殊。

貧血二項(xiàng)：維生素B12158pmol/l

↓，葉酸5.43nmol/l

↓。病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無(wú)殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5病例摘要7.主要化驗(yàn)：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密度脂蛋白0.95mmol/l

↓，低密度脂蛋白1.93mmol/l，甘油三

酯4.89mmol/l

↑，余無(wú)殊。

腎上腺皮質(zhì)激素：54.94pg/ml。

腎素活性：0.67ug/l/h。

血管緊張素I：1.37ug/l，血管緊張素II：74.71ug/l

↑。

醛固酮：165.2ng/l（59-174ng/l）。病例摘要7.主要化驗(yàn)：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動(dòng)脈B超、甲狀腺B超、腎上腺B

超、胸部CT、心彩超、頭顱MRI、頭顱MRA、腎動(dòng)

脈CTA均無(wú)殊。

腹部B超：脂肪肝。

四肢大動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化（頸動(dòng)脈內(nèi)中層左1cm，右1.1cm）。椎動(dòng)脈CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)細(xì)，余未見(jiàn)異常。

腦電圖：輕度異常。

病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動(dòng)脈B超、甲狀腺B超、腎上病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常（I、III、V

波未引出），雙下肢、左上肢異常（雙側(cè)P40，左上

肢N20潛伏期未引出）。

腦干薄層MRI：右側(cè)橋腦梗塞灶（急性期）。

動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律不齊，平均心率97次/分，偶

發(fā)房性早搏6次，ST-T改變。

電測(cè)聽(tīng)：右耳極重度神經(jīng)聾。病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常（I、I診斷1.右側(cè)腦橋梗死2.頸動(dòng)脈硬化3.高血壓病3級(jí)（很高危）4.高甘油三酯血癥5.右耳神經(jīng)性耳聾6.脂肪肝診斷1.右側(cè)腦橋梗死治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。2.阿托伐他汀片20mgqn。3.硝苯地平控釋片30mgq12h。4.安體舒通片20mgqd。5.厄貝沙坦片150mg

qm。6.其他：尤瑞克林針、巴曲酶針、甲鈷胺針、尼莫地平片等。治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左右上臂血壓差異大，左臂波動(dòng)在160-190/105-110mmhg，右臂波動(dòng)在140-170/90-105mmhg。10-03硝苯地平控釋片30mgqm。觀察1周，左臂血壓140-165/95-110mmhg，右臂130-160/87-100mmhg。10-10改硝苯地平控釋片30mgq12h。觀察5天，左右上臂血壓基本一致，控制在140-150/90-100mmhg。10-15加厄貝沙坦片150mgqm+安體舒通片20mgqd。10-20血壓控制在140-150/70-88mmhg。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左療效及副作用

1月隨訪

血壓控制穩(wěn)定，130-140/70-85mmhg左右。無(wú)低血壓發(fā)生。無(wú)面部潮紅、心悸、下肢浮腫、無(wú)力等副作用。

復(fù)查大生化：膽固醇3.46mmol/l，高密度脂蛋白0.92mmol/l↓，

低密度脂蛋白1.42mmol/l，甘油三酯2.06mmol/l

↑，余無(wú)殊。療效及副作用看看指南怎么說(shuō)？

高血壓——腦卒中的重要危險(xiǎn)因素降壓治療的獲益來(lái)源于血壓下降本身：積極的降壓治療能夠降低卒中事件風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防卒中發(fā)作……看看指南怎么說(shuō)？高血壓——腦卒中的重要危險(xiǎn)因素CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009從國(guó)際指南推薦來(lái)看…CalciumChannelBlockerCCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC

2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》

為了有效防止靶器官的損傷，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍之內(nèi)。積極推薦使用每天給藥一次，而療效持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。

CCB有利于減少腦卒中的再發(fā)。2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高血壓防治指南》：我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)力推以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高從降壓效果來(lái)看…舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（％）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253從降壓效果來(lái)看…舒張壓收縮壓246810121416180血1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–655.

Stroke.2003;34:1203-1206從降低脈壓來(lái)看…卒中風(fēng)險(xiǎn)隨脈壓增大而顯著增加5以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的長(zhǎng)效CCB顯著改善脈壓，顯著降低卒中發(fā)生率脈壓改善程度(mmHg)卒中絕對(duì)發(fā)生率(千人年)1.Lancet2000;356:366–72從降壓平穩(wěn)性來(lái)看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其他常用降壓藥拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.從降壓平穩(wěn)性來(lái)看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其動(dòng)脈粥樣硬化

——卒中的另一高危因素動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化

——卒中的另一高危因素動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有試驗(yàn)試驗(yàn)

n基線IMT(μm)改變/y(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCBs更優(yōu)ACEls更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少I(mǎi)MT約23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)X2=4.5,P=0.34異質(zhì)性檢驗(yàn)–23m(–42to–4)p=0.02差異(μm/y,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度CCB逆轉(zhuǎn)IMT增厚優(yōu)于ACEIKoshlyama試驗(yàn)n基線IMT改變/yAlainSimon,CentredeMedecinePreventiveCardiovasculaire,HopitalBroussais,Paris

均值±標(biāo)準(zhǔn)差;P值:對(duì)所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進(jìn)行校正后;*P<0.01頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚速度（mm/年）逆轉(zhuǎn)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)-0.002000.00200.00400.00600.0080*P=0.003基線利尿劑 0.0077

±0.0018進(jìn)展拜新同?-0.0007

±0.0020INSIGHT：拜新同?更有效延緩IMT增厚AlainSimon,CentredeMedecin謝謝大家！謝謝大家！病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學(xué)文化。2012-10-02入院。2.主訴：頭暈伴左側(cè)偏身麻木15小時(shí)余。3.現(xiàn)病史：15小時(shí)前半夜睡覺(jué)醒來(lái)上廁所時(shí)感頭暈，呈陣發(fā)

性，稍感視物模糊，同時(shí)伴左側(cè)偏身麻木。早上

起床時(shí)上癥加重，伴惡心嘔吐，右側(cè)耳鳴及聽(tīng)力

明顯下降，無(wú)口齒不清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及抽搐，

無(wú)飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛發(fā)熱等。

自訴1周前有后頸部酸脹疼痛，按壓時(shí)疼痛明顯，

尚能忍，轉(zhuǎn)頸后酸脹感可減輕，無(wú)頸部外傷史。

病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學(xué)文化。2012-10病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mmhg”，未服藥，未監(jiān)

測(cè)，發(fā)病前無(wú)頭痛頭暈。無(wú)糖尿病、心臟病史。5.個(gè)人史及家族史無(wú)殊。6.查體：脈博102次/分，呼吸18次/分，體溫37.3℃，血壓：左上肢178/108mmhg，右上肢200/118mmhg。身高180cm，體重

90kg。神清，精神軟，口齒清晰，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等

圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼右視時(shí)可及細(xì)微水平眼震，額紋對(duì)稱(chēng)，

鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，雙側(cè)咽反射減退，右耳聽(tīng)力明顯下降，

伸舌居中。病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mm病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無(wú)殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，

深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，Romberg征陽(yáng)性，

雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。心肺腹無(wú)殊。7.主要化驗(yàn)：三大常規(guī)、凝血功能及D-D聚體、血沉、血同

型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、風(fēng)濕全套、體液免疫

功能、甲狀腺功能、自身抗體系列、ANCA、抗心

磷脂抗體、輸血前全套均無(wú)殊。

貧血二項(xiàng)：維生素B12158pmol/l

↓，葉酸5.43nmol/l

↓。病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無(wú)殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5病例摘要7.主要化驗(yàn)：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密度脂蛋白0.95mmol/l

↓，低密度脂蛋白1.93mmol/l，甘油三

酯4.89mmol/l

↑，余無(wú)殊。

腎上腺皮質(zhì)激素：54.94pg/ml。

腎素活性：0.67ug/l/h。

血管緊張素I：1.37ug/l，血管緊張素II：74.71ug/l

↑。

醛固酮：165.2ng/l（59-174ng/l）。病例摘要7.主要化驗(yàn)：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動(dòng)脈B超、甲狀腺B超、腎上腺B

超、胸部CT、心彩超、頭顱MRI、頭顱MRA、腎動(dòng)

脈CTA均無(wú)殊。

腹部B超：脂肪肝。

四肢大動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化（頸動(dòng)脈內(nèi)中層左1cm，右1.1cm）。椎動(dòng)脈CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)細(xì)，余未見(jiàn)異常。

腦電圖：輕度異常。

病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動(dòng)脈B超、甲狀腺B超、腎上病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常（I、III、V

波未引出），雙下肢、左上肢異常（雙側(cè)P40，左上

肢N20潛伏期未引出）。

腦干薄層MRI：右側(cè)橋腦梗塞灶（急性期）。

動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律不齊，平均心率97次/分，偶

發(fā)房性早搏6次，ST-T改變。

電測(cè)聽(tīng)：右耳極重度神經(jīng)聾。病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常（I、I診斷1.右側(cè)腦橋梗死2.頸動(dòng)脈硬化3.高血壓病3級(jí)（很高危）4.高甘油三酯血癥5.右耳神經(jīng)性耳聾6.脂肪肝診斷1.右側(cè)腦橋梗死治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。2.阿托伐他汀片20mgqn。3.硝苯地平控釋片30mgq12h。4.安體舒通片20mgqd。5.厄貝沙坦片150mg

qm。6.其他：尤瑞克林針、巴曲酶針、甲鈷胺針、尼莫地平片等。治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左右上臂血壓差異大，左臂波動(dòng)在160-190/105-110mmhg，右臂波動(dòng)在140-170/90-105mmhg。10-03硝苯地平控釋片30mgqm。觀察1周，左臂血壓140-165/95-110mmhg，右臂130-160/87-100mmhg。10-10改硝苯地平控釋片30mgq12h。觀察5天，左右上臂血壓基本一致，控制在140-150/90-100mmhg。10-15加厄貝沙坦片150mgqm+安體舒通片20mgqd。10-20血壓控制在140-150/70-88mmhg。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左療效及副作用

1月隨訪

血壓控制穩(wěn)定，130-140/70-85mmhg左右。無(wú)低血壓發(fā)生。無(wú)面部潮紅、心悸、下肢浮腫、無(wú)力等副作用。

復(fù)查大生化：膽固醇3.46mmol/l，高密度脂蛋白0.92mmol/l↓，

低密度脂蛋白1.42mmol/l，甘油三酯2.06mmol/l

↑，余無(wú)殊。療效及副作用看看指南怎么說(shuō)？

高血壓——腦卒中的重要危險(xiǎn)因素降壓治療的獲益來(lái)源于血壓下降本身：積極的降壓治療能夠降低卒中事件風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防卒中發(fā)作……看看指南怎么說(shuō)？高血壓——腦卒中的重要危險(xiǎn)因素CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009從國(guó)際指南推薦來(lái)看…CalciumChannelBlockerCCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC

2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》

為了有效防止靶器官的損傷，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍之內(nèi)。積極推薦使用每天給藥一次，而療效持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。

CCB有利于減少腦卒中的再發(fā)。2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高血壓防治指南》：我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)力推以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高從降壓效果來(lái)看…舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（％）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253從降壓效果來(lái)看…舒張壓收縮壓246810121416180血1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–655.

Stroke.2003;34:1203-1206從降低脈壓來(lái)看…卒中風(fēng)險(xiǎn)隨脈壓增大而顯著增加5以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的長(zhǎng)效CCB顯著改善脈壓，顯著降低卒中發(fā)生率脈壓改善程度(mmHg)卒中絕對(duì)發(fā)生率(千人年)1.Lancet2000;356:366–72從降壓平穩(wěn)性來(lái)看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其他常用降壓藥拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJou