病例分享課件

病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學文化。2012-10-02入院。2.主訴：頭暈伴左側(cè)偏身麻木15小時余。3.現(xiàn)病史：15小時前半夜睡覺醒來上廁所時感頭暈，呈陣發(fā)

性，稍感視物模糊，同時伴左側(cè)偏身麻木。早上

起床時上癥加重，伴惡心嘔吐，右側(cè)耳鳴及聽力

明顯下降，無口齒不清，無肢體活動障礙及抽搐，

無飲水嗆咳，無意識障礙，無頭痛發(fā)熱等。

自訴1周前有后頸部酸脹疼痛，按壓時疼痛明顯，

尚能忍，轉(zhuǎn)頸后酸脹感可減輕，無頸部外傷史。

病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學文化。2012-10病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mmhg”，未服藥，未監(jiān)

測，發(fā)病前無頭痛頭暈。無糖尿病、心臟病史。5.個人史及家族史無殊。6.查體：脈博102次/分，呼吸18次/分，體溫37.3℃，血壓：左上肢178/108mmhg，右上肢200/118mmhg。身高180cm，體重

90kg。神清，精神軟，口齒清晰，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等

圓，對光反射靈敏，雙眼右視時可及細微水平眼震，額紋對稱，

鼻唇溝對稱，口角無歪斜，雙側(cè)咽反射減退，右耳聽力明顯下降，

伸舌居中。病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mm病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，

深淺感覺對稱，共濟運動協(xié)調(diào)，Romberg征陽性，

雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。心肺腹無殊。7.主要化驗：三大常規(guī)、凝血功能及D-D聚體、血沉、血同

型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、風濕全套、體液免疫

功能、甲狀腺功能、自身抗體系列、ANCA、抗心

磷脂抗體、輸血前全套均無殊。

貧血二項：維生素B12158pmol/l

↓，葉酸5.43nmol/l

↓。病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5病例摘要7.主要化驗：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密度脂蛋白0.95mmol/l

↓，低密度脂蛋白1.93mmol/l，甘油三

酯4.89mmol/l

↑，余無殊。

腎上腺皮質(zhì)激素：54.94pg/ml。

腎素活性：0.67ug/l/h。

血管緊張素I：1.37ug/l，血管緊張素II：74.71ug/l

↑。

醛固酮：165.2ng/l（59-174ng/l）。病例摘要7.主要化驗：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動脈B超、甲狀腺B超、腎上腺B

超、胸部CT、心彩超、頭顱MRI、頭顱MRA、腎動

脈CTA均無殊。

腹部B超：脂肪肝。

四肢大動脈B超：雙側(cè)頸動脈硬化（頸動脈內(nèi)中層左1cm，右1.1cm）。椎動脈CTA：右側(cè)椎動脈較左側(cè)細，余未見異常。

腦電圖：輕度異常。

病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動脈B超、甲狀腺B超、腎上病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽覺誘發(fā)電位異常（I、III、V

波未引出），雙下肢、左上肢異常（雙側(cè)P40，左上

肢N20潛伏期未引出）。

腦干薄層MRI：右側(cè)橋腦梗塞灶（急性期）。

動態(tài)心電圖：竇性心律不齊，平均心率97次/分，偶

發(fā)房性早搏6次，ST-T改變。

電測聽：右耳極重度神經(jīng)聾。病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽覺誘發(fā)電位異常（I、I診斷1.右側(cè)腦橋梗死2.頸動脈硬化3.高血壓病3級（很高危）4.高甘油三酯血癥5.右耳神經(jīng)性耳聾6.脂肪肝診斷1.右側(cè)腦橋梗死治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。2.阿托伐他汀片20mgqn。3.硝苯地平控釋片30mgq12h。4.安體舒通片20mgqd。5.厄貝沙坦片150mg

qm。6.其他：尤瑞克林針、巴曲酶針、甲鈷胺針、尼莫地平片等。治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左右上臂血壓差異大，左臂波動在160-190/105-110mmhg，右臂波動在140-170/90-105mmhg。10-03硝苯地平控釋片30mgqm。觀察1周，左臂血壓140-165/95-110mmhg，右臂130-160/87-100mmhg。10-10改硝苯地平控釋片30mgq12h。觀察5天，左右上臂血壓基本一致，控制在140-150/90-100mmhg。10-15加厄貝沙坦片150mgqm+安體舒通片20mgqd。10-20血壓控制在140-150/70-88mmhg。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左療效及副作用

1月隨訪

血壓控制穩(wěn)定，130-140/70-85mmhg左右。無低血壓發(fā)生。無面部潮紅、心悸、下肢浮腫、無力等副作用。

復查大生化：膽固醇3.46mmol/l，高密度脂蛋白0.92mmol/l↓，

低密度脂蛋白1.42mmol/l，甘油三酯2.06mmol/l

↑，余無殊。療效及副作用看看指南怎么說？

高血壓——腦卒中的重要危險因素降壓治療的獲益來源于血壓下降本身：積極的降壓治療能夠降低卒中事件風險，預防卒中發(fā)作……看看指南怎么說？高血壓——腦卒中的重要危險因素CCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009從國際指南推薦來看…CalciumChannelBlockerCCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC

2009年基層版《中國高血壓防治指南》

為了有效防止靶器官的損傷，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍之內(nèi)。積極推薦使用每天給藥一次，而療效持續(xù)24小時的長效藥物。

CCB有利于減少腦卒中的再發(fā)。2009年基層版《中國高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》：我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高從降壓效果來看…舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（％）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253從降壓效果來看…舒張壓收縮壓246810121416180血1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–655.

Stroke.2003;34:1203-1206從降低脈壓來看…卒中風險隨脈壓增大而顯著增加5以硝苯地平控釋片為基礎的長效CCB顯著改善脈壓，顯著降低卒中發(fā)生率脈壓改善程度(mmHg)卒中絕對發(fā)生率(千人年)1.Lancet2000;356:366–72從降壓平穩(wěn)性來看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其他常用降壓藥拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.從降壓平穩(wěn)性來看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其動脈粥樣硬化

——卒中的另一高危因素動脈粥樣硬化進程動脈粥樣硬化

——卒中的另一高危因素動脈粥樣硬化進程KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有試驗試驗

n基線IMT(μm)改變/y(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCBs更優(yōu)ACEls更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少IMT約23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)X2=4.5,P=0.34異質(zhì)性檢驗–23m(–42to–4)p=0.02差異(μm/y,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940IMT:頸動脈內(nèi)膜-中層厚度CCB逆轉(zhuǎn)IMT增厚優(yōu)于ACEIKoshlyama試驗n基線IMT改變/yAlainSimon,CentredeMedecinePreventiveCardiovasculaire,HopitalBroussais,Paris

均值±標準差;P值:對所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進行校正后;*P<0.01頸動脈內(nèi)中膜增厚速度（mm/年）逆轉(zhuǎn)試驗結(jié)束時-0.002000.00200.00400.00600.0080*P=0.003基線利尿劑 0.0077

±0.0018進展拜新同?-0.0007

±0.0020INSIGHT：拜新同?更有效延緩IMT增厚AlainSimon,CentredeMedecin謝謝大家！謝謝大家！病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例分享寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學文化。2012-10-02入院。2.主訴：頭暈伴左側(cè)偏身麻木15小時余。3.現(xiàn)病史：15小時前半夜睡覺醒來上廁所時感頭暈，呈陣發(fā)

性，稍感視物模糊，同時伴左側(cè)偏身麻木。早上

起床時上癥加重，伴惡心嘔吐，右側(cè)耳鳴及聽力

明顯下降，無口齒不清，無肢體活動障礙及抽搐，

無飲水嗆咳，無意識障礙，無頭痛發(fā)熱等。

自訴1周前有后頸部酸脹疼痛，按壓時疼痛明顯，

尚能忍，轉(zhuǎn)頸后酸脹感可減輕，無頸部外傷史。

病例摘要1.患者男性，27歲，城管，大學文化。2012-10病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mmhg”，未服藥，未監(jiān)

測，發(fā)病前無頭痛頭暈。無糖尿病、心臟病史。5.個人史及家族史無殊。6.查體：脈博102次/分，呼吸18次/分，體溫37.3℃，血壓：左上肢178/108mmhg，右上肢200/118mmhg。身高180cm，體重

90kg。神清，精神軟，口齒清晰，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等

圓，對光反射靈敏，雙眼右視時可及細微水平眼震，額紋對稱，

鼻唇溝對稱，口角無歪斜，雙側(cè)咽反射減退，右耳聽力明顯下降，

伸舌居中。病例摘要4.既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高3年，最高“140/90mm病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，

深淺感覺對稱，共濟運動協(xié)調(diào)，Romberg征陽性，

雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征陰性。心肺腹無殊。7.主要化驗：三大常規(guī)、凝血功能及D-D聚體、血沉、血同

型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、風濕全套、體液免疫

功能、甲狀腺功能、自身抗體系列、ANCA、抗心

磷脂抗體、輸血前全套均無殊。

貧血二項：維生素B12158pmol/l

↓，葉酸5.43nmol/l

↓。病例摘要6.查體：雙側(cè)腱反射無殊，四肢肌張力正常，四肢肌力5病例摘要7.主要化驗：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密度脂蛋白0.95mmol/l

↓，低密度脂蛋白1.93mmol/l，甘油三

酯4.89mmol/l

↑，余無殊。

腎上腺皮質(zhì)激素：54.94pg/ml。

腎素活性：0.67ug/l/h。

血管緊張素I：1.37ug/l，血管緊張素II：74.71ug/l

↑。

醛固酮：165.2ng/l（59-174ng/l）。病例摘要7.主要化驗：大生化：膽固醇5.1mmol/l，高密病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動脈B超、甲狀腺B超、腎上腺B

超、胸部CT、心彩超、頭顱MRI、頭顱MRA、腎動

脈CTA均無殊。

腹部B超：脂肪肝。

四肢大動脈B超：雙側(cè)頸動脈硬化（頸動脈內(nèi)中層左1cm，右1.1cm）。椎動脈CTA：右側(cè)椎動脈較左側(cè)細，余未見異常。

腦電圖：輕度異常。

病例摘要8.特殊檢查：心電圖、腹主動脈B超、甲狀腺B超、腎上病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽覺誘發(fā)電位異常（I、III、V

波未引出），雙下肢、左上肢異常（雙側(cè)P40，左上

肢N20潛伏期未引出）。

腦干薄層MRI：右側(cè)橋腦梗塞灶（急性期）。

動態(tài)心電圖：竇性心律不齊，平均心率97次/分，偶

發(fā)房性早搏6次，ST-T改變。

電測聽：右耳極重度神經(jīng)聾。病例摘要8.特殊檢查：誘發(fā)電位：右側(cè)聽覺誘發(fā)電位異常（I、I診斷1.右側(cè)腦橋梗死2.頸動脈硬化3.高血壓病3級（很高危）4.高甘油三酯血癥5.右耳神經(jīng)性耳聾6.脂肪肝診斷1.右側(cè)腦橋梗死治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。2.阿托伐他汀片20mgqn。3.硝苯地平控釋片30mgq12h。4.安體舒通片20mgqd。5.厄貝沙坦片150mg

qm。6.其他：尤瑞克林針、巴曲酶針、甲鈷胺針、尼莫地平片等。治療1.阿司匹林腸溶片0.2gqd。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左右上臂血壓差異大，左臂波動在160-190/105-110mmhg，右臂波動在140-170/90-105mmhg。10-03硝苯地平控釋片30mgqm。觀察1周，左臂血壓140-165/95-110mmhg，右臂130-160/87-100mmhg。10-10改硝苯地平控釋片30mgq12h。觀察5天，左右上臂血壓基本一致，控制在140-150/90-100mmhg。10-15加厄貝沙坦片150mgqm+安體舒通片20mgqd。10-20血壓控制在140-150/70-88mmhg。療效10-02患者血壓居高不下，以舒張壓為著，且左療效及副作用

1月隨訪

血壓控制穩(wěn)定，130-140/70-85mmhg左右。無低血壓發(fā)生。無面部潮紅、心悸、下肢浮腫、無力等副作用。

復查大生化：膽固醇3.46mmol/l，高密度脂蛋白0.92mmol/l↓，

低密度脂蛋白1.42mmol/l，甘油三酯2.06mmol/l

↑，余無殊。療效及副作用看看指南怎么說？

高血壓——腦卒中的重要危險因素降壓治療的獲益來源于血壓下降本身：積極的降壓治療能夠降低卒中事件風險，預防卒中發(fā)作……看看指南怎么說？高血壓——腦卒中的重要危險因素CCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009從國際指南推薦來看…CalciumChannelBlockerCCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC

2009年基層版《中國高血壓防治指南》

為了有效防止靶器官的損傷，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍之內(nèi)。積極推薦使用每天給藥一次，而療效持續(xù)24小時的長效藥物。

CCB有利于減少腦卒中的再發(fā)。2009年基層版《中國高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》：我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高從降壓效果來看…舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（％）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253從降壓效果來看…舒張壓收縮壓246810121416180血1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–655.

Stroke.2003;34:1203-1206從降低脈壓來看…卒中風險隨脈壓增大而顯著增加5以硝苯地平控釋片為基礎的長效CCB顯著改善脈壓，顯著降低卒中發(fā)生率脈壓改善程度(mmHg)卒中絕對發(fā)生率(千人年)1.Lancet2000;356:366–72從降壓平穩(wěn)性來看…

拜新同具有最高的平滑指數(shù)（SI），優(yōu)于其他常用降壓藥拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJou