常用抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用課件

常用抗菌藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用（一）合理選擇抗菌藥物正確的診斷病原學(xué)抗菌藥物患者狀況（二）合理使用抗菌藥物作用機制抗菌譜適應(yīng)癥禁忌癥常見副作用常用治療劑量合理應(yīng)用抗菌藥物敏感性給藥途徑用藥劑量給藥次數(shù)藥物能否到達(dá)感染部位代謝及排泄對患者的影響用藥前之思考劑量與藥敏及毒性的關(guān)系血藥濃度和時間的關(guān)系給藥途徑對血藥濃度的影響給藥速度及濃度對血藥濃度的影響連續(xù)給藥及間歇給藥的合理選擇藥物的相互作用與環(huán)境因素的影響監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及其毒性合理聯(lián)合使用抗菌藥物臨床抗菌藥物時應(yīng)注意問題在診斷不明時盡可能不應(yīng)用抗菌藥物治療方案個體化抗菌藥物選擇取決于抗菌作用及臨床藥理特點，并考慮價格，克服“新藥、貴藥就是好藥”的錯誤觀念根據(jù)致病菌選擇有效抗菌藥，要做到心中有數(shù)，不宜短期內(nèi)反復(fù)更換品種。根據(jù)臨床表現(xiàn)適時停藥，不應(yīng)為“保險”而過久用藥治療過程中應(yīng)密切注意有無局部膿腫的形成臨床常用抗菌藥物的合理使用原則青霉素類仍是治療許多感染性疾病的首選藥物大環(huán)內(nèi)酯類宜用于輕、中度感染氨基糖苷類具有耳、腎毒性，適用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的感染，不宜用于輕度感染或尿路感染，也不宜作為門診一線用藥，尤其嬰幼兒治療泌尿系統(tǒng)、胃腸道感染，輕、中度呼吸道感染等宜選擇口服制劑。嚴(yán)重感染，選擇靜脈給藥能夠通過血－胎盤屏障并可能對胎兒造成不良反應(yīng)的藥物如氨基糖苷類、四環(huán)素和氟喹諾酮類，妊娠期間不宜使用臨床常用抗菌藥物的合理使用原則腎功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)腎臟代謝或者腎毒性小的藥物；對血透患者，透析后給藥；減少單次劑量和延長給藥間隔；無需調(diào)整劑量：阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、克林霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、利奈唑烷、甲硝唑、乙胺嘧啶肝功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)肝臟代謝或者肝毒性小的藥物合理用藥的建議（1）重視病原學(xué)的檢查經(jīng)驗用藥不可避免經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥降階梯療法（DeEscalation）早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。早期對病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正。用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗及影像學(xué)的結(jié)果可以進行調(diào)整。一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。對于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時根據(jù)病情調(diào)整用藥。抗感染藥物的分類

抗生素類

分類

全合成抗感染藥物

其他：抗真菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥等β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類林可霉素類糖肽類等肽內(nèi)酯類（達(dá)托霉素）青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)菌素類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+β-內(nèi)酰胺類藥物組成的復(fù)方抗生素磺胺藥與甲氧芐啶硝基呋喃類喹諾酮類噁唑烷酮類

1.殺菌劑：

（1）β-內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）

青霉素類：天然、耐酶、廣譜(氨基青霉素類、羧基青霉素類、磺基青霉素類、酰脲類青霉素)等。

頭孢菌素類：包括第一、二、三、四代頭孢菌素類。

非典型β-內(nèi)酰胺類：包括單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。

（2）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑）

（3）磷霉素（快速殺菌劑）

（4）糖肽類（快速殺菌劑）

（5）利福霉素類（殺菌劑）

（6）氟喹諾酮類（快速殺菌劑）

2.抑菌劑

（1）大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）

（2）四環(huán)素類（快速抑菌劑）

（3）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）

（4）林可霉素類（快速抑菌劑）

（5）磺胺類（慢速抑菌劑）殺菌劑一、-內(nèi)酰胺類抗生素目前有六類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素、單環(huán)類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。共性：均有內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解而失效。作用機制：抑制細(xì)胞壁的合成。影響其作用的因素：1.抗生素的濃度以及作用劑量2.抗生素透過細(xì)胞膜的能力3.對內(nèi)酰胺酶作用的抵抗力4.和靶位的親和力抗生素血藥濃度與給藥方法有關(guān)：時間依賴型，每4-6小時一次內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+0.9%NS100mlIV1h2g+0.9%NS500mliv滴濃度時間間隔時間:Tid8-2-8Q8h8-4-0Q12h8-8(對半衰期長的)1.青霉素類主要抗G+菌：對青霉毒酶不穩(wěn)定，可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，治療革蘭陽性球菌（葡萄球菌除外）、奈瑟菌屬和梅毒的首選藥物。青霉素V：耐酸，口服，活性較青霉素G差。青霉素G：注射，劑量160-960萬U/日,個別腦膜炎用量可>1000萬U/日，要分次給，每次<500萬U，主要用于G(+)菌。耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要治療產(chǎn)青霉素酶的菌

苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：對革蘭陽性、陰性菌均有效，對青霉素酶不穩(wěn)定氨芐西林和阿莫西林：對陰性菌活性強，但易被內(nèi)酰胺酶破壞。對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：氧哌嗪青霉素:：對G(-)桿菌，綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶金葡菌無效2.頭孢菌素類口服:頭孢羥氨芐(cefadroxil)頭孢氨芐(cefalexin)頭孢拉定(cephradine)

頭孢克洛(cefaclor),希刻勞頭孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)，伏樂新頭孢丙烯(cefprozil)頭孢克肟(cefixime)頭孢布烯(ceftibuten)

注射劑

第一代頭孢菌素：主要針對G(+)球菌

頭孢唑啉(cefazolin)

頭孢拉定(cephradine)

第二代頭孢菌素：對G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但對G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素

頭孢孟多(cefamandol)

頭孢呋辛(cefuroxime)

頭孢替安(cefotiam)

頭孢吡肟（Cefepime）對多種β內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h，80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%。頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，t1/2為２h，80-90%由腎排出。頭孢克定（cefclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強，對各種β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。第四代頭孢菌素：3.頭霉素1.頭孢西丁(cefoxotin)2.頭孢美唑（Cefmetazon)3.頭孢米諾(Cefminoxine)4.頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)于二代頭孢相當(dāng)于三代頭孢4.碳青霉烯類抗生素

本品為具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素。抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數(shù)酶穩(wěn)定，多重耐藥菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺的細(xì)菌均有抗菌作用。消除半衰期短：1h兩種：對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力：亞胺培南、美羅培南除了綠膿等非發(fā)酵菌無效：厄他培南4.碳青霉烯類亞胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：1組成，減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用。美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。帕尼培南（Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性。厄他培南（Etapenem）又名怡萬之，不抗銅綠假單胞菌，主要經(jīng)腎臟排出，其血漿半衰期為4.3～4.6h。5.單環(huán)類對革蘭陰性需氧菌作用強，對革蘭陽性需氧菌和厭氧菌幾乎無作用對多種β-內(nèi)酰胺酶（不包括ESBL）穩(wěn)定抗銅綠假單胞菌的作用與頭孢哌酮相似分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)氨曲南（aztreonam)對腸桿菌科和綠膿桿菌作用強7.其他青霉烯類

法羅培南—完全人工合成氧頭孢烯類

拉氧頭孢--與第三代頭孢菌素相近（頭孢噻肟）

二、氨基糖苷類（一）共同特點：

1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，胃腸道吸收差。2.抗菌譜廣。3.有交叉耐藥性。4.腎毒性、耳毒性和神經(jīng)－肌肉接頭的阻滯作用。5.不易通過血腦屏障。（二）作用機制：抑制蛋白合成。（三）抗菌后效應(yīng)：抗生素和細(xì)菌短暫接觸清除后，在一定時間內(nèi)對細(xì)菌仍有抑制作用。（四）給藥方法：濃度依賴型每日一次。（五）目前有：鏈霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星。三、喹諾酮類作用機制：抑制DNA螺旋酶，干擾細(xì)菌DNA合成。第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星。對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星。對革蘭陽性菌和厭氧菌具有強的活性喹諾酮類的適應(yīng)證最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。對布氏桿菌、軍團菌、結(jié)核桿菌也有效對綠膿桿菌感染有效三、四代對革蘭陽性球菌和厭氧菌有效。喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、腹部不適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與茶堿合用時易出現(xiàn)。嗜睡、眩暈、頭痛、精神異常光毒性：紅斑。關(guān)節(jié)軟骨毒性：影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。淤膽性肝炎腎毒性：結(jié)晶尿、血尿。四、磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h，不良反應(yīng)少。五、糖肽類抗菌譜窄，抗菌作用強。毒性大，腎毒性。敏感菌引起的嚴(yán)重感染，一般不作為首選。臨床常見藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。MRSA、MRSE和腸球菌對本藥非常敏感。萬古霉素屬于時間依賴性抗菌藥物六、利福霉素利福平、利福噴丁治療結(jié)核、麻風(fēng)，與紅霉素合用治療軍團菌感染。抑菌劑一、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄：G＋，軍團菌、衣原體和支原體。交叉耐藥性。經(jīng)膽汁排泄，毒性低，安全。常用藥物：

14環(huán)：紅霉素、羅紅霉素和克拉霉素

15環(huán)：阿奇霉素

16環(huán)：螺旋霉素一、大環(huán)內(nèi)酯類

老的大環(huán)內(nèi)酯類

新的大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素羅紅霉素麥迪霉素甲紅霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素地紅霉素交沙霉素克拉霉素

新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點半衰期長胃腸道反應(yīng)少對肝功能影響小二、四環(huán)素對革蘭陽性菌的活性優(yōu)于革蘭陰性菌。不良反應(yīng)：牙齒著色、肝損、骨生長抑制。常用藥物：四環(huán)素、強力霉素、美滿霉素。8歲以上患者治療：立克次體、支原體、衣原體、布氏桿菌三、氯霉素

對革蘭陰性菌活性強于革蘭陽性菌不良反應(yīng)：骨髓抑制，再障。四、林可霉素類

對大多數(shù)革蘭陽性菌和厭氧菌。但