美施康定劑量個體化正規(guī)版資料

美施康定劑量(jìliàng)個體化第一頁，共43頁。癌痛控制(kòngzhì)不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國(zhōnɡɡuó)腫瘤》（2001）10（7）許德鳳等，《中國(zhōnɡɡuó)腫瘤》（2001）10（7）第二頁，共43頁。WHO基本原則1按階梯給藥

盡量口服按時給藥個體化注意(zhùyì)具體細(xì)節(jié)NCCN指南2按階梯給藥二階梯弱化盡量口服(kǒufú)按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯(jiētī)VS.NCCN指南是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系1.WHO.CancerpainreliefWithaguidetoopioidavailability,19962.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.第三頁，共43頁。MichaelaBercovitch.[通用名]硫酸嗎啡控/緩釋片患者(huànzhě)比例(%)解救劑量(jìliàng)對數(shù)值（口服嗎啡>299mg/日）Cancer,1999;86(5):871-877.謝謝(xièxie)！使用大劑量嗎啡是否影響癌癥患者生存期Cancer,1999;86(5):871-877.蛋白結(jié)合(jiéhé)能力相對低總結(jié)(zǒngjié)--1第三十一頁，共43頁。年齡(niánlíng)MichaelaBercovitch.MichaelaBercovitch.與通常的觀點(diǎn)不符？口服嗎啡(mafēi)用量不足：常見問題擔(dān)心大劑量嗎啡使用的安全性嗎啡用量何為大劑量？大劑量嗎啡的不良反應(yīng)？大劑量嗎啡對患者生存時間的影響？對使用大劑量嗎啡的癌痛患者特點(diǎn)的認(rèn)識有待加深患者特征與大劑量嗎啡的關(guān)系？原發(fā)腫瘤部位及轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)部位與大劑量嗎啡的關(guān)系？疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度與大劑量嗎啡的關(guān)系？第四頁，共43頁。大劑量嗎啡治療(zhìliáo)癌痛的重要啟示寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡(mafēi)治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查

MD.MichaelBercovitchMichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第五頁，共43頁。研究背景控制疼痛是臨終關(guān)懷最重要的任務(wù)之一，寧養(yǎng)院使用阿片止痛藥非常普遍臨床常見問題65%-85%癌癥患者伴有疼痛慢性癌痛治療(zhìliáo)有時需要大劑量口服嗎啡許多醫(yī)生由于對阿片類藥物的顧慮，盡量不給病人處方大劑量嗎啡MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第六頁，共43頁。研究目的了解在寧養(yǎng)院：多少癌痛患者需要大劑量嗎啡治療（口服嗎啡>299mg/日）需要大劑量嗎啡治療癌痛患者的特點(diǎn)(tèdiǎn)使用大劑量嗎啡是否影響癌癥患者生存期MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第七頁，共43頁。研究方法回顧性研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1996-1997年兩年期，在TelHasome寧養(yǎng)院住院的癌痛病人病史采集：詳細(xì)病史包括全部用藥史，疼痛發(fā)生、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時間分組：接受嗎啡治療(zhìliáo)的患者按照“Edmonton癌痛分類法”分類。再按照“Edmonton癌痛分類法”的日均口服嗎啡劑量，將大劑量使用嗎啡的患者進(jìn)一步分為二組：需要嗎啡劑量在300mg—599mg/日的大劑量病人需要嗎啡劑量大于599mg/日的大劑量病人?疼痛評估：五點(diǎn)評估法（無痛、輕度痛、中度疼痛、 重度疼痛和極痛）MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第八頁，共43頁。觀察項(xiàng)目觀察如下因素與大劑量嗎啡使用的關(guān)系人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)(cānshù)：年齡、性別、種族及社會狀況原發(fā)腫瘤部位及轉(zhuǎn)移部位疼痛性質(zhì)及嗎啡使用量嗎啡的“按時給藥”劑量和解救劑量其它藥物：聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥，輔助用藥及非藥物療法等生存時間，特別是使用大劑量嗎啡的患者M(jìn)ichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第九頁，共43頁。嗎啡劑量(jìliàng)的確定嗎啡起始(qǐshǐ)劑量的確定依據(jù)疼痛強(qiáng)度疼痛性質(zhì)既往嗎啡使用量嗎啡劑量調(diào)整的依據(jù)及方法病人每日早晨的定期報告護(hù)士們的報告前一個24小時所給予的解救劑量如果疼痛控制不充分，按30-50%的幅度增加劑量MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十頁，共43頁。結(jié)果(jiēguǒ)的統(tǒng)計分析方法統(tǒng)計分析使用的是BMDP軟件嗎啡劑量分析：用對數(shù)轉(zhuǎn)化方法分析嗎啡劑量接近高斯正態(tài)分布曲線P檢驗(yàn)(jiǎnyàn)方法，在年齡、性別、種族和嗎啡劑量之間尋找線性關(guān)系用變異分析法進(jìn)行不同組嗎啡劑量差異檢驗(yàn)(jiǎnyàn)單變量Kaplan-Meier方法比較大劑量與低劑量嗎啡患者的生存曲線MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十一頁，共43頁。研究結(jié)果本研究共觀察651例患者以“Edmonton階段系統(tǒng)”標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)來分類癌痛患者其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療55例大劑量嗎啡治療（超過299mg/日）19例300-599mg/日36例＞599mg/日MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十二頁，共43頁。嗎啡的劑量分布(fēnbù)情況%47.5%40.4%4%8%使用(shǐyòng)大劑量嗎啡患者共占：12%MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十三頁，共43頁。分析與大劑量(jìliàng)嗎啡相關(guān)的因素大劑量嗎啡(mafēi)與下列因素的關(guān)系：人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別、種族、婚姻狀況）原發(fā)腫瘤部位腫瘤轉(zhuǎn)移部位疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度給藥途徑治療中“解救劑量”聯(lián)合藥物止痛治療及非藥物治療不良反應(yīng)生存時間MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十四頁，共43頁。年齡與大劑量(jìliàng)嗎啡呈負(fù)相關(guān)嗎啡(mafēi)劑量對數(shù)值年齡(niánlíng)MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十五頁，共43頁。性別(xìngbié)因素對嗎啡劑量的影響嗎啡日平均用量：女性(nǚxìng)低于男性，但無統(tǒng)計學(xué)差異范圍(fànwéi)：300-5400范圍：320-1800mg/日MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十六頁，共43頁?；橐鰻顩r對嗎啡藥物(yàowù)劑量的影響嗎啡日平均用量：已婚患者用量顯著(xiǎnzhù)高于未婚患者與通常的觀點(diǎn)不符？范圍(fànwéi)：320-2700范圍：300-5400mg/日MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十七頁，共43頁。嗎啡(mafēi)使用劑量與人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)的關(guān)系年齡與嗎啡劑量呈負(fù)相關(guān)女性嗎啡用量低于男性（但無統(tǒng)計學(xué)差異）嗎啡劑量未發(fā)現(xiàn)種族差異已婚患者嗎啡量高于未婚患者，與通常(tōngcháng)觀點(diǎn)不符MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十八頁，共43頁。女性嗎啡用量低于男性（但無統(tǒng)計學(xué)差異）MichaelaBercovitch.患者特征與大劑量嗎啡的關(guān)系？嗎啡(mafēi)使用劑量與人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)的關(guān)系嗎啡日平均用量：已婚患者用量顯著(xiǎnzhù)高于未婚患者大劑量嗎啡聯(lián)合(liánhé)其他藥物治療的情況嗎啡劑量(jìliàng)的確定絕大多數(shù)大劑量嗎啡使用者是采用口服控釋嗎啡治療的聯(lián)合(liánhé)止痛治療和非藥物治療-1[用法用量]本品必須整片吞服，不可掰開、碾碎或咀嚼。慢性癌痛治療(zhìliáo)有時需要大劑量口服嗎啡寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡(mafēi)治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查

MD.Cancer,1999;86(5):871-877.許德鳳等，《中國(zhōnɡɡuó)腫瘤》（2001）10（7）第三十一頁，共43頁。鎮(zhèn)痛藥劑量不足原發(fā)腫瘤部位影響使用(shǐyòng)嗎啡劑量需要(xūyào)大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第十九頁，共43頁。原發(fā)腫瘤(zhǒngliú)部位與大劑量嗎啡嗎啡劑量460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經(jīng)分布(fēnbù)豐富有關(guān)mg/日MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十頁，共43頁。腫瘤(zhǒngliú)轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡嗎啡劑量525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971*****P=0.02**P=0.03脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡(mafēi)劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡(mafēi)日劑量最低mg/日MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十一頁，共43頁。疼痛性質(zhì)對嗎啡(mafēi)劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛僅1例非癌痛21.8%患者同時有兩種疼痛MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十二頁，共43頁。疼痛性質(zhì)與大劑量(jìliàng)嗎啡在使用大劑量(jìliàng)嗎啡的患者中有21.8%合并有兩種疼痛52.7%43.6%23.6%所占比率(bǐlǜ)(%)MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十三頁，共43頁。疼痛(téngtòng)強(qiáng)度與大劑量嗎啡的相關(guān)性需要大劑量(jìliàng)嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占85%，中度疼痛也有27%需要大劑量(jìliàng)嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety患者(huànzhě)比例(%)36%49%27%第二十四頁，共43頁。使用大劑量嗎啡(mafēi)患者的給藥途徑所有55例使用大劑量嗎啡病人均采用“按時給藥”方案74.5%的患者口服控釋嗎啡治療在更晚期階段(jiēduàn)，由于終末期吞咽困難，25例（45.5%）使用了皮下嗎啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十五頁，共43頁。大劑量(jìliàng)嗎啡與“解救”劑量(jìliàng)解救劑量(jìliàng)對數(shù)值研究結(jié)果顯示：嗎啡治療劑量與解救(jiějiù)劑量呈正相關(guān)300-599mg/day>599mg/dayMichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十六頁，共43頁。聯(lián)合(liánhé)止痛治療和非藥物治療-1大劑量嗎啡聯(lián)合(liánhé)其他藥物治療的情況33例（60%）骨轉(zhuǎn)移患者同時接受NSAIDs類藥治療13例神經(jīng)病理性疼痛患者用三環(huán)抗抑郁藥或抗驚厥藥內(nèi)臟痛患者僅需要少量的輔助用藥，且嗎啡用量較小38例（69%）大劑量嗎啡治療患者聯(lián)合(liánhé)用皮質(zhì)醇激素MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十七頁，共43頁。聯(lián)合止痛治療(zhìliáo)和非藥物治療(zhìliáo)-211例難治性疼痛，其中4例需有創(chuàng)治療,如脊髓切斷術(shù)（2例）大劑量嗎啡治療患者中，7例（12.7%)需用鎮(zhèn)靜劑（苯二氮卓類、巴比妥類或神經(jīng)(shénjīng)安定類藥物）治療3例（5.5%）出現(xiàn)抑郁癥狀，8例（14.5%）出現(xiàn)焦慮癥狀，均分別接受抗焦慮和抗抑郁治療MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十八頁，共43頁。大劑量嗎啡(mafēi)治療的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)74.6%9.1%1.8%0%本研究：無呼吸(hūxī)抑制，無“成癮者”；無患者因不良反應(yīng)而停藥41.8%36.3%MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第二十九頁，共43頁。大劑量嗎啡對患者(huànzhě)生存時間無影響大劑量嗎啡治療患者(huànzhě)，平均生存時間為15天超高劑量嗎啡（＞599mg/日）治療患者(huànzhě)平均生存時間13天一般劑量（＜300mg/日）患者(huànzhě)，平均生存時間為14天大劑量和一般劑量嗎啡治療的患者(huànzhě)生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異患者(huànzhě)生存時間與原發(fā)腫瘤部位、轉(zhuǎn)移類型之間無統(tǒng)計學(xué)差異MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十頁，共43頁。討論有必要用大劑量嗎啡(mafēi)控制難治性晚期癌癥疼痛在歐洲，有超過100萬的癌癥患者遭受癌痛折磨，由于治療劑量不充分，他們中的許多人疼痛沒有得到滿意的控制。先前的研究忽視了大劑量嗎啡(mafēi)的作用，在寧養(yǎng)院只有少數(shù)病人使用大劑量嗎啡(mafēi)MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十一頁，共43頁。寧養(yǎng)院患者(huànzhě)需要更大劑量嗎啡的原因腫瘤病情(bìngqíng)進(jìn)展，需要不斷增加劑量控制不斷加重的疼痛其它導(dǎo)致嗎啡使用劑量個體差異的因素藥物的吸收、生物利用度、藥物在體內(nèi)分布和蛋白結(jié)合，肝及肝外的代謝、機(jī)體對藥物的清除等嗎啡藥代動力學(xué)進(jìn)一步受以下因素影響：年齡、生命中、末期疾病的不同階段遺傳因素導(dǎo)致不同人對相同劑量嗎啡的反應(yīng)不同MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十二頁，共43頁。年齡與嗎啡(mafēi)劑量負(fù)相關(guān)老年人需要較小劑量嗎啡的原因：受體結(jié)合(jiéhé)差異藥物分布容量低蛋白結(jié)合(jiéhé)能力相對低藥物清除率低疼痛感知差MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十三頁，共43頁。人口統(tǒng)計學(xué)因素對嗎啡(mafēi)劑量的影響婚姻狀況影響嗎啡劑量，原因可能與家庭支持有關(guān)文化背景、種族等因素影響疼痛(téngtòng)評估及治療強(qiáng)度MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十四頁，共43頁。突發(fā)性疼痛與嗎啡(mafēi)劑量的關(guān)系突發(fā)性疼痛常見需要在“按時給藥”治療劑量基礎(chǔ)上加用“解救劑量”最大嗎啡(mafēi)日劑量與每日總“解救”劑量之間呈正相關(guān)即使增加嗎啡(mafēi)劑量可以緩解疼痛，仍需要備用“解救”劑量進(jìn)一步改善疼痛控制狀況MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十五頁，共43頁。大劑量(jìliàng)嗎啡治療的不良反應(yīng)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而限制增加嗎啡劑量的發(fā)生率很低使用大劑量嗎啡治療，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率大劑量嗎啡治療協(xié)同其他止痛(zhǐtònɡ)藥物治療（NSAIDs及精神類藥）,未增加肌陣攣及不良反應(yīng)本研究大劑量嗎啡治療未誘發(fā)呼吸抑制MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十六頁，共43頁。大劑量嗎啡治療(zhìliáo)不會影響患者生存時間本研究患者生存時間短，主要因腫瘤終末期接受低、中、高和更高劑量嗎啡治療的病人(bìngrén)，生存時間無顯著差異大劑量嗎啡治療不會影響患者的存活時間結(jié)果顯示：專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)病人(bìngrén)的需要而使用大劑量嗎啡治療，并不會因此害怕影響患者生存時間。MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十七頁，共43頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)--1口服嗎啡日劑量>299mg，即為大劑量嗎啡大劑量嗎啡治療(zhìliáo)未增加不良反應(yīng)，安全性高大劑量嗎啡治療(zhìliáo)不影響患者的生存時間年齡與嗎啡劑量呈負(fù)相關(guān)MichaelaBercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.第三十八頁，共43頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)-2泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者常需要更大劑量嗎啡治療疼痛脊柱轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移常需要較大劑量嗎啡治療，肺轉(zhuǎn)移需要嗎啡劑量較小