痛風的臨床診斷與治療

高尿酸血癥與痛風概述高尿酸血癥是指體溫37°C時血清中尿酸含量男性超過416pmol/L（7.0mg/dl）,女性超過357pmol/L（6.0mg/dl）。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在各種組織中,造成痛風組織學改變。痛風是嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高導致尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官引起的一組臨床綜合征，包括無癥狀高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風性。腎病（包括慢性高尿酸腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結石）等，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，任何組織中都可有尿酸鹽存在。高尿酸血癥與痛風的關系：無癥狀高尿酸血癥不等于痛風?。煌达L發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥；5%?12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風。高尿酸血癥及痛風的危險因素性別在痛風患者中，男性患者占絕大多數(shù)。一般認為，男性發(fā)生痛風的危險性是女性的20倍。年齡高尿酸血癥與痛風的發(fā)生與年齡明顯相關。痛風在40歲以上男性中發(fā)病率最高，一般來講，在高尿酸血癥出現(xiàn)20?30年后才發(fā)生痛風。女性發(fā)病均在絕經(jīng)后，這是由于女性在青春期，由于雌激素促進腎臟對尿酸的清除作用，血尿酸值較低，而絕經(jīng)期后雌激素水平明顯降低，減少了腎臟對尿酸的清除率，血尿酸水平相應升高，發(fā)病明顯晚于男性。最新研究顯示，高尿酸血癥及痛風的患病年齡有提前趨勢。遺傳原發(fā)性痛風是一種先天性代謝缺陷性疾病，具有家族聚集現(xiàn)象。目前認為，除極少數(shù)嘌呤代謝酶類缺陷所導致的痛風（次黃嘌呤、鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高）已經(jīng)確定是性連鎖隱性遺傳和家族性青少年高尿酸性腎病是常染色體顯性遺傳外，絕大多數(shù)原發(fā)性痛風的遺傳方式還不肯定。在有痛風患者的家族中，痛風的患病率可達6%?80%。痛風發(fā)病年齡越小，有家族史者比例越高。飲食和生活方式高嘌呤、高蛋白質飲食和酗酒是痛風的重要危險因素。過多食用富含嘌呤的食物，如海鮮、各類家禽以及動物內(nèi)臟，尤其是腦、肝、心等，會增加痛風和高尿酸血癥的發(fā)生率。飲酒可刺激人體內(nèi)乳酸合成增加，而乳酸可抑制腎臟排泄尿酸的功能且飲酒時常伴食含豐富蛋白和嘌呤的食物，而且某些酒類，尤其是啤酒在發(fā)酵過程中可產(chǎn)生大量嘌呤，因此飲酒是痛風的重要危險因素。有流行病學研究顯示，從事腦力勞動者較從事體力勞動者發(fā)生痛風的危險性高。藥物誘發(fā)噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、維生素B1、胰島素、青霉素、環(huán)抱素等藥物可誘發(fā)高尿酸血癥和痛風。口服利尿劑尤其是噻嗪類利尿劑，通過影響細胞外液減少而使近曲腎小管對尿酸鹽的重吸收增加，同時通過競爭性抑制可使腎小管對尿酸的分泌減少，長期使用可引起高尿酸血癥。阿司匹林對腎臟處理尿酸縣有雙峰作用，即劑量相關效應，大劑量阿司匹林（〉3g/d）促進腎臟排泄尿酸，中劑量（1?2g/d）不改變腎臟排泄尿酸功能，小劑量（75mg/d）則使腎臟排泄尿酸能力降低15%，同時血尿酸水平升高，因此小劑量阿司匹林被認為可抑制腎臟排泄尿酸。其他單純性高尿酸血癥較少見，高尿酸血癥常與多種疾病，如高血壓病、高脂血癥、冠心病、糖尿病、肥胖等伴發(fā)，稱為代謝綜合征。高胰島素血癥是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)。正常情況下，胰島素能刺激腎小管對尿酸的再吸收，因此胰島素抵抗和高胰島素血癥使尿酸再吸收增加，從而導致高尿酸血癥。高血壓患者長期血壓高可引起腎小球動脈硬化，腎小管因缺氧而導致乳酸生成增加，而乳酸對尿酸的排泄有競爭抑制作用，使尿酸排出減少，進而形成高尿酸血癥。糖尿病早期因高血糖和高尿糖在腎近曲小管競爭，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。隨著病情發(fā)展，糖尿病對尿酸的清除率逐漸下降，導致尿酸排泄減少，使血尿酸升高。此外，有研究顯示，體重指數(shù)（BMI）是痛風的獨立危險因素，且具有劑量效應，隨著BMI的增加，痛風的患病率也升高。當BMI為21?23kg/m2時，痛風的相對危險系數(shù)（RR）為1.4；當BMI為30?35kg/m2時，RR升至3.26。總之，由于嘌呤代謝紊亂使尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少造成血尿酸升高，從而導致尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官是痛風各種臨床表現(xiàn)的生物化學基礎。了解痛風的發(fā)生機制及危險因素是掌握痛風的飲食營養(yǎng)治療和藥物治療的理論基礎。痛風的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷痛風的自然病程在臨床上可分為4期，包括無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風性關節(jié)炎期、痛風發(fā)作間歇期（急性發(fā)作期間的無癥狀間隔）和慢性痛風性關節(jié)炎及痛風石期。分期及臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥期患者僅有高尿酸血癥而無臨床表現(xiàn)?；颊邿o痛風性關節(jié)炎發(fā)作，約10％的患者在多年以后出現(xiàn)第一次痛風性關節(jié)炎發(fā)作，從此進入第二期。急性痛風性關節(jié)炎期急性痛風性關節(jié)炎是痛風最常見的，往往也是最初的臨床表現(xiàn)。尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織后，其微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶，從而導致細胞壞死，繼而釋放出更多的炎性因子，炎癥級聯(lián)放大后引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷，進而導致急性發(fā)作。受累關節(jié)可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等關節(jié)，以第一跖趾關節(jié)多見。關節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛。關節(jié)活動受限，有明顯壓痛。痛風性關節(jié)炎具有急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱性、可自行緩解、反復發(fā)作的特點。反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)；大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液；最終可導致關節(jié)畸形。輔助檢查：①血尿酸：高尿酸血癥多見于慢性期，急性發(fā)作時也可正常，降至正常可減少關節(jié)炎發(fā)作。②尿酸排量：普食情況下，24小時尿中尿酸〈600mg為排泄過少，24小時尿中尿酸〉1000mg為腎排泄過多。③關節(jié)液：折光顯微鏡下白細胞內(nèi)有雙折光針狀的尿酸結石。④X線：早期受累關節(jié)僅顯示非對稱性腫脹：反復發(fā)作關節(jié)軟骨邊緣破壞、骨質鑿蝕樣缺損、骨髓內(nèi)痛風石沉積；臨近關節(jié)的骨質有不整齊的穿鑿樣或圓形透亮缺損區(qū)，大小不一，其邊緣銳利呈半圓形或連續(xù)弧形。確診依據(jù)：①關節(jié)液白細胞內(nèi)有尿酸鹽結晶。②痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶。③臨床診斷標準（美國風濕病學會急性痛風的分類標準）：急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次以上；在l天內(nèi)炎癥進展高峰；單關節(jié)炎發(fā)作；整個關節(jié)呈紅色；第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹：單側第一跖趾關節(jié)炎發(fā)作；單側跗骨關節(jié)炎發(fā)作；痛風石（已證明或是懷疑）；高尿酸血癥；x線片顯示非對稱性的關節(jié)腫脹；x線片顯示皮質骨下的囊性變而無骨侵蝕；發(fā)作時關節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性。須滿足至少6條或以上標準。痛風發(fā)作間歇期從痛風一次發(fā)作到下一次發(fā)作為痛風發(fā)作間歇期。間歇期可完全沒有癥狀和體征，持續(xù)時間也長短不一。雖無癥狀，仍可從關節(jié)中抽出尿酸鹽結晶。慢性痛風性關節(jié)炎和痛風石期慢性期主要表現(xiàn)為慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石、尿路結石和痛風性腎病。慢性痛風性關節(jié)炎由急性關節(jié)炎反復發(fā)作而來，表現(xiàn)為多個關節(jié)受累，多次發(fā)作后可使關節(jié)腫脹強直變形，甚至造成關節(jié)脫位。痛風性關節(jié)炎多次發(fā)作，皮下可出現(xiàn)白色尿酸鹽結晶組成的結節(jié)，即形成痛風石。痛風石最常見于關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、黏液囊及皮下組織處，典型部位是耳郭，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。此期可因關節(jié)的骨破壞導致關節(jié)畸形和功能障礙，可出現(xiàn)。腎結石。也可出現(xiàn)痛風性腎病，甚至腎衰竭。痛風的并發(fā)癥①心腦血管疾?。航诘捏w外實驗、動物實驗以及一些臨床研究證明，血中高水平尿酸可損傷血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞，促發(fā)心血管疾病；可溶性尿酸鹽以及高尿酸生成過程中伴隨的大量活性氧可以激活炎癥途徑，誘導血管平滑肌細胞的增殖、內(nèi)皮細胞損傷和動脈粥樣硬化：尿酸鹽結晶可沉積于血管壁引起炎性反應，直接損傷血管內(nèi)膜，最終激活血小板和凝血系統(tǒng)；高尿酸血癥常合并機體的胰島素抵抗而表現(xiàn)為纖溶酶原激活物抑制因子增高等纖溶系統(tǒng)紊亂，血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓：高尿酸血癥本身可能就是發(fā)生高血壓、心腦血管疾病、腎臟疾病及卒中的一個重要和獨立的危險因素。多數(shù)研究的結果顯示尿酸可預測心血管病的發(fā)病危險，并提示血清尿酸增高是心腦血管病發(fā)病獨立的危險因素。②糖尿病：尿酸鹽沉積于胰腺可損傷胰島0細胞，使病人胰島素敏感性下降，胰島素早期分泌功能紊亂，誘發(fā)或加重糖尿病。同時也有研究結果說明，血尿酸濃度越高，胰島素敏感性下降越明顯。痛風的鑒別診斷本病急性期應與下述疾病鑒別：①假性痛風發(fā)作：該病為焦磷酸鹽代謝障礙所致，多見于老年人，主要侵犯部位以大關節(jié)為主（常見膝關節(jié)），四肢關節(jié)少見，急性發(fā)作很像痛風，后期可致關節(jié)畸形，X線片可見軟骨鈣化，關節(jié)穿刺液檢查示雪花樣焦磷酸鹽鈣結晶，血液中尿酸不高。②銀屑病性關節(jié)炎：本病血尿酸含量升高，故需與痛風鑒別。其要點為：a、多數(shù)病人關節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后；b、病變多侵犯指趾關節(jié)遠端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；c、X線片可見嚴重的關節(jié)破壞，關節(jié)間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質吸收縮短呈“鉛筆帽”樣改變；d、關節(jié)癥狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。③風濕性關節(jié)炎：常伴有心臟損害，多發(fā)于大關節(jié)，且為對稱性、游走性關節(jié)炎，抗“0”常增高，有別于痛風。此外，急性痛風尚需與感染性關節(jié)炎、關節(jié)旁急性蜂窩組織炎、丹毒等鑒別，但這些疾病血尿酸正常。慢性痛風以關節(jié)僵直、畸形、腫脹等關節(jié)病變?yōu)橹鳎瑧c其他慢性關節(jié)炎鑒別。①類風濕性關節(jié)炎：多見于女性，好發(fā)于手足近端小關節(jié)，對稱性，無痛風急性發(fā)作特點，軟組織腫脹以關節(jié)為中心，呈梭形，而痛風以骨缺損為中心，呈不規(guī)則腫脹，活動期類風濕因子陽性，關節(jié)液查無尿酸鹽結晶。類風濕性關節(jié)炎晚期X線可見關節(jié)面狹窄不平，骨質缺損及骨質疏松。②骨性關節(jié)炎：與痛風不同的是多見于中老年女性，是一種累及全身關節(jié)的退行病變，尤以遠端指間關節(jié)、趾跖、頸腰椎關節(jié)為著，受累關節(jié)有晨僵、鈍痛及活動后疼痛，但關節(jié)液及滑膜檢查無尿酸鹽結晶。痛風病人的飲食營養(yǎng)治療低嘌呤飲食一般急性痛風性關節(jié)炎患者應嚴格限制飲食中嘌呤的攝入，需選含嘌呤低的食物，盡量避免高嘌呤食物，食物中嘌呤的含量規(guī)律：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類〉淀粉類、水果，每日嘌吟限制在100?150mg以下。①嘌吟含量少或不含嘌吟的食物：精白米'、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米；卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆；‘各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類、各種水果及干果類、糖果；各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等,各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等。②每100g含50?75mg嘌吟的食物：蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品。③每100g含75?150mg嘌吟的食物：鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)；熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類（黃豆、蠶豆等）。④每100g含50?lOOOmg嘌吟的食物：動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡。痛風急性發(fā)作期近期有癥狀，如關節(jié)的紅腫熱痛等禁用③④類食物，少用②類食物，以①類食物為主;緩解期和慢性期中近期無痛風發(fā)作癥狀，禁用④類食物，少用②③類食物，以①類食物為主；高尿酸血癥患者僅有血尿酸增高，無痛風癥狀，禁用④類食物，可少量用③類食物，以①②類食物為主。低熱量、低糖（40％）、高蛋白（30％）、高單不飽和脂肪酸（30％）的飲食治療與代謝異常綜合征有關的高尿酸血癥。痛風病人的飲食以控制在正常人食量的80％?90％為妥，不要禁食和過度饑餓。在限制總熱量的同時，患者的體重會有所下降，但切忌減少過快，因為突然減少熱量的攝入，會導致酮血癥。酮體和尿酸競爭排出，使尿酸排出減少，能夠促進痛風的急性發(fā)作。通過限制糖類及增加飲食中的蛋白質和不飽和脂肪酸來減輕體重，增加胰島素的敏感性，從而有利于血尿酸的排泄。近期的研究發(fā)現(xiàn)，痛風與蛋白質的總攝入量之間無明顯關系。并有研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質可以降低血尿酸，降低痛風的患病危險性。過多限制蛋白質常使得糖類攝入增加而加重胰島素抵抗。蛋白質的攝入應以植物蛋白為主，動物蛋白可選用牛奶、雞蛋等，因其無細胞結構，不含核蛋白，可在蛋白質供給量允許范圍內(nèi)選用。增加堿性食物的攝取蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲量,使體液pH值升高。關節(jié)液中pH值上升至6以上時，尿酸多呈游離狀態(tài)，很少形成尿酸鹽結晶。尿液pH值升高，可防止尿酸結晶形成和促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結石或使已形成的結石溶解。而且蔬菜水果多富含鉀元素，鉀可以促進腎臟排出尿酸，減少尿鹽沉積。大量飲水,保證液體攝入量維持在每天2000ml以上，以保持每天尿量在2000?3000ml,促進尿酸的排出。為防止夜間尿濃縮，以在睡前飲水或半夜適當飲水為宜。忌酒酒的主要成分是乙醇，導致體內(nèi)乳酸和酮體聚集，從而抑制尿酸的排泄，乙醇還能促進腺嘌吟核苷酸轉化，使尿酸合成增加，使血尿酸明顯增高，誘發(fā)急性痛風性關節(jié)炎。一直以來，飲酒與高尿酸以及痛風發(fā)病的相關性得到公認，血尿酸值與總酒精攝入量呈正比。每日酒精攝入量每增加10g，痛風的危險性增加1.17倍。啤酒具有最顯著的相關性，每日飲2杯以上的啤酒，RR為2.51。有研究顯示，葡萄酒與高尿酸沒有明顯相關性，不增加痛風的風險。還有研究顯示，每日飲用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。酒類中嘌吟含量的規(guī)律：陳年黃酒＞啤酒＞普通黃酒＞白酒。牛奶近期的研究發(fā)現(xiàn)，牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸。其機制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸。因此，有學者認為低脂奶對痛風有保護作用。但酸奶中含乳酸較多，乳酸與尿酸競爭排泄，對痛風病人不利，故不宜飲用。維生素C以往曾有研究曾經(jīng)證實維生素C具有顯著的促尿酸排泄效果，但最近的一項隨機雙盲對照研究證實維生素C還具有競爭性抑制尿酸重吸收的功效。痛風的分期治療急性期治療積極消炎止痛，盡快控制關節(jié)炎癥反應，禁用降尿酸藥。這是因為降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應或關節(jié)炎遷移。非甾類止痛抗炎藥（NSAIDs）由于其在同類藥療效相當，療效迅速，療程1周左右，不良反應明顯少于秋水仙堿，建議首選、早用。①非水楊酸類：通過抑制環(huán)氧酶（COX）活性而發(fā)揮抗炎作用。吲哚美辛150~200mg/d，雙氯芬酸150mg/d或萘普生1000mg/d。雖然治療期間可發(fā)生不良反應，但治療時間一般較短(4?8天)，嚴重的不良反應如胃腸道出血致停藥者少見。②選擇性C0X2抑制藥：傳統(tǒng)的NSAIDs同時可抑制COX1和C0X2。NSAIDs的抗炎作用主要是抑制COX2實現(xiàn)，而抑制COX1則出現(xiàn)胃腸道等不良反應。新型的NSAIDs：目前國內(nèi)多用塞來昔布和依托考昔，該類藥物具有高度選擇性抑制COX2的作用。對COX1幾乎無影響，從而使患者胃腸道不良反應明顯減少。秋水仙堿秋水仙堿是典型的有絲分裂毒素，它本身并不影響血尿酸濃度，因此并不能治療高尿酸血癥，但對高尿酸血癥引起的痛風有良好的效果。秋水仙堿曾被列為治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥，但由于其治療劑量與中毒劑量十分相近，容易發(fā)生中毒，且不良反應多，有惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、肝細胞壞死及神經(jīng)系統(tǒng)毒性、精子減少、脫發(fā)及伸舌樣白癡等，故不建議首選。秋水仙堿的用法:0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小時為1mg，以后每小時分別為0.5mg，至癥狀緩解或時停用，最大劑量6mg/d。僅75%的患者在12?18小時見效；50％~80％的患者有不良反應(胃腸、骨髓、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng))。糖皮質激素糖皮質激素對各種原因引起的炎癥以及炎癥的各個階段，都有明顯的非特異性抑制作用，過去卻由于畏懼不良反應及易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，僅用于個別十分嚴重反復發(fā)作的急性痛風、對秋水仙堿及NSAIDs無效或不能耐受者。目前研究證實，早期應用強的松比用秋水仙堿5日療法能更快地減輕癥狀及體征，且短期應用皮質激素是安全的，對于無皮質激素應用禁忌證的患者而言是一種安全有效且價格低廉的治療方法。不同類型的激素用法包括：口服潑尼松20mg，4?10天，逐漸減量至停用。亦有推薦小劑量潑尼松2?4天，如開始15mg/d，連用2天，然后5mg/d，再用2天。關節(jié)腔內(nèi)注射甲潑尼龍，每關節(jié)5?25mg。曲安奈德60mg/d，肌注，1?4天。促腎上腺皮質激素40?80U,每6?24小時1次。糖皮質激素3型受體(MC3-R)激動劑：研究證實，天然的糖皮質素和人工合成的長效化合物可通過激活腹腔巨噬細胞ME3-R來抑制炎癥反應。氨基葡萄糖選擇性作用于骨性關節(jié)炎，具有治療與修復結締組織、消炎止痛作用，其消炎止痛作用與非甾體抗炎藥(如布洛芬)相似，但無后者的胃出血等不良反應，且耐受性良好。它能降低痛風等引起的骨關節(jié)炎關節(jié)腫脹與疼痛、關節(jié)僵硬等癥狀，顯著改善患者的生活質量。依那西普其特點是：與TNF結合率較低，作用比較溫和，同時中和循環(huán)中可溶的TNF-a和TNFB，有更好的耐受性和非免疫原性。該藥物皮下注射可以治療上述藥物治療無效的痛風。云克云克能明顯抑制巨噬細胞產(chǎn)生白介素1(IL-I)，具有抗炎作用；云克中的亞甲基二膦酸(MDP)通過螫合金屬離子可降低膠原酶對關節(jié)滑膜組織的破壞作用：云克中的人工微量元素锝可以清除人體內(nèi)的自由基，保護SOD的活力，調(diào)節(jié)人體自身免疫；云克能抑制前列腺素的合成，具有明顯鎮(zhèn)痛作用。藥代動力學試驗表明，云克對骨關節(jié)部位有明顯的靶向性，故用藥量少，安全高效。在痛風性關節(jié)炎急性期應用可顯著改善關節(jié)疼痛。間歇期治療在痛風發(fā)作間歇期病人可僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高而無明顯臨床癥狀，此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。建議降尿酸治療，用于反復發(fā)作的關節(jié)炎；痛風石；尿酸性腎結石、尿酸性腎??；廣泛痛風石沉積?？刂蒲蛩帷?57pmol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復發(fā)：血尿酸維持在〈297.5pmol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預防關節(jié)破壞及腎損害。需注意降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎；掌握適應證，選擇合適藥物；小劑量開始，緩慢遞增；定期查血尿酸：觀察療效，監(jiān)測藥物毒性。促尿酸排出的藥物：適用于。腎功正?；蜉p度受損(腎小球濾過率〉20ml/min)，尿尿酸〈600mg/24h，無腎石的患者，安全性較好：①苯溴馬?。?0?100mg/d，抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低，有觀點認為能增加腸道中尿酸鹽的排出，有效降低體內(nèi)尿酸池中尿酸鹽的含量，治療期間如有痛風發(fā)作，可將藥量減半或停用。②丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收而致利尿酸作用，從小劑量開始初用0.25g，2次/d，2周內(nèi)增至0.5g，3次/d，最大劑量不超過2g。⑧苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸的作用較丙磺舒強，自小劑量開始，50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，每日最大劑量600mg，與丙磺舒合用有協(xié)同作用。④藥用炭(Medicinalcharcoal，商品名愛西特)：是一種微顆?；幕钚蕴?，口服后在腸道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸從腸道排泄，進而降低血尿酸水平。在促進尿酸排泄的藥物中，該藥是惟一一個不增加腎臟排泄尿酸負荷的藥物，適用于腎功能不全的患者。抑制尿酸合成的藥物①別嘌吟醇：別嘌吟醇通過競爭性抑制黃嘌吟氧化酶(XOD),使黃嘌呤、次黃嘌呤不能轉化為尿酸，因而限制了尿酸的生物合成，從而降低血清中尿酸含量。適用于尿尿酸三1000mg/24h，有腎功受損、泌尿系結石史，排尿酸藥無效的患者，0.1?0.3g/d(小劑量開始)。有嚴重事件報告：過敏性皮炎，嚴重者發(fā)生剝脫性皮炎：肝功能損害、急性肝細胞壞死；上消化道出血；骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低。②非布索坦(febuxostat)：新的非嘌吟選擇性黃嘌吟氧化酶抑制劑，可減少尿酸生成，對治療高尿酸血癥引起的痛風安全有效。③奧昔嘌醇(oxypuri-nol):是別嘌吟醇的活性代謝物，適用于應用別嘌吟醇無效的患者，已完成II期臨床試驗。④雌激素：有報道稱雌激素具有促進腎臟排出尿酸的作用，患高尿酸血癥的絕經(jīng)后婦女應用雌激素替代治療，可以降低血尿酸水平。⑤重組尿酸氧化酶：用黃曲霉菌的cDNA克隆和酵母菌生物合成研制而成的重組尿酸氧化酶具有迅速、持久、過敏反應發(fā)生率低的特點，可用于并發(fā)高尿酸血癥的白血病和淋巴瘤化療患者。慢性期治療痛風石是痛風的特征病變，尿酸鹽的細小針尖狀結晶沉淀于關節(jié)軟骨、耳輪、滑囊等處，形成黃白色的贅生物，一般大小如黃豆至鴿蛋，偶有巨大如雞蛋者，長期反復發(fā)作致滑膜組織水腫、變性、纖維化，引發(fā)肌腱自發(fā)斷裂和腕管綜合征等并發(fā)癥。手術：術前必須輔以綜合的內(nèi)科治療，綜合評價病人承受手術的能力，并重視并發(fā)癥的治療，同時應使血尿酸保持在相對低的水平狀態(tài)，因為術中痛風石、尿酸鹽結晶清除過程中，勢必有部分尿酸鹽結晶溶解并吸收入血，極易造成術后早期痛風急性發(fā)作，