PICC置管送管困難的護(hù)理研究進(jìn)展

PICC置管送管困難的護(hù)理研究進(jìn)展李紅;王芳;熊云蘭【摘要】通過(guò)對(duì)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管過(guò)程中送管困難的臨床現(xiàn)狀與護(hù)理研究進(jìn)行綜述,發(fā)現(xiàn)PICC置管送管困難的原因包括病人血管因素、病人體位因素、管道材質(zhì)因素、操作者因素等,主要解決方法包括對(duì)病人血管因素干預(yù)、病人體位干預(yù)、管道材質(zhì)干預(yù)、操作者干預(yù)等.【期刊名稱】《護(hù)理研究》【年(卷),期】2019(033)007【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P1176-1179)【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;送管困難;護(hù)理研究;綜述;血管因素;體位因素;管道材質(zhì);操作者【作者】李紅;王芳;熊云蘭【作者單位】650032,中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院;650032,中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院;650032,中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院【正文語(yǔ)種】中文R472經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段，上腔靜脈與右心房連接處[1]。常用貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頸外靜脈及大隱靜脈(新生兒還可通過(guò)耳后靜脈、頭部顳靜脈等)進(jìn)行穿刺置管。PICC廣泛運(yùn)用于病人中長(zhǎng)期靜脈治療，其定位要求精準(zhǔn)，在盲穿、直視或超聲引導(dǎo)賽丁格技術(shù)置管過(guò)程中,均可能出現(xiàn)送管困難，導(dǎo)致反復(fù)送管、尖端異位。近年來(lái)臨床研究者為解決PICC送管困難進(jìn)行了研究與探索,現(xiàn)筆者就近年來(lái)PICC置管送管困難的護(hù)理研究進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。PICCPICCPICC14.22～40.00%[2-3]，送管困難表現(xiàn)為：穿刺時(shí)回血良好，送管≥10～15cm1.2%、9.324.1%[5]。戴明紅等[6]發(fā)現(xiàn)，送導(dǎo)管無(wú)回彈，到達(dá)預(yù)留長(zhǎng)度回血好，尖端位于上腔靜脈的可能PICC[8]研究發(fā)現(xiàn)，病人成、腫瘤壓迫血管等均可影響血管正常解剖[9]。PICC381.5°，79.4°[10]，使頸內(nèi)靜脈移位較其他靜脈(腋下靜脈、頭靜脈)發(fā)生率高，可達(dá)60%。血管過(guò)細(xì)，導(dǎo)管頭端與血管壁貼合，摩擦增大[6]。90°，15cm壓病人鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處，繼續(xù)置管至預(yù)置長(zhǎng)度。但病情危重(意識(shí)障礙、經(jīng)口插管呼吸機(jī)輔助通氣、氣管切開、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)、四肢痙攣病人，因受到體位限制不能進(jìn)行有效體位配合[7]。管道材質(zhì)因素箭牌導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)絲，管道硬度不夠，不利于送管；貝朗普通導(dǎo)管尖端相對(duì)不圓鈍易在導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難；BD導(dǎo)管導(dǎo)絲相對(duì)較軟，且導(dǎo)管尖端開口，有時(shí)也會(huì)發(fā)生送入困難[11]。應(yīng)變能力不強(qiáng)[4]。PICC病人血管因素干預(yù)鎖骨下和/或頸下淋巴結(jié)腫大、血栓及置管史的一側(cè)手臂進(jìn)行置管，評(píng)估方法包括血管B超、胸部CT等方法[12]。選擇血管管徑大于置管外徑2倍以上最佳，血流速度>7cm/s，血管彎度越小越好，無(wú)毛糙及靜脈瓣[13]；首選肘橫紋上6～8cm貴要靜脈[11]，此處血管內(nèi)徑較大、分支少，其可視性、穩(wěn)定性均優(yōu)于上臂下段區(qū)域[14]。通過(guò)置管疑難人群的確立，慎重選擇血管及置管方式[8]；置管疑難人群包括極度消瘦皮膚松弛者[15]、早產(chǎn)兒[6]、氣管切開或插管體位配合受限者、血容量不足者、有過(guò)化療史或長(zhǎng)期靜脈治療血管重度損傷者、全身嚴(yán)重水腫者、肢體重度攣縮者[16]。法的練習(xí)，以減少術(shù)中的緊張而引起的血管痙攣、配合不到位[11]。②環(huán)境護(hù)理：為病人提供舒適、安靜、安全、整潔、溫暖的置管環(huán)境，提高病人對(duì)置管的信心，減少緊張程度[17]。③應(yīng)用放松技術(shù)：置管過(guò)程中播放音樂[17]或給予積極語(yǔ)言暗示[18]，緩解病人緊張情緒，以防血管痙攣導(dǎo)致送管困難。如播放病人喜歡的輕音樂，展示一幅陽(yáng)光海灘的圖畫，引導(dǎo)病人閉上眼睛并伴隨著輕松悠揚(yáng)的音樂想象自己置身畫中，達(dá)到放松全身的目的。對(duì)躁動(dòng)患兒給予吸吮安慰奶嘴使之安靜[6]。④適度局部麻醉：在穿刺前予0.1～0.2mL的利多卡因作皮丘式局部麻醉，減少穿刺時(shí)疼痛對(duì)血管的刺激[9]。45[19]。梁熙德等[2]比較傳統(tǒng)熱水袋熱療與蠟療法在送管困難中應(yīng)用的效果，兩者均有擴(kuò)張血60°，熱療15min。陳海紅等[5]給予溫生理鹽水邊沖邊置管，為1例送管困難病人成功置管。[20-21]：當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)鎖骨下靜脈中部時(shí)，超聲探頭按壓頸內(nèi)靜脈，再將導(dǎo)絲回撤 3～5cm，利用導(dǎo)管漂浮原理吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，反復(fù)至送管成功，目的是防止頸內(nèi)靜脈異位。②提前撤出血管鞘送管法[3]：保證導(dǎo)管已進(jìn)入血管后，提前將血管鞘退出血管后再進(jìn)行送1cm/s2s1s俊梅等[7]送管時(shí)邊推生理鹽水邊送管，可顯著降低危重癥病人PICC導(dǎo)管送管困難，導(dǎo)致尖端異位。④導(dǎo)絲替換送管法：徐海英等[22]在留置BD公司生產(chǎn)的4Fr、5FrPICC導(dǎo)管時(shí)采用送管至10cm時(shí)，用穿刺套中同型號(hào)的導(dǎo)絲替換導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲增加管道硬度，管尾露出導(dǎo)絲約5cm防止導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，移動(dòng)病人手臂與軀干的角度<30°，以防誤入腋下靜脈。⑤增加導(dǎo)管順應(yīng)性：趙明霞等[23]在處理耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位時(shí)，比較10min和25～30min時(shí)調(diào)整成功率分別為30.8%、100%，因聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管在血液中變軟、順應(yīng)性增加需要時(shí)間。⑥體位配合：董建麗等[24]發(fā)現(xiàn)，上肢外展45°組頸內(nèi)靜脈異位率為7.14%，90°組為8.57%，160°組未發(fā)生異位。鄭小華[15]在處置1例消瘦病人送管困難時(shí)，采取外展置管上肢與身體縱軸角度大于90°，身體側(cè)向?qū)?cè)，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂送管成功。陳連帶等[25]在患兒置管中運(yùn)用上肢與軀體成>90°且<135°的姿勢(shì)成功降低了導(dǎo)管異位率。有學(xué)者在導(dǎo)管置入至10～15cm時(shí)，改坐位或半坐位的方法，防止頸內(nèi)靜脈異位[11，26]。⑦旋轉(zhuǎn)式送管：張和云[11]對(duì)1例乳腺癌術(shù)后6年的病人行術(shù)側(cè)置管，先通過(guò)血管造影了解血管情況，后采用手臂外展旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管送入法，置管成功。術(shù)中尖端定位方法[27]為患兒置管時(shí)，采用導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連接進(jìn)行尖端定位。鮑愛琴等[28PICCPQRS50%～80%的心電圖特征來(lái)確定尖端理想位置。其中導(dǎo)絲與心PICCcm[29P脈壓值最低。鄭小鳳等[30]通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)98.33CVPPICC0.5～10.0s，也可初判導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，該法適用于能配合、可正?？人缘牟∪?。以上兩種方法簡(jiǎn)單、便捷、易行，病人無(wú)痛苦容易接受，但不能精確定位。BSherlock3CG100%[32-33]。Sherlock3CG169X96%[34]。補(bǔ)救辦法X[3-4]。王靜等[35]利用數(shù)字減影血管造影(DSA)調(diào)管，外展穿刺側(cè)上肢，沿導(dǎo)管注入造影劑，在X線透視下了解血管走向，確定導(dǎo)管頭端異位情況；穿刺點(diǎn)建立最大無(wú)菌區(qū)，根據(jù)血管的造影情況選擇PICC15cmXDSA更換置管部位胡君娥等[3632PICC100%，置管過(guò)程均由醫(yī)生完成。萬(wàn)永慧等[37]在處理462個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)到1年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。袁惠萍等[38]在對(duì)外周靜脈穿刺失敗，安裝心臟起搏器、頭頸部23～126d，無(wú)并發(fā)癥。由此可見B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈行PICC置管方法，不失為病人開辟了另一條理想靜脈通路，但管道的留置時(shí)間長(zhǎng)短、并發(fā)癥等問(wèn)題，目前還需要大數(shù)據(jù)、多中心研究論證支持。[39]采用常規(guī)曲頸偏頭加托肩胛骨挺胸法，達(dá)到關(guān)閉頸內(nèi)靜脈，防止異位頸內(nèi)靜脈，該方法適合體位配合不到位的病人。孫玉梅等[40]8～10cm，置管側(cè)耳郭緊貼肩峰再送管，防BPICC3.4mm高[411.9Fr0.63mm3Fr0.99mm)，4Fr(1.4mm5Fr(1.7mm6Fr(直徑2.1mm)。建議選用尖端圓潤(rùn)的PICC導(dǎo)管，有導(dǎo)絲支撐的聚氨酯材料，以便在B超及放射中顯影清晰[11]。②置管方式：B超引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管比盲穿或賽丁格技術(shù)置管更具優(yōu)勢(shì)，不但可以術(shù)前評(píng)估血管情況，而且可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管道有無(wú)異位至頸內(nèi)靜脈[7，42]。2.4血管條件一般，即血管不顯露，彈性好；Ⅲ級(jí)，血管條件差，即血管不顯露，彈性差，血管不能觸及。B3mm2mm，動(dòng)靜脈伴行，獨(dú)立靜脈有分支；Ⅲ級(jí)，血管條件差，即上臂血管直徑只有1.5mm以下，動(dòng)靜脈伴行并且分支多，無(wú)獨(dú)立靜脈[43-44]。置管者資質(zhì)要求[16]：Ⅱ級(jí)血管條件要求由比較有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成置管，Ⅲ級(jí)血管病人要求由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士完成置管。針對(duì)疑難病例，建議多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診評(píng)估擬定最佳置管方案[45]。置管者應(yīng)具備置管資質(zhì)，初學(xué)者置管應(yīng)從易到難，逐漸過(guò)渡；善于總結(jié)置管經(jīng)驗(yàn)，勤于學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)置管過(guò)程問(wèn)題處理靈活多變的技巧，從而提高置管技術(shù)及心理素質(zhì)。3小結(jié)PICC置管術(shù)中雖然送管困難發(fā)生率高，但是通過(guò)對(duì)病人血管因素干預(yù)、體位受限干預(yù)、正確選擇管道、操作者干預(yù)等有效措施，最終能有效預(yù)防與處理送管困難及送管困難所導(dǎo)致的尖端異位或管道費(fèi)用，提高一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針對(duì)送管困難的研究國(guó)內(nèi)較國(guó)外多見，且研究腋下靜脈和鎖骨下靜脈異位與頸內(nèi)靜脈異位相比，頸內(nèi)靜脈異位的較多；同時(shí)送管全程可視監(jiān)控技術(shù)僅運(yùn)用于術(shù)后調(diào)管過(guò)程中，在預(yù)防方面的研究較少，而Sherlock3CG尖端定位系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用報(bào)道較少。參考文獻(xiàn)：【相關(guān)文獻(xiàn)】InfusionNursesSociety．Infusionnursingstandardsofpractice[J]．JInfusNurs，2011，34(1)：71-73．PICC[J].護(hù)理研究,2015,29(4A):1182-1184.樊秀娟.PICC[J].北方藥學(xué),2014(1):166-166.PICC[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(2):50-51.陳海紅,蔡靜丹,汪思思,等.PICC[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(24):51-53.PICC[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(9):1489-1490.ICUPICC[J].上海護(hù)理,2017,17(4):52-55.黃艷,朱雁,趙江麗,等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管異位分析與改進(jìn)對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(4):31-32.黎小霞,張偉玲,周雪梅,等.PICC[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9):134-135.[10]張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:883-884.張和云.20PICC[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017(25)：184-185.梁熙德,劉冬梅,林妙芬.PICC[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016(1):23-26.PICC[J].護(hù)理研究,2010,24(11C):3048-3049.PICC[J].護(hù)理管理雜志,2016,16(6):450-451.鄭小華.1PICC[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(21):49-49.孫文彥,張靜彥,劉兵,等.2580PICC[J].中國(guó)護(hù)理管理,2017,17(2):163-165.PICC[J].護(hù)理研究,2015，29(7C):2617-2618.56PICC[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015，22(8):62-63.沈峰平,李紅梅,陳燕,等.BPICC[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(21):64-64.床研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2017,34(4):53-55.PICC[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(3):279-280.PICC[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015，22(8):59-62.PICC[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(6):16-18.PICC[J].中華護(hù)理雜志,2017,52(5):624-626.PICCPICC[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015(11):1867-1868.PICC[J].醫(yī)藥論壇雜志,2016(4):88-89.PICC[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(11):42-45.PICC[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(14):51-53.PICC[G].20122012:11-13.PICC[J].護(hù)理研究,2016,30(1C):4221-4222.TAUZINL,SIGURN,JOUBERTC,etal.Echocardiographyallowsmoreaccurateplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersinlowbirthweightinfants[J].ActaPaediatr,2013,102(7):703-706.PICC[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(12):158-159.DALEM,HIGGINSA,CAROLANREESG.Sherlock3cg?tipconfirmationsystemplacementofperipherallyinsertedcentralcatheters:anicemedicaltechnologyguidance[J].AppliedHealthEconomics&HealthPolicy,2016,14(1):41-49.王靜,熊永祥,謝靜,等.DSAPICC[J]