《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會（11000字）》

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會TOC\o"1-3"\u1引言 42全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述 42.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念 42.2選擇THA的原因 42.3THA的發(fā)展 42.4手術(shù)方式 42.5手術(shù)方法 43全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的影響 43.1脫位 43.2術(shù)后異位骨化 53.3感染 53.4血栓栓塞 53.5神經(jīng)損傷 53.6假體松動 63.7下肢不等長 63.8術(shù)中股骨假體周圍骨折 63.9術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛 64全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會 64.1術(shù)前準(zhǔn)備 64.1.1患者準(zhǔn)備 64.1.2手術(shù)室準(zhǔn)備 74.2術(shù)中護(hù)理 74.3心理護(hù)理干預(yù) 74.4術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 84.4.1康復(fù)教育 84.4.2術(shù)前生活訓(xùn)練 84.4.3術(shù)前肌力訓(xùn)練 84.5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù) 84.5.1術(shù)后一般護(hù)理 84.5.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 94.5.3術(shù)后體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練 94.5.4肌力訓(xùn)練 94.5.5關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 94.5.6平衡訓(xùn)練 104.6并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 104.7出院后康復(fù)指導(dǎo) 105總結(jié)與展望 11參考文獻(xiàn) 131引言人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）可以有效地用于治療病灶性股骨頭壞死，骨折變形和髖臼發(fā)育不良。THA使用人造關(guān)節(jié)替代人體中的壞死關(guān)節(jié)，以幫助患者重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。THA的手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)中失血量大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中合作以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理可以幫助患者快速康復(fù)。2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述2.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalHiPArthroplasty，THA）是指用人工髖關(guān)節(jié)假體代替患病的股骨頭和髖臼是老年人髖部骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。2.2選擇THA的原因THA的主要目的是緩解疼痛，恢復(fù)身體機(jī)能并正常行走。THA通常用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，通常在保守治療效果不理想時選擇THA。該過程麻煩且復(fù)雜，并且不容易明確定義手術(shù)適應(yīng)癥。因此，只有在患者病情嚴(yán)重，行動不便并影響日常生活（例如股骨頭壞死，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等）時，醫(yī)生才會使用THA進(jìn)行治療[2]。目前，判斷是否需要手術(shù)主要是根據(jù)新西蘭疾病評分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)以下幾個方面進(jìn)行評估的，即疼痛程度，運(yùn)動范圍，功能狀態(tài)和患病關(guān)節(jié)的畸形程度。在國外，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)判斷是否可以進(jìn)行手術(shù)。在中國，由于THA未被廣泛使用，因此新西蘭評分標(biāo)準(zhǔn)僅是醫(yī)生的參考，并且手術(shù)的最終實(shí)施通常基于患者的主動性和醫(yī)生的建議。2.3THA的發(fā)展現(xiàn)代THA經(jīng)歷了幾十年的推廣和普及，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。它是目前具有最佳臨床效果的最佳人工關(guān)節(jié)手術(shù)。根據(jù)微創(chuàng)技術(shù)的原理，THA可以分為三種類型，分別采用側(cè)入路，后入路和雙小切口[3]。另外，對于一些較不嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷的年輕患者，也可使用表面THA。近年來，這種方法發(fā)展迅速。2.4手術(shù)方式手術(shù)通常使用假關(guān)節(jié)進(jìn)行替換。假關(guān)節(jié)由技術(shù)或塑料材料制成，以替換關(guān)節(jié)骨頭末端患病的骨頭。根據(jù)安裝方式的不同，THA分為生物型，骨水泥型和混合型。生物型是將假關(guān)節(jié)直接安裝在鉆孔的患病骨頭上；骨水泥類型是指通過骨水泥進(jìn)行的安裝，即粘合劑聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；混合型使用骨水泥固定假體或髖臼之一。2.5手術(shù)方法THA是在手術(shù)過程中用人工假關(guān)節(jié)代替股骨頸，股骨頭和髖臼表面的所有關(guān)節(jié)軟骨。目前，常用的手術(shù)方法是小切口THA。手術(shù)方法與THA治療方法基本相同，不同之處在于手術(shù)切口小，有利于患者更快康復(fù)。小切口THA分為單小切口方法和雙小切口方法[4]。單個小切口方法的切口尺寸約為10厘米，比常規(guī)手術(shù)方法的約20厘米小得多。雙重小切口方法通常在X射線熒光透視法和光源條件下進(jìn)行，手術(shù)切口較?。ㄍǔ?.5?5cm）。手術(shù)成功與否通常從兩個方面進(jìn)行評估，即假關(guān)節(jié)的安裝穩(wěn)定性和是否減輕患者的痛苦。根據(jù)過去十年的跟蹤調(diào)查，手術(shù)成功率一般在95％左右。3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的影響3.1脫位全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生率約為0.2-10％[5]，這是THA術(shù)后翻修的主要原因之一。THA后脫位的危險因素包括：①與患者相關(guān)的危險因素：神經(jīng)肌肉和認(rèn)知障礙，髖關(guān)節(jié)解剖變異，骨代謝疾病，炎性關(guān)節(jié)疾病，感染性和無菌性松動，髖關(guān)節(jié)翻修和既往骨折，②與手術(shù)有關(guān)的危險因素：手術(shù)方法，髖臼和股骨假體的位置，軟組織張力和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[6]。一旦發(fā)生位錯，應(yīng)首先進(jìn)行封閉還原。如果復(fù)位失敗，可以考慮手術(shù)。一些基于估計的注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析的研究報告[7,8]顯示，同時置換不會增加術(shù)后脫位的發(fā)生。然而，Guo等人的回顧性分析[9]比較1145例患者同期和分期置換后的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)分期組的脫位率（0.5％）高于同期組的脫位率（0.1％）。通過比西方國家更為保守的康復(fù)計劃，分階段手術(shù)的患者在第二次手術(shù)后可能會更加活躍，這可能導(dǎo)致術(shù)后脫位的增加。這表明對于采用不同方法的患者，我們需要采用不同的康復(fù)計劃。3.2術(shù)后異位骨化異位骨化是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%[10]。Zhu等[10]指出，男性、假體類型（水泥類型），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，強(qiáng)直性脊柱炎和強(qiáng)直性髖部是THA術(shù)后異位骨化的高風(fēng)險因素。非甾體類抗炎藥和放射療法可有效防止異位骨化的發(fā)生。絕大多數(shù)患有異位骨化的患者沒有明顯的臨床癥狀，并且對髖關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動范圍幾乎沒有影響，并且大多數(shù)人不接受治療。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的髖部疼痛和活動受限時，可以考慮手術(shù)切除。Bek等[11]阿司匹林和華法林同時進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防異位骨化的研究表明，阿司匹林組有43例（32.5％）髖部發(fā)生異位骨化，華法林組有81例（60.4％），表明阿司匹林可以有效降低同期雙側(cè)THA術(shù)后異位骨化的發(fā)生率和嚴(yán)重性。3.3感染THA后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致多種外科手術(shù)，長期使用抗生素，降低患者滿意度并增加醫(yī)療費(fèi)用[12]，主要表現(xiàn)為疼痛，功能喪失和治療費(fèi)用增加。THA后感染的發(fā)生率為0.5-2％[13,14]。女性患者，肥胖，ASA評分≥3和雙側(cè)置換是THA感染的高風(fēng)險因素[15]。主要原因是：1）手術(shù)過程中空氣中細(xì)菌的污染；2）不定期無菌操作；3）局部壞死，出血，死腔大，切口內(nèi)殘留異物；4）患者有潛伏感染；5）在某些特殊情況下，手術(shù)后假體形成的死腔有利于細(xì)菌的傳播，植入物也會破壞人體的防御機(jī)制并引起感染。Huang等人的meta分析[16]比較雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與分階段的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后感染方面無顯著差異。加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制，根據(jù)患者需要調(diào)整DVT預(yù)防計劃，密切監(jiān)測凝血狀態(tài)，增進(jìn)對淺表感染早期癥狀的了解，對患者進(jìn)行教育以及圍手術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物[17]，可有效降低感染風(fēng)險。3.4血栓栓塞血栓栓塞是THA后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在沒有常規(guī)預(yù)防措施的情況下，早期THA手術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率為50％。血栓栓塞的形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，靜脈充血和高凝性有關(guān)。老年，女性，肥胖，基礎(chǔ)疾病，麻醉，同時進(jìn)行雙側(cè)置換，手術(shù)方式，長期臥床休息等是血栓栓塞的高風(fēng)險危險因素[18]。Tsiridsi等人的研究。[8]顯示，同時和分階段手術(shù)的兩種治療方法之間，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率沒有差異。由于圍手術(shù)期血栓栓塞的危險因素的早期預(yù)測，患者早起起床，麻醉和手術(shù)技術(shù)以及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的改進(jìn)等，措施可以有效地防止血栓栓塞的發(fā)生。3.5神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。首次THA后神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.7-3.5％，但修訂后THA可增加至7.6％[19，20]，最常見的是坐骨神經(jīng)損傷，其次是股神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷的危險因素包括DDH，THA修訂，女性，手術(shù)入路，下肢延長等[21]。神經(jīng)損傷的原因包括直接術(shù)中損傷，設(shè)備牽引損傷，肢體延長，術(shù)中姿勢等。薛文喜等[22]報告了1例雙側(cè)THA術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)脫水，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后，神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)。在手術(shù)過程中，應(yīng)小心輕柔地進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格止血，并順利引流傷口，以減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險。3.6假體松動假體松動是THA術(shù)后常見的長期并發(fā)癥之一，并且是髖關(guān)節(jié)翻修的常見原因。微動理論和微粒理論認(rèn)為，微動和關(guān)節(jié)摩擦將不可避免地產(chǎn)生微粒。微粒會激活異物反應(yīng)，形成界面膜組織，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，激活破骨細(xì)胞并溶解骨溶解，最終導(dǎo)致無菌性松動。Goodman等[23]認(rèn)為無菌性松動是由于微動和關(guān)節(jié)摩擦而產(chǎn)生的顆粒，它們通過微動或異物反應(yīng)形成界面組織，并進(jìn)一步產(chǎn)生骨吸收因子，引起溶骨而引起松動。Li等文獻(xiàn)[24]關(guān)于使用磷酸鹽提升管減少THA假體松動的薈萃分析表明，口服磷酸鹽提升管可以有效地減少THA后6個月未骨水泥化的股骨假體周圍的骨吸收。沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)現(xiàn)。不良事件。趙建飛等相信：1）通過改善聚乙烯生物材料的性能，使其更堅固，更耐磨，從而減少聚乙烯磨損顆粒的產(chǎn)生；2）在骨假體的表面上人為地形成緊密的“墊圈”，依靠骨和假體的緊密結(jié)合來延遲和防止聚乙烯顆粒的運(yùn)動，從而防止骨溶解和假體松動。假體松動應(yīng)及早診斷和治療。一旦被診斷為假體松動，從而影響了假體的穩(wěn)定性，就需要進(jìn)行翻修手術(shù)。3.7下肢不等長下肢長度不等是THA后的常見并發(fā)癥之一。這主要是由于外科醫(yī)生不注意下肢的長度不等，缺乏高精度和有效的測量方法。它會引起長期的疼痛，lau行，腰痛，神經(jīng)麻痹等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[25]。奧斯汀等。[26]指出患者可以忍受不等長的下肢<7mm，等長的下肢>10mm會導(dǎo)致步態(tài)異常，并增加假體松弛的風(fēng)險，下肢的不等長>25mm會導(dǎo)致坐骨神經(jīng)麻痹和步態(tài)me腳。Kim等。[27]比較了246例同期分期雙側(cè)THA治療股骨頭壞死的術(shù)后療效，并指出同期（0/120）下肢伸長率>10mm的發(fā)生率低于同期在分階段小組中（2/126）。當(dāng)患者需要THA進(jìn)行雙側(cè)病變時，通過相同的截骨術(shù)和相同的假體可以使肢體長度相同。下腳不等長會影響患者的日常生活，可以穿著增高的鞋墊來矯正。3.8術(shù)中股骨假體周圍骨折術(shù)中股骨假體骨折是THA常見的術(shù)中并發(fā)癥之一，可增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在文獻(xiàn)中，術(shù)中股骨假體骨折的發(fā)生率為0.3％-18％[28]。女性，高齡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，劇烈活動和溶骨性病變是假體周圍術(shù)中骨折的高風(fēng)險危險因素[29]?？赡艿脑虬ㄔ谄仁贵y關(guān)節(jié)脫位時使用暴力，過度打磨和延緩髓腔挫傷，在將假體插入髓腔時強(qiáng)行毆打假體以及操作不當(dāng)。術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀術(shù)前成像材料，選擇合適的假體，并應(yīng)避免術(shù)中暴力，并在充分松動軟組織的前提下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位。3.9術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛髖關(guān)節(jié)疼痛是THA術(shù)后的常見并發(fā)癥。疼痛的原因尚不清楚。但是，一般認(rèn)為，術(shù)后初期疼痛超出預(yù)期的是急性感染，異位骨化和假體不穩(wěn)定。感染是術(shù)后疼痛的常見原因，因?yàn)楦腥緯鸾M織水腫，滲出液中含有大量的炎癥因子，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，炎癥因子的刺激等會引起嚴(yán)重的疼痛。當(dāng)THA幾個月后出現(xiàn)髖部疼痛時，需要考慮的原因有：假體松動，慢性感染，軟組織問題（例如肌腱炎或滑囊炎）和應(yīng)力性骨折。止痛是治療的原則，而手術(shù)是最有效的方法之一。4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會4.1術(shù)前準(zhǔn)備基于THA的復(fù)雜性，患者的身體機(jī)能和心理素質(zhì)非常重要。因此，全面的術(shù)前準(zhǔn)備非常必要，包括患者的身心準(zhǔn)備以及手術(shù)室設(shè)備的準(zhǔn)備[5]。4.1.1患者準(zhǔn)備值班護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前1天面對面全面評估患者的身體和精神狀況，了解患者是否有其他合并癥或并發(fā)癥會影響手術(shù)，并盡快給予相應(yīng)的治療，以解決出現(xiàn)的問題。在操作過程中可能會發(fā)生?；加羞@種疾病的患者絕大多數(shù)是老年人，并且大多是由外傷引起的。這些患者的身體恢復(fù)能力差，對疼痛敏感并且身體功能差。術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要。他們考慮了許多問題，并且對高昂的手術(shù)費(fèi)用以及他們是否可以繼續(xù)照顧家庭承受巨大的心理壓力。應(yīng)該特別注意。我們?yōu)槊课换颊咧贫ㄓ嗅槍π缘淖o(hù)理計劃，同時宣傳成功患者的案例，增加患者對外科醫(yī)生的信任，并解釋手術(shù)方法，程序和相關(guān)預(yù)防措施。鼓勵家人更多地陪伴患者，消除患者的手術(shù)困擾，并使患者保持最佳的術(shù)前狀態(tài)[6]。4.1.2手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)室器械護(hù)士應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)核查調(diào)試相關(guān)手術(shù)器械和儀器，并確保有足夠的備用電源：（1）普通手術(shù)器械；（2）骨科基本器械；（3）特殊器械：THA配套器械，高頻電刀，中心吸引裝置，擺鋸，骨水泥；（4）10ml注射器去除乳頭部分（注骨水泥用），50ml注射器（沖洗傷口用）。4.2術(shù)中護(hù)理在手術(shù)過程中，固定架不應(yīng)直接與患者身體表面接觸。姿勢的松緊度應(yīng)適當(dāng)，應(yīng)選擇柔軟舒適的姿勢枕頭。同時，應(yīng)在隆起處放置一個墊子，以保護(hù)骨盆隆起的皮膚。此外，由于存在過多的出血，高創(chuàng)傷，高風(fēng)險和操作困難的問題，因此對術(shù)中護(hù)理提出了更高的要求，例如整個操作需要無菌操作，對假體進(jìn)行仔細(xì)的清潔和消毒以及骨骼保護(hù)。水泥的質(zhì)量和止血技術(shù)的改進(jìn)。洗手護(hù)士應(yīng)當(dāng)監(jiān)督其他參與操作的人員，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序。手術(shù)前后庫存手術(shù)器械和敷料，以防意外遺留在患者體內(nèi)。由于醫(yī)生在手術(shù)過程中會嘗試多次安裝假體，因此有必要仔細(xì)，及時地清潔假體并保持假體干燥以利于與骨水泥的粘結(jié)。這種類型的手術(shù)過程中的出血量通常很大，并且當(dāng)雙方同時進(jìn)行手術(shù)或患者進(jìn)行翻修手術(shù)時，出血量甚至更大。除必要的術(shù)中電灼術(shù)以止血外，術(shù)中自體輸血也是補(bǔ)充血容量的有效手段。應(yīng)注意的是，應(yīng)添加適量的抗凝劑，以防止靜脈血栓形成[7-8]；此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體血漿輸注可有效減少術(shù)中麻醉劑量，縮短術(shù)后切口引流時間，并延長術(shù)后活動時間。以標(biāo)準(zhǔn)比例混合水和粉末，使二者具有良好的相容性。混合水泥的設(shè)備應(yīng)保持無菌。混合時間應(yīng)與手術(shù)安裝時間表一致。此外，術(shù)后精神障礙患者更多，在老年患者中更常見[9-10]。相關(guān)研究已經(jīng)觀察到使患者在手術(shù)過程中聽音樂對術(shù)后精神障礙的效果，并與常規(guī)組進(jìn)行了比較。兩組患者的術(shù)后問卷評估表明干預(yù)可以有效防止患者術(shù)后精神錯亂的發(fā)生。4.3心理護(hù)理干預(yù)對患者進(jìn)行手術(shù)的心理刺激非常嚴(yán)重，并且容易引起患者的負(fù)面情緒，例如緊張和焦慮。這種情緒會導(dǎo)致患者的抵抗力和免疫力下降，從而增加感染機(jī)會，并影響麻醉和圍手術(shù)期的安全性。性[7]。圍手術(shù)期心理干預(yù)可以穩(wěn)定患者的心率并減輕焦慮。心理干預(yù)可降低患者對疼痛的敏感性。根據(jù)觀察，手術(shù)后的疼痛程度與患者的精神狀態(tài)密切相關(guān)。焦慮，緊張和恐懼會影響患者的疼痛閾值，使輕度疼痛會引起嚴(yán)重的反應(yīng)；有效的心理干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者的心理環(huán)境，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加疼痛閾值，從而減輕術(shù)后疼痛[8]。圍手術(shù)期心理干預(yù)包括術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)中心理干預(yù)和術(shù)后心理干預(yù)。根據(jù)每個患者的特征，例如性別，性格特征，生活和社會經(jīng)歷，文化水平以及疾病的類型和嚴(yán)重性，將有針對性地啟發(fā)和說明患者及其家庭成員。具體的心理干預(yù)方法如下：心理咨詢?yōu)榧膊』颊咛峁┤娴尼t(yī)學(xué)和健康知識教育與指導(dǎo)。鼓勵患者表達(dá)焦慮和痛苦，使他們有機(jī)會發(fā)泄，使患者保持相對平靜的心態(tài)并理順自己的情緒；鼓勵患者與手術(shù)成功的患者交流經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)成功的患者可以毫無保留地將自己的經(jīng)驗(yàn)傳遞給術(shù)前患者，從而增加他們對手術(shù)的信心。情感轉(zhuǎn)移方法：根據(jù)患者的年齡，性別，習(xí)慣和文化素養(yǎng)，培養(yǎng)患者的多種興趣，從而減輕身心的痛苦。身心放松方法：指導(dǎo)患者自然坐起，閉上眼睛并集中注意力，并呼吸均勻。這種方法可以消除分散注意力的思想，使身心平靜。術(shù)前心理干預(yù)有助于患者控制不良情緒，提高手術(shù)耐受性，并確保手術(shù)安全性和有效性[9]。4.4術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練4.4.1康復(fù)教育康復(fù)教育是康復(fù)管理計劃的重要組成部分。事實(shí)證明，充分的術(shù)前教育可以有效地縮短住院時間，降低術(shù)后患者再次入院的風(fēng)險，并有效避免醫(yī)患沖突并提高患者的信任度[5]。錢立芳[6]和李曉光[7]也指出，早期康復(fù)運(yùn)動可以促進(jìn)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前康復(fù)教育的主要內(nèi)容是：①康復(fù)通知：告知患者康復(fù)治療的重要性及其對整個治療過程的重要性?？祻?fù)通知可以克服患者對手術(shù)和康復(fù)的恐懼，并將患者的期望值調(diào)整到合理范圍，有效提高患者的熱情。②患肢的術(shù)前功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的不同，不同的患者會針對患肢進(jìn)行不同的針對性功能訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備，避免術(shù)后各種因素引起的動作不足，影響康復(fù)效果。4.4.2術(shù)前生活訓(xùn)練包括手術(shù)后的正確姿勢，拐杖的正確使用以及床和廁所的訓(xùn)練。尿潴留和便秘是由不習(xí)慣在床上排尿和排便的患者引起的。尿潴留和便秘會嚴(yán)重影響患者對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿意度[10]。術(shù)前應(yīng)教患者如何放置便盆，這樣可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如因放置便盆時髖部位置不正確而引起的關(guān)節(jié)脫位。4.4.3術(shù)前肌力訓(xùn)練術(shù)前應(yīng)在患者能心肺功能允許的條件下，如患者在床上做一些簡單的肌肉主動功能訓(xùn)練：運(yùn)動的重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)髖外展肌群（臀中肌、臀小?。?、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練以及踝關(guān)節(jié)、雙足各趾的主動鍛煉，每次主動等長收縮應(yīng)保持10秒，重復(fù)10‐15次，2‐3次/天[11]，此法可加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，尤其是髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路時具有防止人工關(guān)節(jié)脫位的作用。應(yīng)用健側(cè)肢體對比法練習(xí)臀大肌收縮功能：首先健側(cè)下肢屈膝支撐創(chuàng)面，雙上肢拉住牽引環(huán)同時健側(cè)臀大肌用力，使整個身體抬高，臀部離床，停頓5‐10秒后放下[12]，如此對照進(jìn)行患側(cè)臀大肌功能鍛煉。由于患側(cè)髖部存在疾病，鍛煉時可適當(dāng)減少患側(cè)運(yùn)動強(qiáng)度。鍛煉過程中盡量維持患側(cè)下肢于中立位，即患側(cè)下肢處于伸直狀態(tài)，足無內(nèi)和（或）外旋，為了保持中立位必要時用箱型足夾板或穿釘字鞋，避免過度的功能鍛煉以避免加重病變部位的損傷[13]。正確使用拐杖，根據(jù)患者雙側(cè)腋窩高度調(diào)整好拐杖的高度，一般是雙手持拐，拐頂距離腋窩5‐10厘米為宜，行走時與肩同寬，利用拐和健肢支撐站立及患肢在不負(fù)重狀態(tài)下行走、做到拐與患肢同時步協(xié)調(diào)，同時注意雙拐的防滑。此種康復(fù)訓(xùn)練的目的為增強(qiáng)患者的心肺功能及四肢協(xié)調(diào)能力，但應(yīng)避免引起患者疼痛不適以致影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練信心[14]。4.5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)4.5.1術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后患者的搬運(yùn)：①術(shù)后患者回病房時，醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)調(diào)患者的搬運(yùn)，將患者整體平移至床上。搬運(yùn)過程中注意患側(cè)肢體的保護(hù)，始終保持患側(cè)下肢處于外展中立位。將患者平移至于床上后，應(yīng)于患者雙下肢之間放一軟枕或者三角海綿固定器，使患肢保持外展15～30度。通常不使用下肢牽引，因?yàn)闋恳龝r可造成局部皮膚卡壓，也限制了術(shù)后下肢的主動活動。條件允許的情況下盡量給予患肢使用防褥瘡床墊，同時給予容易發(fā)生壓瘡的部位，如足跟、骶尾部、雙側(cè)大粗隆等部位覆以壓瘡貼，防止壓瘡發(fā)生。②患者術(shù)后回病房常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，注意患者神志變化及呼吸情況，早期監(jiān)測尿量及顏色，保證呼吸道通暢；根據(jù)患者血壓、心率和尿量控制好輸液速度；對術(shù)前心肺功能評價較差的患者更應(yīng)控制好輸液速度，以減輕心肺負(fù)擔(dān)、減少心肺并發(fā)癥的出現(xiàn)。注意觀察引流管是否通暢，觀察關(guān)節(jié)引流液的顏色、性狀、引流量，注意切口滲血、滲液；觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺、、皮溫、運(yùn)動以及腫脹情況，注意肢體保暖；根患者的情況使用鎮(zhèn)痛泵，并盡可能提前規(guī)律給藥以減輕患者的疼痛[15]。4.5.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練用于觀測THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的量表或測量工具有：Harris評分、Barthel指數(shù)[4.5]、SF‐36評分[16]、25米步行測試、6min步行測試[17]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極有效的康復(fù)護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評分、Barthel指數(shù)、SF‐36等評分均顯示，提高患者肢體功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量[8]。同時圍手術(shù)期功能鍛煉可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[19]。①術(shù)后第1天：開始患肢輔助活動，采取雙下肢肌肉按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，被動運(yùn)動時應(yīng)做到動作輕柔、力量均勻、細(xì)致全面，避免動作過大對患側(cè)髖關(guān)節(jié)造成牽拉；②術(shù)后第二天：（1）患肢等長、等張收縮活動及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，活動量由小到大，時間由短到長；（2）股四頭肌鍛煉：股四頭肌收縮由20次／組開始，逐漸遞增到40次/組，每天練習(xí)兩次[20]。股四頭肌的主要功能是屈髖伸膝，因此股四頭肌的功能對于髖關(guān)節(jié)功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群鍛煉：髖關(guān)節(jié)作為體重和外展肌群的支點(diǎn)，對于平衡身體重力和外展肌力之間起著重要的作用，特別在動力平衡中能保持骨盆的水平、防止Trendelengburg傾斜的發(fā)生[21]。術(shù)后第二天應(yīng)進(jìn)行輕度外展運(yùn)動訓(xùn)練，在不引起疼痛的條件下逐漸增加外展運(yùn)動范圍，動作應(yīng)輕柔，避免暴力，同時不要過度內(nèi)收防止脫位的發(fā)生。4.5.3術(shù)后體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練術(shù)后三天拔出引流管后，指導(dǎo)和協(xié)助患者將術(shù)側(cè)肢體緩慢移近床邊，靠床沿坐起，輕輕下垂膝關(guān)節(jié)。端坐的時間宜短，每日4‐6次，時間約為半小時左右。術(shù)后患者進(jìn)行輔助下地行走負(fù)重的時間應(yīng)根據(jù)人工全髖置換的假體類型、患者骨密度情況及患者身體狀態(tài)而有所區(qū)別。正確使用雙拐方法：行走步幅要小，患肢與雙拐同時著地，保持雙拐和健肢形成穩(wěn)定的三角形[6]。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效地促進(jìn)患肢靜脈回流，減輕腫脹，減少周圍組織粘連，增加肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力，提高肢體功能狀態(tài)，從而提高手術(shù)成功的成功率。4.5.4肌力訓(xùn)練THA對患者創(chuàng)傷較大，不同程度的損傷到關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等組織，THA后康復(fù)目的就是在加快組織愈合速度。已有研究[8]證實(shí)，髖關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)前就多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，術(shù)后這種情況加重。因此訓(xùn)練肌力是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要前提保障。肌力訓(xùn)練方法多種多樣。目前主流的訓(xùn)練方法為普拉提肌力訓(xùn)練方法[9]，即主要是鍛煉人體深層的小肌肉群，維持和改善外觀正常活動姿勢、達(dá)到身體平衡、提升軀干和肢體的活動范圍和活動能力、強(qiáng)調(diào)對核心肌群的控制。隋玉華[10]等將116例全髖置換術(shù)患者,隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用普拉提康復(fù)治療，對照組傳統(tǒng)康復(fù)治療,驗(yàn)證了普拉提康復(fù)能夠有效地縮短康復(fù)時間，達(dá)到較好的治療效果。李鸞[11]等也根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對普拉提肌力訓(xùn)練進(jìn)行改進(jìn)，效果滿意。4.5.5關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動范圍的正常與否是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。因此，THA后應(yīng)該重視關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動度盡量達(dá)到正常范圍。郭艾[12]等提出使用設(shè)備輔助膝關(guān)節(jié)練習(xí)器來訓(xùn)練髖、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動,依據(jù)病人情況個體化的調(diào)節(jié)并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，并在臨床中驗(yàn)證了其有效性。李雪巖[13]等訓(xùn)練患者主動進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：①伸髖練習(xí)；②屈髖練習(xí)；③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。該方式不僅縮短了病人住院時間，而且加速關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。在實(shí)際臨床中，建議醫(yī)者結(jié)合主動和器材輔助訓(xùn)練THA患者，這樣能大大提高患者恢復(fù)效率。4.5.6平衡訓(xùn)練平衡訓(xùn)練作為康復(fù)訓(xùn)練的最后環(huán)節(jié)是整個康復(fù)過程中必不可少的部分。平衡運(yùn)動訓(xùn)練大致分為：薄弱肌肉的專項(xiàng)訓(xùn)練、軀體控制力訓(xùn)、步行訓(xùn)練。對于肌肉萎縮或肌力差的患者采取肌力訓(xùn)練方法反復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)正常狀態(tài)后再進(jìn)行平衡訓(xùn)練。目前大多數(shù)醫(yī)生在術(shù)后3-5天使用助步器進(jìn)行練習(xí)訓(xùn)練，練習(xí)2-3天后逐漸脫離助步器正常練習(xí)[14]。也有部分醫(yī)師采用改良的訓(xùn)練方法，如沈良冊[15]等采用等速-平衡-減重綜合康復(fù)訓(xùn)練并在臨床中加以應(yīng)用，效果滿意。4.6并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（1）下肢深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后長期臥床，患肢制動時間較長，患者血液黏度增高，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。預(yù)防及護(hù)理措施：早期應(yīng)用長筒彈力襪、抬高下肢幫助下肢靜脈回流，鼓勵并幫助患者早期進(jìn)行患肢床上活動，注意觀察記錄患肢顏色、腫脹程度、皮溫等。（2）術(shù)后感染。保持病房的空氣清新，做好患者的口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，加強(qiáng)翻身叩背，避免肺部感染的發(fā)生；囑咐患者每日多飲水，保持切口敷料干燥清潔，防止切口感染；維持患者床鋪的清潔、干燥，保持患者皮膚清潔；每日清潔會陰部位，定期更換留置尿袋；多幫助患者翻身并按揉受壓部位，防止壓瘡；注意觀察患者體溫變化。（3）預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于術(shù)后1個月左右，發(fā)病率為0.2%～6.2%，是手術(shù)失敗的主因之一。究其原因，外展肌乏力是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的最主要原因，因此要避免在術(shù)中進(jìn)行無謂的軟組織松解操作，其他髖關(guān)節(jié)脫位的不良影響因素還包括手術(shù)入路的選擇不當(dāng)，術(shù)中放置假體不當(dāng)，術(shù)后患者臥床體位、肢體活動或翻身不當(dāng)?shù)取Ｒ虼?，預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的最主要措施是術(shù)后積極恢復(fù)軟組織張力，此外，還應(yīng)注意術(shù)后應(yīng)正確搬運(yùn)患者，于患者兩腿間夾枕頭，保持患肢呈外展中立位。側(cè)臥時需屈膝，并放置枕頭于兩膝間，以防內(nèi)旋所致髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后放置便盆時，注意避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋。（4）預(yù)防壓力性潰瘍。4.7出院后康復(fù)指導(dǎo)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的恢復(fù)一般需要半年至一年的時間，且絕大多數(shù)患者為老年患者，受教育程度相對低，對于出院以后系統(tǒng)化、個體化的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)接受及執(zhí)行能力差，患者家屬不可能在住院期間掌握足夠的康復(fù)知識和訓(xùn)練技能，出院后康復(fù)功能訓(xùn)練不到位造成手術(shù)成功而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不全的病例并不少見，甚至有的術(shù)后已獲得了關(guān)節(jié)功能，但出院后功能逐漸喪失。因而院外護(hù)理過程中患者家屬及護(hù)理人員對于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要影響。術(shù)后全髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，術(shù)后未出院時在醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)之下患者發(fā)生脫位的可能性較小，出院以后由于患者及家屬對于醫(yī)學(xué)知識了解較少，所以出院以后髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉更值得關(guān)注。①功能康復(fù)護(hù)理人員在患者住院期間及出院前一定要反復(fù)向患者及家屬講解其康復(fù)訓(xùn)練目的及意義，根據(jù)患者具體情況制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并鼓勵家屬參與，②康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)將功能康復(fù)鍛煉從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，術(shù)后定期家庭隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)鍛煉中存在的問題，并對其進(jìn)行糾正及時采取有效。③加強(qiáng)社區(qū)老年患者的衛(wèi)生知識教育患者出院后始終要保持平和的心態(tài)，注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，以保證營養(yǎng)攝取，加強(qiáng)功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)脫位、假體松動、關(guān)節(jié)感染，適當(dāng)控制體重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)都有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。囑患者3周內(nèi)屈髖<45度，不坐低于小腿水平的矮凳；術(shù)后3個月內(nèi)避免側(cè)臥、避免雙腿交叉，排便時借助坐式馬桶，禁用蹲式排便法，以免髖關(guān)節(jié)脫位。上樓梯時健肢先行，下樓梯時患肢先下，指導(dǎo)患者正確更衣，如穿褲子時先穿患側(cè)后穿健側(cè)，穿鞋時盡量不穿系鞋帶的鞋，同時術(shù)后1、3、6個月回院復(fù)查。顧明莉等研究發(fā)現(xiàn)：通過院外護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者康復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。5總結(jié)與展望THA是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙的有效方法之一，醫(yī)生的手術(shù)操作和護(hù)士的護(hù)理工作是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。這就對執(zhí)行手術(shù)操作和假體安裝操作的醫(yī)生以及術(shù)前術(shù)中術(shù)后護(hù)理的護(hù)理人員提出了更高的技術(shù)要求。細(xì)致的術(shù)前訪視及手術(shù)器械準(zhǔn)備，熟悉術(shù)中手術(shù)步驟及配套器械，做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)及康復(fù)護(hù)理工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理工作的每一個護(hù)理細(xì)節(jié)，有助于降低THA的手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率值得臨床推廣。

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