腦卒中偏癱壓瘡

側(cè)臥良肢位對(duì)老年腦卒中臥床患者骶尾部壓瘡護(hù)理重要性研究王娟〔濟(jì)南市社會(huì)福利院，山東，濟(jì)南〕【摘要】目的探討側(cè)臥良肢位對(duì)腦卒中長(zhǎng)期臥床患者防治壓瘡的效果。方法將120例腦卒中偏癱長(zhǎng)期臥床患者隨機(jī)分為兩組各60例。實(shí)驗(yàn)組采用側(cè)臥良肢位護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。2個(gè)月后，對(duì)兩組患者的壓瘡發(fā)生率和分期情況以及偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者的壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組〔P<0.01〕，有效降低了壓瘡分期嚴(yán)重程度；實(shí)驗(yàn)組偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯強(qiáng)于對(duì)照-組〔P<0.05〕。結(jié)論側(cè)臥良肢位有效降低腦卒中長(zhǎng)期臥床患者壓瘡的發(fā)生率和壓瘡的嚴(yán)重程度，同時(shí)可以預(yù)防偏癱側(cè)肢體功能障礙加劇，對(duì)腦卒中偏癱長(zhǎng)期臥床患者的護(hù)理和防治壓瘡護(hù)理中具有重要意義。【關(guān)鍵詞】腦卒中長(zhǎng)期臥床患者；壓瘡防治；側(cè)臥良肢位我國(guó)是目前老齡化人口數(shù)量最多的國(guó)家，腦卒中作為當(dāng)今社會(huì)一種常見生活方式病，已經(jīng)成為威脅人類生命和生存質(zhì)量、增加醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)、家庭照顧負(fù)擔(dān)的主要疾病之一，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率世界第一，發(fā)病人群又以老年人多見，具有發(fā)病率高、致殘率高、意識(shí)障礙和病死率高的特點(diǎn)，常遺留不同程度的功能障礙，在其存活者中高達(dá)80%⑵，其中以偏癱最為常見⑶，因此需要長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致壓瘡成為主要并發(fā)癥之一，根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)褥瘡發(fā)生率，老年患者占10%-25%、昏迷癱瘓得患者占24%-48.5%，護(hù)理之家的患者為3%-24,［］。［］中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.香港：經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)社，2003：810.71歲以上的老年人群壓瘡發(fā)生率在71%以上【】李小蓉.循證護(hù)理在骨科患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(7):14-15.腦卒中的康復(fù)護(hù)理模式仍是以家庭康復(fù)為主，康復(fù)醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為輔的康復(fù)護(hù)理模式，并未形成系統(tǒng)的作業(yè)流程［碩，良肢位康復(fù)護(hù)理是腦卒中患者為防止或?qū)汞d攣的出現(xiàn)、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)別離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位⑺，主要有仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位，坐位。本研究以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理的腦卒中患者為例，通過(guò)對(duì)腦卒中長(zhǎng)期臥床患者采取側(cè)臥良肢位護(hù)理，觀察側(cè)臥良肢位護(hù)理對(duì)偏癱長(zhǎng)期臥床患者的康復(fù)和防治壓瘡〔尤其骶尾部壓瘡〕護(hù)理效果的影響。1研究對(duì)象與方法1.1患者及主要護(hù)理照顧者的選擇采用分層和便利抽樣方法，2021年1月?10月抽取濟(jì)南市公辦及私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甲、乙兩所，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選出腦卒中臥床患者共160例，其中甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者120例，乙機(jī)構(gòu)患者40例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI確診為腦卒中，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)半年以上。②患者有一側(cè)肢體功能障礙Barthel指數(shù)評(píng)分在0?20分之間，完全喪失生活自理能力，持續(xù)臥床時(shí)間至少1個(gè)月以上，年齡在65?80歲。排除伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭、骨折、嚴(yán)重外傷等情況。患者主要護(hù)理照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18?55歲，本院正式簽訂勞動(dòng)合同人員，從事養(yǎng)老護(hù)理工作一年以上。②擁有養(yǎng)老護(hù)理員初級(jí)資格或〔和〕護(hù)士資格。③工作認(rèn)真，無(wú)醫(yī)療事故和過(guò)失，知情同意，自愿參加研究者。1.2分組方法：①按照Barthel指數(shù)評(píng)分,篩選出0?20分甲、乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者160例，甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)120例，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組60例，男23例，女37例，平均年齡〔68.21±7.45)歲；對(duì)照組60例，男21例，女29例，平均年齡〔69.21±6.31)歲；乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)篩選出20例，實(shí)驗(yàn)組10例，男4例，女6例，平均年齡〔69.11±4.35）歲，對(duì)照10例，男3例，女7例，平均年齡〔67.21±6.25）歲。②甲、乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要護(hù)理照顧者各自采用編號(hào)后抽簽方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)應(yīng)相應(yīng)機(jī)構(gòu)組別患者護(hù)理。甲、乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者及主要護(hù)理照顧者在性別、年齡、學(xué)歷、病史、肢體偏癱情況以及對(duì)良肢位護(hù)理技能了解程度等方面根本相同，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2方法2.1干預(yù)方法2.1.1實(shí)驗(yàn)組患者采用側(cè)臥良肢位護(hù)理，①患側(cè)臥位協(xié)助患者向患側(cè)翻身，頭下枕枕軟，高度不高于患者一拳，盡量使肩胛處于上旋，前伸位，肩關(guān)節(jié)前屈，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，手指伸展；健腿放于患腿前方，下肢伸展，放于膝關(guān)節(jié)輕度屈曲20-30度；背部墊軟枕，60-80度傾斜為佳，不可過(guò)度側(cè)臥，以免引起窒息；②健側(cè)臥位健手屈曲外展，健肢屈曲，背部墊軟墊；患手置于胸前并墊軟枕，掌心向下，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直；患肢置于軟枕上，伸直位或膝關(guān)節(jié)稍屈位20-30度，背部墊軟枕，保持床鋪與患者呈45度?；紓?cè)與健側(cè)臥位交替循環(huán)進(jìn)行，嚴(yán)格翻身時(shí)間，一般情況下，健側(cè)臥位每2h翻身一次【】房潁，王玉芝.不同體位時(shí)壓瘡好發(fā)部位的體壓[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2003,23〔9）：441.患側(cè)臥位時(shí)間要短于健側(cè)⑻，每1h翻身1次；由于骶尾部皮下組織少,且承受重量大，加之偏癱患者髖關(guān)節(jié)病變因素，更易發(fā)生壓瘡，故不采用仰臥位。對(duì)于已發(fā)生或極易發(fā)生壓瘡者要加強(qiáng)翻身，給予健側(cè)1h,患側(cè)30min翻身1次;較易發(fā)生壓瘡者，給予健側(cè)2h,患側(cè)1h翻身1次;不易發(fā)生壓瘡者，2h翻身1次。翻身時(shí)防止拖、拉等動(dòng)作，保持局部皮膚清潔枯燥，建議使用帶護(hù)欄的搖床，有條件的可使用氣墊或小水墊，適宜的體位加上恰當(dāng)?shù)姆眍l率，可有效預(yù)防和治療壓瘡。主要照顧著由專門護(hù)理培訓(xùn)人員教會(huì)側(cè)臥良肢位的擺放及翻身技術(shù)和考前須知。2.1.2對(duì)照組患者采用壓瘡患者一般臥位護(hù)理，按時(shí)翻身，每2h翻身一次。同樣翻身時(shí)防止拖、拉等動(dòng)作，保持局部皮膚清潔枯燥，建議使用帶護(hù)欄的搖床，有條件的可使用氣墊或小水墊。2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)2.2.1Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表該表對(duì)壓瘡的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)能力，突出了老年人群易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，方便、實(shí)用、全面。2.3.2壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)按照2007年更新的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)os2.3.3觀察指標(biāo)2個(gè)月后，利用壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者的壓瘡發(fā)生率和分期情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)分指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，率的比擬采用x2檢驗(yàn)。2結(jié)果2-1兩組患者壓瘡發(fā)生部位及發(fā)生人數(shù)〔見表1,2〕，護(hù)理前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組壓瘡發(fā)生部位無(wú)明顯差異〔P>0.05），且以骶尾部壓瘡最多見；護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組各部位壓瘡發(fā)生數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05），以骶尾部壓瘡康復(fù)最為明顯。表1實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生部位及人數(shù)（n=80）好發(fā)部位足踝偏癱健側(cè)偏癱健側(cè)時(shí)間骶尾部之間側(cè)髖部髖部側(cè)肩部肩部肩甲部耳廓

甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=60)護(hù)理前護(hù)理后P值乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=20)護(hù)理前護(hù)理后P值表2對(duì)照組患者壓瘡發(fā)生部位及人數(shù)(n=80)好發(fā)部位足踝偏癱健側(cè)偏癱健側(cè)時(shí)間骶尾部之間側(cè)髓部髓部側(cè)肩部肩部肩甲部耳廓甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=60)護(hù)理前護(hù)理后P值乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=20)護(hù)理前護(hù)理后P值2.2兩組患者壓瘡發(fā)生人數(shù)〔見表3,4〕護(hù)理前，兩組患者壓瘡發(fā)生數(shù)及分期情況無(wú)明顯差異(P>0.05);護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生數(shù)及分期情況明顯低于對(duì)照組(P〈0.05)。表3實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生數(shù)及分期情況(n=60)時(shí)間有壓瘡1期II期III期IV期疑似深部組織損傷難以分期n%n%n%n%n%n%n%甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理前2846.61321.791523.323.311.711.7護(hù)理后911.50011.723.323.311.711.7P值V0.01V0.01V0.01V0.01>0.05>0.05>0.05乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理前護(hù)理后P值表4對(duì)照組患者壓瘡發(fā)生數(shù)及分期情況(n=60)時(shí)間有壓瘡1期II期III期V期疑似深部組織損傷難以分期n%n%n%n%n%n%n%甲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理前2543.81016.791523.323.311.711.7護(hù)理后2135813.3711.723.323.311.711.7P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05乙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理前護(hù)理后P值3小結(jié)3.1腦卒中長(zhǎng)期臥床患者以骶尾部壓瘡最常見，側(cè)臥良肢位可有效促進(jìn)了老年患者壓瘡的防治與康復(fù)有關(guān)研究說(shuō)明，神經(jīng)科患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)30%?60%［區(qū)尤其腦卒中長(zhǎng)期臥床老年患者，一方面，患者因偏癱而喪失活動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低等這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。然而由于受到腦卒中患者及主要照顧者疾病認(rèn)知能力，尤其因偏癱長(zhǎng)期臥床，加之患者早期康復(fù)不到位導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻、足下垂等自身關(guān)節(jié)改變因素⑹極易導(dǎo)致一些常見部位壓瘡的發(fā)生。而壓瘡的形成最主要的原因與局部組織長(zhǎng)期受壓，缺血缺氧，從而引起局部組織缺血壞死，如不及時(shí)正確的治療和護(hù)理，壞死可進(jìn)一步侵及更深層組織，如肌肉、肌腱及骨骼，造成比擬嚴(yán)重的感染〔如敗血癥〕，危及患者生命【】趙丹鳳.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用與管理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2021,9〔11)：9.為此，我們針對(duì)偏癱這一病癥康復(fù)特點(diǎn)，結(jié)合可有效防治壓瘡的產(chǎn)生的因素，采用良肢位護(hù)理預(yù)防和促進(jìn)患者壓瘡康復(fù)和改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，防止進(jìn)一步惡化和開展。仰臥位可加重異常反射模式，所以盡量少或者防止采取仰臥位，坐位可使骶尾部產(chǎn)生較大的剪切力，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生【】穆逢春，張儒秀。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及防治［J］中國(guó)實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007,20〔17)：57-58.但是患側(cè)和健側(cè)護(hù)理不僅可以有效防治或?qū)龟P(guān)節(jié)痙攣，而且可以防治骶尾部及足跟等常見部位壓瘡。表1顯示，通過(guò)提高照護(hù)者側(cè)臥良肢位技能，實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生數(shù)由28例減少到9例有效降低患者的壓瘡發(fā)生率和壓瘡嚴(yán)重程度。3.3樹立人文關(guān)心理念，通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，掌握正確有效預(yù)防家庭壓瘡發(fā)生的方法壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱，坐輪椅者的常見并發(fā)癥。對(duì)于壓瘡的防治，國(guó)內(nèi)護(hù)理界認(rèn)為是完全可以預(yù)防的觀點(diǎn)仍占統(tǒng)治地位，壓瘡的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，早期壓瘡的護(hù)理應(yīng)抓住“預(yù)防為主立足整體，重視局部〃的三個(gè)環(huán)節(jié)”，目前有局部護(hù)理人員可能還停留在過(guò)去壓瘡防治的措施，進(jìn)入了一些誤區(qū)，因此，只有客觀地成認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識(shí)其危害，樹立人文關(guān)心理念，加強(qiáng)孝道教育，并通過(guò)努力研究與學(xué)習(xí)，掌握有效防治壓瘡方法，才能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)［1］楊莘主編.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:99.［2］胡永善，吳毅，劉世文，等.三級(jí)康復(fù)治療改善腦卒中偏癱患者綜合功能的臨床研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(1):3-8.［3］謝德利.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.［4］林潔.早期居家康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱護(hù)理的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2021，(18)：153-154+148［5］馮正儀，胡永善，錢曉路.腦卒中家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003，〔02)：148-150.［6］鄭燕，李劍霞.急性腦卒中偏癱早期采用良肢位對(duì)并發(fā)癥的影響［J］.新疆中醫(yī)藥，2021，28(4):96-98.［7］石瑞蘭，安珍.腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理［J］.西部醫(yī)學(xué)，2021，(2):308-309.［8］陳鳳萍，陳玉1護(hù)理部對(duì)壓瘡護(hù)理過(guò)程的監(jiān)控［J］1當(dāng)代護(hù)士,2006,12:10-104.蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2021:38.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel.2007Nationalpressureulcerstagingdefinition[J].WCETJ,2007,27(3):30-31.蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004:45-65.BlackJ,BaharestaniM,CuddiganJ,etal.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel’supdatedpressureulcerstagingsystem[J].UrolNur