腹水的診斷以鑒別診斷

腹水的定義正常人體腹腔內約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，超過200ml時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫第1頁，共34頁。腹水的實驗室分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性第2頁，共34頁。腹水的病因第3頁，共34頁。滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質定量細菌

2.5g/dl感染者可找到細菌<2.5g/dl無致病菌存在細胞數/mm3>500<100腹水的實驗室分類第4頁，共34頁。血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鑒別診斷中的應用第5頁，共34頁。SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白

第6頁，共34頁。以SAAG

11.1g/L認為存在門脈壓梯度<11.1g/L為非門脈高壓，相關性好（r=0.73），準確性可達97%SAAG測定的意義第7頁，共34頁。SAAG的應用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L滲出液第8頁，共34頁。SAAG測定注意事項血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG為10~11.1G/L時需重復補充白蛋白短時間內可能影響SAAG第9頁，共34頁。本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準：SAAG≥11g/L為門脈高壓相關性SAAG<11g/L為非門脈高壓相關性第10頁，共34頁。研究結果（2）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準確率95%敏感度93%特異度97%傳統的滲漏出指標診斷的準確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第11頁，共34頁。各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率第12頁，共34頁。研究結果（3）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較SAAG無差異第13頁，共34頁。各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率第14頁，共34頁。討論（1）國內外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一致SAAG診斷腹水病因的準確率文獻報道92-100%本研究結果95%以腹水總蛋白為標志的傳統的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因第15頁，共34頁。腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應被認為有SBP第16頁，共34頁。標志物檢測腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。理想的腫瘤標志物應具有高敏感性及高特異性。目前公認診斷價值較高的標志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.第17頁，共34頁。良性腹水與癌性腹水新的檢測方法及腫瘤標志物，對良性與癌性腹水的鑒別診斷取得重要進展分為5類：第18頁，共34頁。①酶學檢查：LDH測定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值大于1時，應懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測定時，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加為主，則提示胰腺癌。結核性腹膜炎腹水中腺苷脫氨酶（ADA）活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之處，因而ADA活性測定對于它們的鑒別有重要意義。第19頁，共34頁。②生化檢查：纖維蛋白原衍生物中除其相關抗原外，尚有纖維蛋白原或纖維蛋白原的α鏈分解產物F-3B相關抗原、交聯和非交聯纖維蛋白（原）之比，檢測這些指標對鑒別卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意義。交聯纖維蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因為腫瘤細胞能夠促進凝血和纖容，部分來自腫瘤表面的纖維蛋白網，從而使其產量增加。腹水α1-酸性糖蛋白（α1-AG）濃度在良性與癌性漿膜滲出液的差異非常顯著，癌性腹水中無一例低于0.39g/L，而良性滲出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是α1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP與血清ASP之比值為0.39加減0.29，兩者有顯著差異，認為同時測定腹水與血清中ASP可有助于鑒別診斷。第20頁，共34頁。③免疫學檢查：腹水纖維連接蛋白（Fn）是鑒別良性與癌性腹水的最好指標，對于肝細胞癌的診斷意義更大；因肝細胞學檢查陽性率低，腹膜癌病時Fn常升高，可資鑒別。第21頁，共34頁。④腹水腫瘤標志物測定：腹水AFP陽性提示肝癌或卵巢內胚層癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宮內膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能來自乳腺或胃腸道癌腫；當兩者均正常，提示淋巴瘤或良性滲出液。第22頁，共34頁。⑤腹水細胞學檢查的診斷特異性高，但缺點是敏感性低。第23頁，共34頁。腹膜活檢和刷檢具有決定意義獲得病理標本常用方法:經皮針穿刺腹膜活檢此法操作簡單,容易掌握,可在床旁第24頁，共34頁。腹腔鏡剖腹探查對腹水病因有困難的患者，可進行腹腔鏡檢查，并通過腹膜或腫塊活體組織檢查而獲得確診

第25頁，共34頁。一、結核性腹膜炎本病常見于兒童與青少年，女性較男性為多見。多繼發(fā)于其他部位的結核病灶，如腸結核或腸系膜淋巴結核、女性內生殖器結核等，也可由結核桿菌血行播散引起。滲出性結核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數為血性、乳糜性。腹水內淋巴細胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動物接種可發(fā)現結核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測定結果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價值。給予足量的抗結核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。第26頁，共34頁。二、肝硬化腹水見于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現明顯的門靜脈高壓與肝功能減損的表現，臨床診斷一般無困難。然而，有時須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進行鑒別。第27頁，共34頁。三、腹膜腫瘤原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時繼發(fā)于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的臨床表現與結核性腹膜炎頗為相似。患者可在中年以上，無腹外結核或腸結核證據，可有原發(fā)癌的局部表現與腹部質硬的腫塊。全身情況呈進行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中?？烧业桨┘毎?。腹水谷草轉氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。第28頁，共34頁。五、胰源性腹水多發(fā)生于青、中年男性患者多有長期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無腹痛者。腹水進展迅速，多為大量，病程曾慢性過程，對利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細胞，主要為中性粒細胞。腹水中淀粉酶、酯酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上腸系膜動脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。第29頁，共34頁。六、自發(fā)性細菌腹膜炎（SBP）本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現?；颊吒骨粺o原發(fā)病灶，腹膜的急性細菌感染多系腸道細菌經門靜脈、肝竇、肝淋巴進入腹腔，或腸道直接穿過腸壁進入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數呈亞急性起病，1/3病例無腹部體征，1/10病例無自覺癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預后較差。典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現，或肝硬化腹水呈進行性增長，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應及時進行腹水檢查，對不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現中性粒細胞增高外，尚可見腹水pH小于7.15、（動脈血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調理素活性均降低，后者也是導致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細菌培養(yǎng)。自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應與結核性腹膜炎鑒別。對無癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應鑒別。第30頁，共34頁。嗜酸性粒細胞性腹水一般認為嗜酸性粒細胞性腹水可能與過敏體質、藥物作用或局部刺激有關。腹水檢查可見嗜酸性粒細胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現嗜酸性粒細胞增多，可達12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現大網膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細胞浸潤?？惯^敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。第31頁，共34頁。乳糜性腹水乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗陽性。白細胞計數為5×109/L，以淋巴細胞為主?？偟鞍琢俊?0g/l，脂肪含量〉4-40g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂，多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數。其次為絲蟲病、腹膜結核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結炎等。第32頁，共34頁。小結鑒別診斷仍是臨床中的一個難題。盡管一些方法(指標)可較好地鑒別。無一種檢測方法可達到100%的準確率。第33頁，共34頁。內容梗概腹水的定義。滲出液、漏出液的概念。SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步。國內外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一致。推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。理想的腫瘤標志