腦卒中急救護理

腦卒中第1頁，共18頁。定義腦卒中(stroke),或稱急性腦血管事件,是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面腦功能缺損綜合征,分為兩種類型,即缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

缺血性腦卒中又稱腦梗死(cerebralinfarction),是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損,占全部腦卒中的60%~70%。按病理機制可將腦梗死分為腦血栓形成(cerebralthrombosis)、腦栓塞(cerebralembolism)和腔隙性腦梗死(lacunarinfarction)。其中,腦血栓形成和腦栓塞是急診科常見的腦血管急癥。出血性腦卒中占全部腦卒中的30%-40%,根據(jù)出血部位不同又分為腦出血intracerebralhemorrhage,CH)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,sAH)。腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。第2頁，共18頁?！静∫蚺c發(fā)病機制】腦卒中的危險因素包括高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、高脂血癥、糖尿病、吸煙、口服避孕藥和房顫等。腦血栓形成的常見病因是動脈粥樣硬化和動脈炎。腦栓塞按栓子來源不同可分為心源性、非心源性和來源不明三類,其中60%~75%的栓子來源是心源性,如心房纖顫時附壁血栓脫落形成的栓子,心肌梗死形成的附壁血栓,心臟外科手術(shù)體外循環(huán)產(chǎn)生的栓子等。80%以上的腦出血是由高血壓性腦內(nèi)細小動脈病變引起。顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因。第3頁，共18頁。病情評估與判斷(一)初步評估分診護士對于疑似腦卒中的患者必須立即進行迅速評估和分診,評估時可以使用卒中量表,幫助迅速判斷患者是否為腦卒中,例如美國辛辛那提院前卒中量表(Cincinnat:PrehospitalStrokeScale,CPs)(表10-6),其中出現(xiàn)CPSs中的1個異常結(jié)果,表示卒中的概率為72%。如果出現(xiàn)所有3個異常結(jié)果,則表示卒中的概率大于85%。第4頁，共18頁。表10-6美國辛辛那提院前卒中量表(cPSs)測試結(jié)果微笑測試:讓患者露出牙齒或微笑正常一臉部兩側(cè)移動相同異常一臉部一側(cè)的移動不如另一側(cè)舉手測試:患者雙眼閉合,伸出雙臂手掌向上平舉10秒鐘正常一雙臂移動相同或根本沒移動異常一一只手臂沒有移動,或與另一只手臂相比,一只手臂逐漸下垂言語異常:讓患者學(xué)說話正常措辭正確,發(fā)音不含混異常一說話含混,用詞錯誤或不能說話第5頁，共18頁。二)卒中嚴重程度評估卒中嚴重程度的評估可以使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NaioInstitutesofHealthStrokeScale,NHS9(表10-7),NIHSS用于評估有反應(yīng)的卒中者,是目前世界上較為通用的、簡明易行的腦卒中評價指標,根據(jù)詳細的神經(jīng)學(xué)檢查,有效測量卒中的嚴重程度。第6頁，共18頁。表10-7美國立衛(wèi)生研院卒中量表（NIHSS）項目評估點1.意識水平la意識水平提問現(xiàn)在是幾月份?你叫什么名字?lb意識水平指令睜開眼睛、閉上眼睛用非癱瘓側(cè)肢體“握拳”、“伸開手掌”2.最佳凝視只測試眼球水平運動3.視野檢查上下限視野4.面癱讓患者“呲牙”、“揚眉”、“緊閉雙眼”5.上肢運動測試肢體落下6.下肢運動測試肢體落下7.肢體共濟失調(diào)雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗8.感覺檢查對針刺的感覺和表情9.語言命名、閱讀測試10.構(gòu)音障礙讀或重復(fù)表上的單詞11.忽視通過檢驗患者對左右側(cè)同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力判斷患者是否有忽視第7頁，共18頁。表10-8Glasgow昏迷評定量表睜眼反應(yīng)分數(shù)言語反應(yīng)分數(shù)運動反應(yīng)分數(shù)自動睜眼4定向正常5能按指令發(fā)出動作6呼之睜眼3應(yīng)答錯誤4對刺激能定位5疼痛引起睜眼2言語錯亂3對刺激能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體屈曲反應(yīng)3不語1刺痛肢體過伸反應(yīng)2無動作1此外,Glasgow昏迷評定量表(表10-8)也可評估患者的危重程度,最高15分,最低3分。通常8分以上恢復(fù)機會較大,7分分以下預(yù)后不良,3-5分者有潛在死亡危險。腦千和小腦大量出血的患者病情較差,多在48小內(nèi)死危重。腦于亡小腦大量出血病情進展出血尤其迅速因是腦橋出血預(yù)后很血腫壓迫腦干發(fā)生枕骨大孔疝而死亡。第8頁，共18頁。(三)臨床表現(xiàn)腦卒中的患者可有如下癥狀和體征:①原因不明的突發(fā)劇烈頭痛;②眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)性;③惡心、嘔吐;④一側(cè)臉部、手臂或腿突然乏力或麻木;⑤不同程度的意識障礙:嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷;⑥雙側(cè)瞳孔不等大;⑦說話或理解有困;⑧偏癱:⑨吞咽困難或流涎。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛,患者常將頭痛描述為”一生中經(jīng)歷的最嚴重的頭痛”。第9頁，共18頁。(四)判斷由于出血性腦卒中和缺血性腦卒中在治療上有顯著的不同,出血性卒中的患者禁忌給予抗凝和纖溶治療,而缺血性腦卒中在癥狀出現(xiàn)后3小時內(nèi)可以提供靜脈溶栓療法,應(yīng)注意早期識別腦卒中,并對出血性和缺血性腦卒中進行鑒別(表10-9)。腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中動態(tài)起病(活動中或情緒激動)起病速度10余小時或1~2天癥狀達到高峰10分鐘至數(shù)小時癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等高顱壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱(大腦中動脈主干或皮質(zhì)支)多為均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明可有血性表10-9腦梗死與腦出血的鑒別要點第10頁，共18頁。救治與護理(一)救治原則急診的救治原則是保持呼吸道通暢,維持生命體征、減輕和控制腦水腫,預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。主要目的是挽救患者生命,降低病殘率,防止復(fù)發(fā)。美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院(NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke,NINDS)制定了腦卒中患者到達院內(nèi)的關(guān)鍵時間目標,以評估和處理疑似腦卒中患者。具體的內(nèi)容如下:①到達急診科10分鐘內(nèi),急診?？漆t(yī)生或其他專家立即對患者進行全身評估,安排進行緊急頭部CT掃描。②到達急診科25分鐘內(nèi),?？漆t(yī)生完成神經(jīng)系統(tǒng)評估,進行CT掃描。③到達急診科45分鐘內(nèi),解讀頭部CT掃描結(jié)果。④到達急診科1小時內(nèi),癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi),可對無禁忌證的患者開始溶栓療法。⑤從到達急診到收入?？撇》康臅r間為3小時。第11頁，共18頁。救治原則1.出血性腦卒中治療原則保持呼吸道通暢,維持生命體征、減輕和控制腦水腫,預(yù)防和滑療各種并發(fā)癥。當病情危重致顏內(nèi)壓過高內(nèi)科保守治療效果不佳我:時,應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療。2.缺血性腦卒中治療原則腦血栓形成的急診處理包括:(1)早期溶栓:急性期早期溶栓治療再通可以降低死亡率、致殘率,保護神功能動脈溶栓治療:對大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者,可在A直視下進行動脈溶栓治療。靜脈溶栓的適應(yīng)證:①年齡18~80歲。②臨床明確診斷為缺血性卒中,并成明確的神經(jīng)功能障礙。③癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間<3小時。④卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘,且治療前無明顯改善。⑤患者或家屬對靜脈溶栓的風(fēng)險/收益知情同意禁忌證:①CT證實顱內(nèi)出血。②近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、腦卒中或腦外傷史3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史,2周內(nèi)有外科手術(shù)史,1周內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史。③有出血或出血傾向者。④血糖<2.7mmol/L,血壓≥180/1MmhG⑤Cr顯示低密度>1/3大腦中動脈供血區(qū)。并發(fā)癥:梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血。第12頁，共18頁。救治原則(2)抗血小板治療:未行溶栓的急性腦梗死患者可在48小時之內(nèi)應(yīng)用抗血小板聚集劑,如阿司匹林和氯吡格雷,降低死亡率與復(fù)發(fā)率。但在溶栓后24小時內(nèi)不應(yīng)使用。(3)抗凝治療:主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性卒中后應(yīng)用。(4)神經(jīng)保護治療:腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑等,可降低腦代謝、減輕缺血性腦損傷。此外,早期應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療也可降低腦代謝和腦耗氧量,減輕神經(jīng)元損傷。(5)對癥治療:處理并發(fā)癥,如高血壓、高血糖腦水腫以及心、腎功能不全等。腦栓塞的急診處理主要是針對腦栓塞和原發(fā)病的治療。第13頁，共18頁。（二）護理措施1.即刻護理措施患者進入治療區(qū)后,根據(jù)患者的病情嚴重情況,可采取如下即刻護理措施:①立即給予患者臥床,避免情緒激動;床頭可抬高15°~30°,減輕腦水腫。②保持呼吸道通暢,給予吸氧,支持患者的呼吸、循環(huán)功能,及時清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物,舌后墜者給予口咽通氣管協(xié)助通氣,必要時做好氣管插管或行氣管切開術(shù)的準備。③連接心電、血壓監(jiān)護,密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及肢體的變化,評估是否并發(fā)心肌梗死或心律失常。④建立靜脈通路,暢通給藥途徑。⑤遵醫(yī)囑采集血標本進行血常規(guī)、血生化、凝血時間、血糖等檢查。⑥對于煩躁不安的患者,安置床擋,必要時給予適當?shù)闹w約束,注意保障患者的安全。第14頁，共18頁。（二）護理措施2.迅速協(xié)助獲取頭部CT掃描與相關(guān)人員做好準備,在規(guī)定時間內(nèi)協(xié)助患者行頭部CT掃描鑒別缺血性腦卒中或出血性腦卒中,排除其他顱內(nèi)原因(例如腫瘤、硬膜下血腫或腦膿腫等)所致疾病。3.脫水降低顱內(nèi)壓遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥,通常使用20%甘露醇、呋塞米等藥物。如靜脈給予20%甘露醇250ml,應(yīng)選擇粗大的血管,保證在15-30分鐘內(nèi)滴完,注意保護血管及局部組織,密切觀察藥物有無外滲。觀察并記錄尿量和尿液的顏色,監(jiān)測腎功能及水電解質(zhì)情況。4.控制高血壓急性期血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種代償反應(yīng),一般不需要緊急處理,但過高的血壓易導(dǎo)致繼續(xù)出血,必須及時控制。血壓升高也可因躁動、呼吸道梗阻、高熱、膀胱充盈等因素引起。因此,首先要去除血壓升高的誘因,遵醫(yī)囑予脫水降低顱內(nèi)壓治療。如血壓仍高于200110mnHg,需在嚴密監(jiān)測血壓下,應(yīng)用輸液泵給予降壓藥物,并隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速,使血壓控制在170~18095-100mmHg水平。第15頁，共18頁。（二）護理措施5.溶栓護理根據(jù)CT檢查結(jié)果溶栓療法的適應(yīng)證和禁忌證對患者進行評估,如果符合溶栓治療,應(yīng)注意嚴格按醫(yī)囑劑量給予藥物,注意密切觀察患者意識和血壓變化,監(jiān)測有無活動性出血,特別是顱內(nèi)出血的表現(xiàn),定期監(jiān)測血小板凝血時間等。6.物理降溫出血性腦卒中急性期發(fā)熱較多見,降低體溫,使腦代謝率降低、耗氧量減少,有利于保護腦細胞和減輕腦水腫?？捎妙^枕冰袋、冰帽行物理降溫,最好使體溫下降至35℃。7.并發(fā)癥的處理①控制血糖:當血糖超過11.1mmo/L時,應(yīng)遵醫(yī)囑立即予以胰島素治療,將血糖控制在8.3mmo/L以下。②監(jiān)測心臟損傷:腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一,主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭,應(yīng)密切觀察心電、血壓監(jiān)測情況,隨時做好檢查心肌損傷標志物的準備,及時發(fā)現(xiàn)和治療心臟損傷。③預(yù)防上消化道出血:腦卒中可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,引起胃腸道出血,應(yīng)遵醫(yī)囑給予預(yù)防性措施,如應(yīng)用H2受體阻滯劑等。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時報告醫(yī)生,盡快給予止血治療。第16頁，共18頁。（二）護理措施8.加強基礎(chǔ)護理昏迷患者應(yīng)及時清除患者口腔及氣管內(nèi)分泌物,防止反流、誤吸等,采取翻身、叩背等排痰措施,加強口腔護理,預(yù)防肺部感染的發(fā)生。注意受壓部位皮膚護理,每隔2小時翻身一次,預(yù)防壓瘡的發(fā)生,保持肢體功能位。做好尿管和會陰部護理,防止尿路感染發(fā)生。9.做好手術(shù)或入院的轉(zhuǎn)運準備當出血性腦卒中病情危重致顱內(nèi)壓過高,內(nèi)科保守治療效果不佳時,應(yīng)及時做好外科手術(shù)治療