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急診病歷書寫規(guī)定急診病歷書寫規(guī)定急診病歷書寫規(guī)定xxx公司急診病歷書寫規(guī)定文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度南昌三三四醫(yī)院急診科病歷書寫與管理規(guī)定1.急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求及時(shí)、準(zhǔn)確書寫病歷，確保每一位急診患者都有急診病歷。2.急診病歷的書寫要求如下：就診時(shí)間應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)、分。對急診搶救病人，應(yīng)按搶救記錄的書寫要求另寫搶救記錄。急診病歷要記錄診療的全過程和患者去向。普通急診患者可使用江西省統(tǒng)一的門（急）診病歷本，但必須按急診病歷的書寫要求進(jìn)行書寫。3.急診急危重癥患者的病歷書寫要求：急危重癥患者的病歷內(nèi)容包括：急診病歷首頁（急診病歷）、急診病人病情分級(jí)優(yōu)先處置表、搶救記錄、特殊檢查治療同意書、病危通知書、會(huì)診記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、危重護(hù)理記錄單、輔助檢查報(bào)告單等資料。急診搶救記錄應(yīng)在不延誤診治的情況下，要求重點(diǎn)記錄重要的癥狀及體征，力求全面，不遺漏，并隨時(shí)作好病情補(bǔ)充記錄。急危重癥患者經(jīng)搶救轉(zhuǎn)送住院時(shí)，應(yīng)有完善的病情與資料交接（填寫危重患者交接記錄單），保障患者得到連貫性搶救。急危重患者經(jīng)搶救后在急診科出院的，急診搶救病歷完善后一日內(nèi)上交科室主任審核，并進(jìn)行登記歸檔。急危重患者經(jīng)搶救后需轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院前應(yīng)書寫診療小結(jié)供轉(zhuǎn)入醫(yī)院診療參考。急危重患者經(jīng)搶救后在急診科出院的，出院時(shí)要書寫出院記錄，總結(jié)搶救過程，記錄出院時(shí)的情況，最后診斷及建議。出院記錄一式2份，其中交患者1份。4.對一時(shí)還不能離開醫(yī)院但又因?yàn)楦鞣N原因不能住院的患者，可在急診觀察室觀察治療并建立留觀病歷。留觀病歷包括以下幾個(gè)方面：留觀病歷的觀察記錄為表格式記錄（目前使用的記錄），觀察記錄的內(nèi)容同入院

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