預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-

主要內(nèi)容跌倒的概況跌倒護理評估單的使用細則評估中的要求及常見問題干預(yù)的措施掌握知曉跌倒處置報告流程主要內(nèi)容跌倒的概況1一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分的對抗導(dǎo)致的跌倒。按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風、癲癇)或意外的環(huán)境危害（比如，移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有2一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡3一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛33一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒

-身體活動受限

-猶豫是否外出

-依賴親屬

-生活質(zhì)量進一步下降

-需要照顧增加一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒4一、跌倒概況——跌倒危險因素患者內(nèi)部因素：疾病：腦梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認知一、跌倒概況——跌倒危險因素患者內(nèi)部因素：5一、跌倒概況——跌倒危險因素外部因素：危險活動雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長床凳過矮或過高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大一、跌倒概況——跌倒危險因素外部因素：多重因子間有加成相互作6二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表

患者曾在3個月內(nèi)跌倒沒有=0;有=25常見癥狀：眩暈、頭暈、尿頻等沒有=0；有=15使用助行器沒有需要=0；完全臥床=0；護士扶持=0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶家具=30常見易跌倒藥物：鎮(zhèn)靜、催眠沒有=0；有=20步態(tài)正常=0；臥床=0；輪椅代步=0；軟弱及不穩(wěn)定=10；失調(diào)及不平衡=20精神狀態(tài)了解自己能力=0；忘記自己限制=15二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表

7二、跌倒評估單的使用細則目的1動態(tài)評估住院患者的跌倒風險因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。2針對患者進行個體化的預(yù)防跌倒護理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。二、跌倒評估單的使用細則目的8二、跌倒評估單的使用細則二、對象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則二、對象：9二、跌倒評估單的使用細則評估結(jié)果的分值判斷：低風險：0-24分中風險：25-45高風險：>45二、跌倒評估單的使用細則評估結(jié)果的分值判斷：10二、跌倒評估單的使用細則跌倒評估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風險因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單》，按跌倒護理單內(nèi)容進行風險評估并記錄。二、跌倒評估單的使用細則跌倒評估的要求11二、跌倒評估單的使用細則3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天，以后每周至少評估一次；4、＞45分時，護士須每天評估一次，每周至少三級護理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾荆谂R時護囑開立“跌倒高風險”5、患者跌倒風險因素變化時需及時動態(tài)的評估二、跌倒評估單的使用細則3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天12二、跌倒評估單的使用細則6、當年齡＞65歲患者，即使跌倒評分為0分，也需啟用跌倒護理單，＜65歲可不啟用。7、當?shù)乖u估風險值大于0分，但患者無任何活動能力，可暫停使用跌倒護理單。二、跌倒評估單的使用細則13告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施一、跌倒概況——跌倒危險因素計時起立行走測試患者坐于床邊，雙足放于地面，用健手支撐身體將中心移到雙腿上，抬起臀部順勢站起2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類看：是否合患者的腳，鞋底的紋路是否防滑疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。用健手扶持遠程輪椅把，再將重心放到健腿上，轉(zhuǎn)身，坐下保持地板干潔，為防滑地板墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。其他評估——軀體活動障礙評估一、跌倒概況——跌倒心理后果該測試在預(yù)測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。一、跌倒概況——摔倒的生理后果3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分?；颊呤褂盟幬锏膯栴}：有使用以下藥物等給20分姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負荷二、跌倒評估單的使用細則1、跌倒史的評估：

主要是指近3個月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件，如該項評估為陽性，則為25分，并需關(guān)注：1）發(fā)生跌倒的地點：室內(nèi)還是室外；2）發(fā)生時的行為：是在行走過程中跌倒還是在體位轉(zhuǎn)移過程中跌倒；3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細了解。告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施二、跌倒評估單的使14二、跌倒評估單的使用細則常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項給15分）很多護士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營養(yǎng)不良、發(fā)熱夜尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）建議：關(guān)注患者的癥狀體征與跌倒的關(guān)系二、跌倒評估單的使用細則常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項15二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下問題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時扶家具或扶墻，而未深入的評估案例4：有助行器，不使用或使用不當建議：詢問需關(guān)注患者在家的行為需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分16二、跌倒評估單的使用細則患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等給20分護士對藥物的副作用不明確以下藥物易引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類二、跌倒評估單的使用細則患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等17二、跌倒評估單的使用細則精神狀態(tài);對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣案例1：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）另外認知障礙的及意識障礙的應(yīng)評為忘記自己限制二、跌倒評估單的使用細則精神狀態(tài);18二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具多方向伸展測試(MDRT)功能性伸展測試單腿平衡測試計時起立行走測試

二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具19多方向伸展測試(MDRT)

該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。

身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.5°，左右方向為16°（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。當患者做左右傾斜動作時，護士應(yīng)站于患者后邊或前面，雙手前伸保護患者）多方向伸展測試(MDRT)

該測試是一種簡便、有效20多方向伸展測試(MDRT)

結(jié)果判斷：1、當患者前后左右分別四個方向傾斜時，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分。2、當患者前后或左右傾斜時出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。多方向伸展測試(MDRT)

結(jié)果判斷：1、當患者前后左右分21功能性伸展測試：

用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。注意事項：測試中護士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護患者。同時需觀察患者前傾時身體的穩(wěn)定性。功能性伸展測試：

用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能22功能性伸展測試結(jié)果判斷：1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。功能性伸展測試結(jié)果判斷：23單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預(yù)測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預(yù)防在測試中出現(xiàn)跌倒。單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中24單腿平衡測試結(jié)果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及不平衡20分。單腿平衡測試結(jié)果判斷：25

計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預(yù)測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指26計時起立行走測試方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起(當受試者背離開椅背，準備站起開始計時)，向前走3m，轉(zhuǎn)身，走回原來的椅子，在坐下。（背靠椅背時計時結(jié)束）注意事項：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。計時起立行走測試方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起27護士對藥物的副作用不明確高危”提示，在臨時護囑開立“跌倒高風險”患者雙足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起二、跌倒評估單的使用細則多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大保持地板干潔，為防滑地板該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。二、跌倒評估單的使用細則完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分二、跌倒評估單的使用細則虛弱、頭暈、體位性低血壓輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到30二、跌倒評估單的使用細則在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？計時起立行走測試計時起立行走測試結(jié)果判斷：1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。

以上4種平衡評估，護士可根據(jù)患者情況，選擇1-2種評估方法進行評估。護士對藥物的副作用不明確計時起立行走測試結(jié)果判斷：以上4種28當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。

詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？1）當患者主訴沒問題、很穩(wěn)時，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借29肌力檢測法1）檢查患者四肢肌力5級或0級，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2）檢查雙下肢肌力4-5—級，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分

3）檢查雙下肢肌力1-3級，或單側(cè)肌力1-3級，判斷為失調(diào)及不平衡20分。肌力檢測法30其他評估——軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級Ⅰ級：需要使用輔助器械。Ⅱ級：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護或指導(dǎo)。Ⅲ級：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。其他評估——軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ31三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）主要應(yīng)避免外在的危險因素所帶來的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）32三、措施的干預(yù)及選擇中風險（25-45分）除以上標準防跌倒措施外還需做到以下幾點：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動時有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥后的不良反應(yīng)加強對病陪人的教育根據(jù)病人的病情落實措施：起床“三個半分鐘”的過渡等三、措施的干預(yù)及選擇中風險（25-45分）33“三個半分鐘”過渡適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不要立即行走，站立半分鐘后，自覺無不適再走?！叭齻€半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等“三個半分鐘”過渡適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其34如何判斷防滑鞋檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的腳，鞋底的紋路是否防滑摸：感覺鞋的柔韌性及彈性摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠如何判斷防滑鞋檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦35預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-36按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。一、跌倒概況——跌倒危險因素若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。二、跌倒評估單的使用細則二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表二、跌倒評估單的使用細則案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時扶家具或扶墻，而未深入的評估在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程高?！碧崾荆谂R時護囑開立“跌倒高風險”按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:37安全如廁的安排及教育將患者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容如廁方式選擇流程“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育安全如廁的安排及教育將患者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容38三、措施的干預(yù)及選擇高風險（＞45分）告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施臨時護囑開立“跌倒/墜床高風險）床頭標識高危跌倒警示牌24小時專人陪護抗跌倒訓(xùn)練指導(dǎo)照顧者扶抱技巧三、措施的干預(yù)及選擇高風險（＞45分）39扶抱技巧原則扶抱時，患者靠近自己的身體轉(zhuǎn)移時，照顧者身體要保持穩(wěn)定，避免有滑動的危險姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負荷避免扭腰或突然轉(zhuǎn)身若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動移動目標高度盡量相同切忌用力拉著患者的手腳，以防脫臼扶抱技巧原則扶抱時，患者靠近自己的身體40扶抱技巧類型及方法（一）輔助站起輔助者站在患者偏癱側(cè)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙膝并攏，雙足跟著地。雙足后撤，囑患者保持頸和軀干伸展，并在髖關(guān)節(jié)處向前屈曲前傾軀干雙肩關(guān)節(jié)移至雙腳前，使重心充分前移?；颊唠p足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）攙扶者用膝關(guān)節(jié)頂住患者偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)上，避免偏癱側(cè)下肢滑動保證患肢盡可能多地負重，保證雙肩足夠前移。扶抱技巧類型及方法（一）輔助站起41扶抱技巧類型及方法（二）輔助行走輔助者站在患者偏癱側(cè)患者保持頸和軀干伸展，雙足平行協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手扶住患者髖部可用膝蓋頂住患側(cè)膝蓋，避免偏癱側(cè)下肢向下滑動扶抱技巧類型及方法（二）輔助行走42扶抱技巧類型及方法（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輪椅/凳置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎。幫助病人坐到床邊，雙腳平放在地面上。輔助者站在病人前面。一手握住病人患側(cè)肩胛帶，一手扶住患側(cè)髖部，用雙膝支持病人患側(cè)膝部。指導(dǎo)病人身體前傾，協(xié)助患者向前并抬起臀部，以健腳為軸，旋轉(zhuǎn)身體，坐于凳或輪椅上。輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程扶抱技巧類型及方法（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移43輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移44扶抱技巧類型及方法（四）監(jiān)督患者獨立從床到輪椅的轉(zhuǎn)移輪椅置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎，患者坐于床邊，雙足放于地面，用健手支撐身體將中心移到雙腿上，抬起臀部順勢站起用健手扶持遠程輪椅把，再將重心放到健腿上，轉(zhuǎn)身，坐下扶抱技巧類型及方法（四）監(jiān)督患者獨立從床到輪椅的轉(zhuǎn)移45預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-46“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育案例4：有助行器，不使用或使用不當4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細了解。2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分護士對藥物的副作用不明確Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；“三個半分鐘”過渡輪椅及車床有剎車并正確使用另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）低風險的防患措施（＜25分）多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大很多護士容易忽略以下癥狀：注意事項：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？總結(jié)掌握跌倒風險的評估內(nèi)容及技巧掌握跌倒風險評估護理單的應(yīng)用掌握跌倒風險的預(yù)防措施掌握知曉跌倒處置報告流程“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育總結(jié)掌握跌倒風險的評47謝謝！謝謝！48二、跌倒評估單的使用細則二、對象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則二、對象：49二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具多方向伸展測試(MDRT)功能性伸展測試單腿平衡測試計時起立行走測試

二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具50功能性伸展測試結(jié)果判斷：1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。功能性伸展測試結(jié)果判斷：51單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預(yù)測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預(yù)防在測試中出現(xiàn)跌倒。單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中52

計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預(yù)測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指53三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）主要應(yīng)避免外在的危險因素所帶來的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）54預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-55若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動輪椅及車床有剎車并正確使用輪椅置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎，該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程中風險（25-45分）2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。（背靠椅背時計時結(jié)束）2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分很多護士容易忽略以下癥狀：該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。輪椅及車床有剎車并正確使用身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.以上4種平衡評估，護士可根據(jù)患者情況，選擇1-2種評估方法進行評估?！叭齻€半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等案例1：病人因入院緊急，未帶助行器跌倒護理評估單的使用細則護士對藥物的副作用不明確若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風險因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單》，按跌倒護理單內(nèi)容進行風險評估并記錄。1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起(當受試者背離開椅背，準備站起開始計時)，向前走3m，轉(zhuǎn)身，走回原來的椅子，在坐下。2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；護士對藥物的副作用不明確防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠中風險（25-45分）疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等二、跌倒評估單的使用細則二、跌倒評估單的使用細則詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分2）發(fā)生時的行為：是在行走過程中跌倒還是在體位轉(zhuǎn)移過程中跌倒；身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.“三個半分鐘”過渡（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。評估中的要求及常見問題3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。計時起立行走測試二、跌倒評估單的使用細則幫助病人坐到床邊，雙腳平放在地面上。扶抱時，患者靠近自己的身體完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。3）當患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。輪椅及車床有剎車并正確使用疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；“三個半分鐘”過渡一、跌倒概況——跌倒心理后果2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動護士對藥物的副作用不明確2）56主要內(nèi)容跌倒的概況跌倒護理評估單的使用細則評估中的要求及常見問題干預(yù)的措施掌握知曉跌倒處置報告流程主要內(nèi)容跌倒的概況57一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分的對抗導(dǎo)致的跌倒。按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風、癲癇)或意外的環(huán)境危害（比如，移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有58一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡59一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛359一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒

-身體活動受限

-猶豫是否外出

-依賴親屬

-生活質(zhì)量進一步下降

-需要照顧增加一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒60一、跌倒概況——跌倒危險因素患者內(nèi)部因素：疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認知一、跌倒概況——跌倒危險因素患者內(nèi)部因素：61一、跌倒概況——跌倒危險因素外部因素：危險活動雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長床凳過矮或過高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大一、跌倒概況——跌倒危險因素外部因素：多重因子間有加成相互作62二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表

患者曾在3個月內(nèi)跌倒沒有=0;有=25常見癥狀：眩暈、頭暈、尿頻等沒有=0；有=15使用助行器沒有需要=0；完全臥床=0；護士扶持=0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶家具=30常見易跌倒藥物：鎮(zhèn)靜、催眠沒有=0；有=20步態(tài)正常=0；臥床=0；輪椅代步=0；軟弱及不穩(wěn)定=10；失調(diào)及不平衡=20精神狀態(tài)了解自己能力=0；忘記自己限制=15二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表

63二、跌倒評估單的使用細則目的1動態(tài)評估住院患者的跌倒風險因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。2針對患者進行個體化的預(yù)防跌倒護理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。二、跌倒評估單的使用細則目的64二、跌倒評估單的使用細則二、對象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則二、對象：65二、跌倒評估單的使用細則評估結(jié)果的分值判斷：低風險：0-24分中風險：25-45高風險：>45二、跌倒評估單的使用細則評估結(jié)果的分值判斷：66二、跌倒評估單的使用細則跌倒評估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風險因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單》，按跌倒護理單內(nèi)容進行風險評估并記錄。二、跌倒評估單的使用細則跌倒評估的要求67二、跌倒評估單的使用細則3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天，以后每周至少評估一次；4、＞45分時，護士須每天評估一次，每周至少三級護理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾?，在臨時護囑開立“跌倒高風險”5、患者跌倒風險因素變化時需及時動態(tài)的評估二、跌倒評估單的使用細則3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天68二、跌倒評估單的使用細則6、當年齡＞65歲患者，即使跌倒評分為0分，也需啟用跌倒護理單，＜65歲可不啟用。7、當?shù)乖u估風險值大于0分，但患者無任何活動能力，可暫停使用跌倒護理單。二、跌倒評估單的使用細則69告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施一、跌倒概況——跌倒危險因素計時起立行走測試患者坐于床邊，雙足放于地面，用健手支撐身體將中心移到雙腿上，抬起臀部順勢站起2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類看：是否合患者的腳，鞋底的紋路是否防滑疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。用健手扶持遠程輪椅把，再將重心放到健腿上，轉(zhuǎn)身，坐下保持地板干潔，為防滑地板墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。其他評估——軀體活動障礙評估一、跌倒概況——跌倒心理后果該測試在預(yù)測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。一、跌倒概況——摔倒的生理后果3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分?；颊呤褂盟幬锏膯栴}：有使用以下藥物等給20分姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負荷二、跌倒評估單的使用細則1、跌倒史的評估：

主要是指近3個月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件，如該項評估為陽性，則為25分，并需關(guān)注：1）發(fā)生跌倒的地點：室內(nèi)還是室外；2）發(fā)生時的行為：是在行走過程中跌倒還是在體位轉(zhuǎn)移過程中跌倒；3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細了解。告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施二、跌倒評估單的使70二、跌倒評估單的使用細則常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項給15分）很多護士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營養(yǎng)不良、發(fā)熱夜尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）建議：關(guān)注患者的癥狀體征與跌倒的關(guān)系二、跌倒評估單的使用細則常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項71二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下問題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時扶家具或扶墻，而未深入的評估案例4：有助行器，不使用或使用不當建議：詢問需關(guān)注患者在家的行為需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分72二、跌倒評估單的使用細則患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等給20分護士對藥物的副作用不明確以下藥物易引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類二、跌倒評估單的使用細則患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等73二、跌倒評估單的使用細則精神狀態(tài);對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣案例1：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）另外認知障礙的及意識障礙的應(yīng)評為忘記自己限制二、跌倒評估單的使用細則精神狀態(tài);74二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具多方向伸展測試(MDRT)功能性伸展測試單腿平衡測試計時起立行走測試

二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具75多方向伸展測試(MDRT)

該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。

身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.5°，左右方向為16°（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。當患者做左右傾斜動作時，護士應(yīng)站于患者后邊或前面，雙手前伸保護患者）多方向伸展測試(MDRT)

該測試是一種簡便、有效76多方向伸展測試(MDRT)

結(jié)果判斷：1、當患者前后左右分別四個方向傾斜時，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分。2、當患者前后或左右傾斜時出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。多方向伸展測試(MDRT)

結(jié)果判斷：1、當患者前后左右分77功能性伸展測試：

用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。注意事項：測試中護士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護患者。同時需觀察患者前傾時身體的穩(wěn)定性。功能性伸展測試：

用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能78功能性伸展測試結(jié)果判斷：1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。功能性伸展測試結(jié)果判斷：79單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預(yù)測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預(yù)防在測試中出現(xiàn)跌倒。單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中80單腿平衡測試結(jié)果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及不平衡20分。單腿平衡測試結(jié)果判斷：81

計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預(yù)測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指82計時起立行走測試方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起(當受試者背離開椅背，準備站起開始計時)，向前走3m，轉(zhuǎn)身，走回原來的椅子，在坐下。（背靠椅背時計時結(jié)束）注意事項：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。計時起立行走測試方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起83護士對藥物的副作用不明確高?！碧崾荆谂R時護囑開立“跌倒高風險”患者雙足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起二、跌倒評估單的使用細則多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大保持地板干潔，為防滑地板該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。二、跌倒評估單的使用細則完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分二、跌倒評估單的使用細則虛弱、頭暈、體位性低血壓輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到30二、跌倒評估單的使用細則在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)啊？計時起立行走測試計時起立行走測試結(jié)果判斷：1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。

以上4種平衡評估，護士可根據(jù)患者情況，選擇1-2種評估方法進行評估。護士對藥物的副作用不明確計時起立行走測試結(jié)果判斷：以上4種84當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。

詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？1）當患者主訴沒問題、很穩(wěn)時，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借85肌力檢測法1）檢查患者四肢肌力5級或0級，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2）檢查雙下肢肌力4-5—級，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分

3）檢查雙下肢肌力1-3級，或單側(cè)肌力1-3級，判斷為失調(diào)及不平衡20分。肌力檢測法86其他評估——軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級Ⅰ級：需要使用輔助器械。Ⅱ級：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護或指導(dǎo)。Ⅲ級：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。其他評估——軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ87三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）主要應(yīng)避免外在的危險因素所帶來的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育三、措施的干預(yù)及選擇低風險的防患措施（＜25分）88三、措施的干預(yù)及選擇中風險（25-45分）除以上標準防跌倒措施外還需做到以下幾點：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動時有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥后的不良反應(yīng)加強對病陪人的教育根據(jù)病人的病情落實措施：起床“三個半分鐘”的過渡等三、措施的干預(yù)及選擇中風險（25-45分）89“三個半分鐘”過渡適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不要立即行走，站立半分鐘后，自覺無不適再走。“三個半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等“三個半分鐘”過渡適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其90如何判斷防滑鞋檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的腳，鞋底的紋路是否防滑摸：感覺鞋的柔韌性及彈性摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠如何判斷防滑鞋檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦91預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-92按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施（患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。一、跌倒概況——跌倒危險因素若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。二、跌倒評估單的使用細則二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表二、跌倒評估單的使用細則案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時扶家具或扶墻，而未深入的評估在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程高危”提示，在臨時護囑開立“跌倒高風險”按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:93安全如廁的安排及教育將患者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容如廁方式選擇流程“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育安全如廁的安排及教育將患者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容94三、措施的干預(yù)及選擇高風險（＞45分）告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施臨時護囑開立“跌倒/墜床高風險）床頭標識高危跌倒警示牌24小時專人陪護抗跌倒訓(xùn)練指導(dǎo)照顧者扶抱技巧三、措施的干預(yù)及選擇高風險（＞45分）95扶抱技巧原則扶抱時，患者靠近自己的身體轉(zhuǎn)移時，照顧者身體要保持穩(wěn)定，避免有滑動的危險姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負荷避免扭腰或突然轉(zhuǎn)身若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動移動目標高度盡量相同切忌用力拉著患者的手腳，以防脫臼扶抱技巧原則扶抱時，患者靠近自己的身體96扶抱技巧類型及方法（一）輔助站起輔助者站在患者偏癱側(cè)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙膝并攏，雙足跟著地。雙足后撤，囑患者保持頸和軀干伸展，并在髖關(guān)節(jié)處向前屈曲前傾軀干雙肩關(guān)節(jié)移至雙腳前，使重心充分前移?；颊唠p足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）攙扶者用膝關(guān)節(jié)頂住患者偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)上，避免偏癱側(cè)下肢滑動保證患肢盡可能多地負重，保證雙肩足夠前移。扶抱技巧類型及方法（一）輔助站起97扶抱技巧類型及方法（二）輔助行走輔助者站在患者偏癱側(cè)患者保持頸和軀干伸展，雙足平行協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手扶住患者髖部可用膝蓋頂住患側(cè)膝蓋，避免偏癱側(cè)下肢向下滑動扶抱技巧類型及方法（二）輔助行走98扶抱技巧類型及方法（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輪椅/凳置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎。幫助病人坐到床邊，雙腳平放在地面上。輔助者站在病人前面。一手握住病人患側(cè)肩胛帶，一手扶住患側(cè)髖部，用雙膝支持病人患側(cè)膝部。指導(dǎo)病人身體前傾，協(xié)助患者向前并抬起臀部，以健腳為軸，旋轉(zhuǎn)身體，坐于凳或輪椅上。輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程扶抱技巧類型及方法（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移99輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移100扶抱技巧類型及方法（四）監(jiān)督患者獨立從床到輪椅的轉(zhuǎn)移輪椅置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎，患者坐于床邊，雙足放于地面，用健手支撐身體將中心移到雙腿上，抬起臀部順勢站起用健手扶持遠程輪椅把，再將重心放到健腿上，轉(zhuǎn)身，坐下扶抱技巧類型及方法（四）監(jiān)督患者獨立從床到輪椅的轉(zhuǎn)移101預(yù)防跌倒墜床的風險評估及干預(yù)課件-102“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育案例4：有助行器，不使用或使用不當4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細了解。2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分護士對藥物的副作用不明確Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；“三個半分鐘”過渡輪椅及車床有剎車并正確使用另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）低風險的防患措施（＜25分）多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大很多護士容易忽略以下癥狀：注意事項：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？總結(jié)掌握跌倒風險的評估內(nèi)容及技巧掌握跌倒風險評估護理單的應(yīng)用掌握跌倒風險的預(yù)防措施掌握知曉跌倒處置報告流程“安全如廁--降低如廁跌倒風險”安全教育總結(jié)掌握跌倒風險的評103謝謝！謝謝！104二、跌倒評估單的使用細則二、對象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則二、對象：105二、跌倒評估單的使用細