終末期腎病臨床救治路徑

XX省貧困人口終末期腎病專項救治臨床救治路徑一、終末期腎臟病常規(guī)腹膜透析治療住院流程（一）治療方案的選擇根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學分冊》、《腹膜透析標準操作規(guī)程》進行治療。（二）標準住院日為14-20天1、置管術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-7天。檢查項目：=1\*GB2⑴血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；=2\*GB2⑵肝功能、腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；=3\*GB2⑶胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。2、腹膜透析置管為入院第3-7天，視病情決定。3、開始腹膜透析治療=1\*GB2⑴小劑量IPD治療，每次腹腔內(nèi)灌入0.5-1L透析液，腹腔內(nèi)停留30-40分鐘，每個透析日8-10小時。=2\*GB2⑵常規(guī)CAPD治療，每天交換透析液3-5次，每次腹腔灌入透析液1.5-2L，透析液在腹腔內(nèi)停留時間白天4h-6h，晚上8-12小時.（三）出院標準1、腹膜透析置管及腹膜透析過程順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥。2、指導患者學會腹膜透析開始后的腹膜透析導管的護理和保養(yǎng)。3、指導患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日蛋白攝入量為1.2g/kg/d。4、確定透析方案，出院后進行維持性腹膜透析。三、終末期腎病動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學分冊》進行治療。（二）標準住院日為10-14天1、術(shù)前準備2-7天完善檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖；（4）雙上肢動脈、深靜脈彩超（血液透析）。2、選擇用藥抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，預防性使用抗菌藥物。3、手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）（1）麻醉方式：局部麻醉。（2）術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。（3）輸血：視術(shù)中出血情況。4、術(shù)后住院恢復2-6天5、術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，用藥時間1-2天。（三）出院標準1.傷口愈合好。2.無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導患者學會內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）四、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療住院流程適用于已有血液透析通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（一）治療方案的選擇根據(jù)《血液透析標準操作規(guī)程》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）1、在征得患者或其代理人的同意后開始血液透析治療。2、首次透析治療時間一般不超過2-3小時，以后根據(jù)病情逐漸XX每次透析時間，直至達到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小時/次，每周3次透析者4.0-4.5小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。3、血流速度在首次透析治療時宜適當減慢，可設(shè)定為150

-200ml/min，以后可以根據(jù)病情進行個體化調(diào)整。（二）標準住院日為7-10天1、透析前準備（透析前評估）2-7天。必需的檢查項目：=1\*GB2⑴血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙、HIV、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查、血脂、血型等。2、開始血液透析日為入院第3-5天（視病情決定）。.=1\*GB2⑴選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。.=2\*GB2⑵誘導透析3-5次后轉(zhuǎn)入維持性血液透析，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周2-3

次透析。.=3\*GB2⑶指導患者合理飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.0～1.2g/kg/d）。（三）透析治療（誘導透析）的目標。1.血管通路能順利使用，血流量能滿足透析治療需要。2.如有急性合并癥如心力衰竭、高鉀血癥，則治療后癥狀緩解。3.確定維持期透析治療方案。4.患者掌握自我管理和護理知識，包括血管通路的養(yǎng)護、飲食注意事項等。（四）出院標準。1.透析順利，病情穩(wěn)定，無需繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。2.指導患者學會血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)。3.確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。五、終末期腎臟病治療方案（一）終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）指各種慢性腎臟疾病的終末階段，腎小球濾過率降至15ml/（min.1.73m2）以下，即慢性腎臟病5期。（二）診斷及病情評估1、實驗室檢查：血常規(guī)和血型、尿常規(guī)、大便隱血、腎功能（Bun、Cr、UA、CO2CP）、電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P）、肝功能、血糖、血脂、凝血功能、輸血前四項、甲狀旁腺素測定等。根據(jù)病情選擇查ANA、ANCA、RF、抗基膜抗體、補體等。2、輔助檢查：肺部X線攝片、彩超（泌尿系、腎血管、心臟）、心電圖、腎臟ECT等。3、疾病狀態(tài)評估：對原發(fā)病、殘余腎功能、酸堿平衡、貧血狀況、血壓、液體和狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀等進行整體評估，指導患者選擇適宜的替代治療。（三）治療包括對癥治療和適時開始腎替代治療，保護殘余腎功能，延緩病情發(fā)展，預防和治療并發(fā)癥，同時進行有關(guān)疾病知識的教育和指導，使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復其勞動能力。1、對癥治療：糾正代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、水平衡紊亂、貧血等。2、完善腎替代治療前的準備對患者及其家屬教育，使他們了解腎臟替代療法的必要性及血液透析、腹膜透析的優(yōu)勢和缺點。準備血液透析者，如果尿毒癥癥狀輕，最好先建立動靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后2個月才開始透析。準備腹膜透析者，最好在植管術(shù)后3天至2周再開始透析。因腹膜透析不需要特殊的設(shè)備，患者可以在家中透析，費用也比血液透析低20%～30%，因此推廣腹膜透析是提高終末期腎病患者救治率的關(guān)鍵途徑。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：=1\*GB2⑴老年人、嬰幼兒和兒童。=2\*GB2⑵有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴重心律失常、腦血管意外、反復低血壓和頑固性高血壓等。=3\*GB2⑶血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗。=4\*GB2⑷凝血功能障礙伴明顯