骨質(zhì)疏松癥防治

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治第1頁(yè)，共78頁(yè)。前言WHO定義：骨質(zhì)疏松(Osteoporosis,OP)是指低骨量和骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折的一種常見的全身性代謝性骨骼疾病。NIH定義：骨質(zhì)疏松是指骨強(qiáng)度降低致使骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度實(shí)際反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。低骨量：lowbonemass,即單位體積骨量減少，礦鹽和骨基質(zhì)都減少，但兩者比例正常。2第2頁(yè)，共78頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松占90%，詳見后面絕經(jīng)后、老年、特發(fā)性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松占10%●多發(fā)性骨髓瘤●類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

●結(jié)締組織病●白血病及淋巴瘤●營(yíng)養(yǎng)性：胃切除、吸收障礙●藥物：激素、免疫抑制劑●廢用性骨質(zhì)疏松癥●Cushing’s綜合征●甲旁亢●性腺功能低下●高泌乳素血癥●甲亢●糖尿病

●肢端肥大癥

第3頁(yè)，共78頁(yè)。隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加我國(guó)60歲以上人口約1.73億2003-2006：全國(guó)普查：50歲以上人群OP總患病率女性20.7%，男性14.4%6944萬(wàn)OP；2億1千萬(wàn)低骨量北京：影像學(xué)調(diào)查：50歲以上女性脊椎骨折患病率15%髖部骨折：50歲以上男性129/10萬(wàn)；女性229/10萬(wàn)（2002-2006年）流行病學(xué)第4頁(yè)，共78頁(yè)。OP危害嚴(yán)重后果：脆性骨折，導(dǎo)致病殘率、死亡率增加常見骨折部位：脊椎、髖部、前輩遠(yuǎn)端女性一生中OP骨折危險(xiǎn)（40%）高于乳腺、子宮內(nèi)膜、卵巢癌的總和男性一生中OP骨折危險(xiǎn)（13%）高于前列腺癌脆性骨折可以預(yù)防、可以治療第5頁(yè)，共78頁(yè)。

第6頁(yè)，共78頁(yè)。正常與骨質(zhì)疏松癥小梁骨的掃描電鏡圖第7頁(yè)，共78頁(yè)。OP的危險(xiǎn)因素1.固有因素 人種：白種人、黃種人風(fēng)險(xiǎn)高于黑人 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史2.非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、引用過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和或維生素D缺乏（光照減少或攝入少）影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝的藥物第8頁(yè)，共78頁(yè)。骨吸收與骨形成骨重建第9頁(yè)，共78頁(yè)。臨床表現(xiàn)早期多無(wú)癥狀，偶爾X線片發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折疼痛、脊柱變形、發(fā)生脆性骨折是OP最典型的臨床表現(xiàn)骨骼疼痛：最常見主要表現(xiàn)為腰背酸痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限。疼痛常因脊柱彎曲、椎體壓縮性骨折和椎體后突引起。脊柱變形、身高縮短、駝背一個(gè)椎體壓縮2mm，身高可縮短4.8cm椎體骨折可引起胸廓畸形及腹部解剖結(jié)構(gòu)改變第10頁(yè)，共78頁(yè)。臨床表現(xiàn)骨折—為骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果 由于骨的脆性增加，很容易發(fā)生骨折，甚至打噴嚏、咳嗽、起立、輕輕一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨頸或前臂下端骨折。脆性骨折的定義： 從站高或小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折。 發(fā)生過(guò)一次脆性骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。第11頁(yè)，共78頁(yè)?；緳z查項(xiàng)目骨骼X片實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)肝腎功能鈣、磷、ALP、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目ESR性腺激素25-OH-維生素D1,25-OH-維生素DPTH尿鈣、尿磷甲狀腺激素皮質(zhì)醇血?dú)夥治鲅蜉p鏈腫瘤標(biāo)志物放射性核素骨掃描骨穿或活檢檢查項(xiàng)目第12頁(yè)，共78頁(yè)。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（骨標(biāo)志物）第13頁(yè)，共78頁(yè)。骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下。目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。1、脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。2、骨密度測(cè)定：骨礦密度(BMD)簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BMD有關(guān)，若同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。第14頁(yè)，共78頁(yè)。骨密度測(cè)定方法雙能X線吸收法(DXA) 是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法， 其測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。其他骨密度檢查方法： 外周雙能X線吸收測(cè)定術(shù)（pDXA）【前臂、足跟、手指】、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT)根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。15第15頁(yè)，共78頁(yè)。DXA主要測(cè)量中軸骨骼部位（脊柱和髖部）以及全身骨密度用雙能X線吸收法測(cè)量髖部仍是預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的最好指標(biāo)。16第16頁(yè)，共78頁(yè)。骨密度檢查報(bào)告單第17頁(yè)，共78頁(yè)。定量CT（QCT）第18頁(yè)，共78頁(yè)。定量超聲測(cè)定法(QUS)對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價(jià)值，在預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似于DXA的效果，常見測(cè)量部位是跟骨、，其他包括脛骨、指骨無(wú)放射性，提供骨量以外骨的結(jié)構(gòu)信息且經(jīng)濟(jì)、方便，易于攜帶，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)尚不能替代對(duì)腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。第19頁(yè)，共78頁(yè)?？捎^察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質(zhì)疏松與其他骨代謝疾病及骨腫瘤進(jìn)行鑒別的方法。常用攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準(zhǔn)確性較低，只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松癥患者常缺乏明顯癥狀，所以很多人是在體檢或因其它目的攝片時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，如椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行椎體X線攝片。X線攝片法第20頁(yè)，共78頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)定（T值）T值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差用于表示絕經(jīng)后和>50歲男性骨密度水平嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：OP伴1處或1處以上骨折。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性、＜50歲男性，骨密度建議用Z值表示Z值=（測(cè)定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差第21頁(yè)，共78頁(yè)。骨密度測(cè)定臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者;接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者;有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。IOFOP一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果為陽(yáng)性O(shè)STA結(jié)果≤-1。第22頁(yè)，共78頁(yè)。鑒別診斷第23頁(yè)，共78頁(yè)。鑒別診斷第24頁(yè)，共78頁(yè)。OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）OP風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題第25頁(yè)，共78頁(yè)。OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞洲人OP自我篩查工具（OSTA）（體重-年齡）×0.226第26頁(yè)，共78頁(yè)。OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（OSTA）第27頁(yè)，共78頁(yè)。OP骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)工具FRAX可計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要OP骨折的發(fā)生概率。/由于缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，尚無(wú)我國(guó)FRAX計(jì)算結(jié)果的閾值，參考其他國(guó)家資料髖部骨折概率≥3%（美國(guó)，歐洲為5%）或任何重要的OP骨折發(fā)生概率≥20%，視為OP骨折高?；颊叩?8頁(yè)，共78頁(yè)。FRAX第29頁(yè)，共78頁(yè)。FRAX應(yīng)用中的問(wèn)題與局限第30頁(yè)，共78頁(yè)。骨折相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素第31頁(yè)，共78頁(yè)。跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素光線暗路上障礙物地毯松動(dòng)衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑健康因素年齡、女性、心律失常、視力差、應(yīng)急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血壓、行動(dòng)障礙、藥物（睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物）、久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)、抑郁癥、精神和認(rèn)知能力疾患焦急和易沖動(dòng)、維生素D不足（<30ng/mL或75nmol/L)營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)肌肉因素平衡功能差肌肉無(wú)力駝背感覺(jué)遲鈍恐懼跌倒第32頁(yè)，共78頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少基本治療方法:(1)調(diào)整生活方式：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。第33頁(yè)，共78頁(yè)。骨健康基本補(bǔ)充劑①鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1,000mg。我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。第34頁(yè)，共78頁(yè)。骨健康基本補(bǔ)充劑②維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量20-30ug/d，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。國(guó)際OP基金會(huì)建議老年人血清25OHD≥30ng/mL(75nmol/L)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。第35頁(yè)，共78頁(yè)。治療骨質(zhì)疏松的藥物適應(yīng)證：確診骨質(zhì)疏松癥，無(wú)論有無(wú)骨折骨量低下者存在1項(xiàng)以上OP危險(xiǎn)因素，無(wú)論有無(wú)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一，也考慮藥物治療1）已發(fā)生過(guò)脆性骨折2）OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”3）FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的OP骨折發(fā)生概率≥20%（暫借用國(guó)外的治療閾值）第36頁(yè)，共78頁(yè)。治療骨質(zhì)疏松的藥物(1)抗骨吸收藥物： ①雙膦酸鹽類： ②降鈣素類：③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：

④雌激素類：(2)促進(jìn)骨形成藥物:PTH(3)其它藥物： ①活性維生素D： ②中藥： ③植物雌激素：第37頁(yè)，共78頁(yè)。雙膦酸鹽類有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽(Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽(Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(周期用藥)。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點(diǎn),嚴(yán)格遵照正確的用藥方法如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。目前臨床上應(yīng)用的阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)兩種，后者服用更方便，對(duì)消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。第38頁(yè)，共78頁(yè)。阿倫磷酸鈉第39頁(yè)，共78頁(yè)。依替膦酸鈉第40頁(yè)，共78頁(yè)。伊班膦酸鈉第41頁(yè)，共78頁(yè)。利塞膦酸鈉第42頁(yè)，共78頁(yè)。唑來(lái)膦酸注射液第43頁(yè)，共78頁(yè)。應(yīng)用雙磷酸鹽藥物的安全性第44頁(yè)，共78頁(yè)。降鈣素類能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)顯示每日200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息)，能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其它條件而定。一般情況下，應(yīng)用劑量為鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日;鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。第45頁(yè)，共78頁(yè)。鮭魚降鈣素第46頁(yè)，共78頁(yè)。鰻魚降鈣素第47頁(yè)，共78頁(yè)。關(guān)于降鈣素的安全性第48頁(yè)，共78頁(yè)。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼上與E受體結(jié)合，表現(xiàn)出類似雌激素活性有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明每日一片雷諾昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。該藥只用于女性患者，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，在乳腺和子宮上表現(xiàn)為抗雌激素活性，對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜無(wú)不良作用，能降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用。少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。國(guó)外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。第49頁(yè)，共78頁(yè)。雷洛昔芬第50頁(yè)，共78頁(yè)。關(guān)于雷洛昔芬藥物的安全性總體安全性良好國(guó)外：輕度增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)國(guó)內(nèi)：未發(fā)現(xiàn)類似報(bào)道禁用：有靜脈栓塞病史及血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床，久坐期間第51頁(yè)，共78頁(yè)。雌激素類此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯?duì)激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則第52頁(yè)，共78頁(yè)。激素補(bǔ)充治療遵循以下原則第53頁(yè)，共78頁(yè)。應(yīng)用雌激素適應(yīng)癥與禁忌癥第54頁(yè)，共78頁(yè)。關(guān)于激素治療的安全性第55頁(yè)，共78頁(yè)。甲狀旁腺激素(PTH)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生第56頁(yè)，共78頁(yè)。rhPTH（1-34）第57頁(yè)，共78頁(yè)。關(guān)于PTH的治療安全性58第58頁(yè)，共78頁(yè)?；钚跃S生素D適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人更適宜選用活性維生素D，包括1α-羥維生素D(α-骨化醇)【在肝功能正常時(shí)才有效】和1,25-雙羥維生素D(骨化三醇)【不受肝、腎功能的影響】應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25～0.5ug/d;α-骨化醇為0.25～0.75ug/d。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用第59頁(yè)，共78頁(yè)。骨化三醇第60頁(yè)，共78頁(yè)。α-骨化醇第61頁(yè)，共78頁(yè)。關(guān)于活性維生素D的藥物安全性第62頁(yè)，共78頁(yè)。鍶鹽第63頁(yè)，共78頁(yè)。雷奈酸鍶第64頁(yè)，共78頁(yè)。雷奈酸鍶安全性第65頁(yè)，共78頁(yè)。維生素K2（四烯甲萘醌）第66頁(yè)，共78頁(yè)。四烯甲萘醌第67頁(yè)，共78頁(yè)。其他中藥:經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強(qiáng)骨膠囊亦可按病情選用植物雌激素：尚無(wú)有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對(duì)治療骨質(zhì)疏松有效。第68頁(yè)，共78頁(yè)?？筄P藥物臨床關(guān)注問(wèn)題第69頁(yè)，共78頁(yè)。同時(shí)聯(lián)合方案第70頁(yè)，共78頁(yè)。序貫聯(lián)合方案第71頁(yè)，共78頁(yè)。OP治療療效監(jiān)測(cè)依從性中軸骨密度變化：每6-12個(gè)月充分考慮BMD測(cè)量的最小有意義變化值（LSC）外周雙能X線骨密度測(cè)量（pDXA）和定量骨超聲（QUS）等評(píng)價(jià)