甾體與非甾體抗炎藥物的合理應(yīng)用課件

甾體與非甾體抗炎藥物的合理應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系湯強(qiáng)炎癥：

炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御性反應(yīng)?；静±碜兓凶冑|(zhì)，滲出和增生，臨床局部表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛和功能障礙；而全身常有不同程度的反應(yīng)，如發(fā)熱、末梢血白細(xì)胞增多等。但某些病毒性疾病和傷寒等炎癥可出現(xiàn)末梢血白細(xì)胞減少。

炎癥是機(jī)體的防御性反應(yīng)，通常對(duì)機(jī)體是有利的。炎癥局部的一系列變化．有利于局限、消滅致病因子和清除壞死組織，促進(jìn)組織修復(fù)。但有時(shí)也會(huì)給機(jī)體帶來(lái)危害，如嚴(yán)重的超敏反應(yīng)可危及病人的生命，心包腔內(nèi)纖維蛋白性滲出物機(jī)化可形成縮窄性心包炎并進(jìn)而影響心功能。因此，在一定情況下應(yīng)采取措施控制炎癥反應(yīng)。第一部分常見(jiàn)炎癥性疾病慢性支氣管炎肺炎結(jié)核病風(fēng)濕病病毒性肝炎腎孟腎炎慢性支氣管炎慢性支氣管炎是一種多發(fā)生于老年人的常見(jiàn)疾病，以男性多見(jiàn)，臨床上以反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上。病情進(jìn)展、常常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病。病因和發(fā)病機(jī)制1.理化因素

長(zhǎng)期吸煙或吸入有害氣體、刺激性的煙霧和粉塵等.2.感染因素

病毒、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)病的重要原因。3.過(guò)敏因素肺炎是指肺的急性滲出性炎癥。按病變部位和累及范圍可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎等。按病原體種類(lèi)分為細(xì)菌性、病毒性、支原體性、霉菌性肺炎等。肺炎風(fēng)濕病是一種與A族β型溶血性鏈球茵感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變主要侵犯全身結(jié)締組織，常累及心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、血管和腦等器官，其中以心臟受累危害最大。臨床上除有心臟、關(guān)節(jié)等癥狀外，常伴有發(fā)熱、血沉加快、抗鏈球菌溶血素O抗體滴度增高等.風(fēng)濕病三、各器官的病變(一)風(fēng)濕性心臟病1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(瓣膜關(guān)閉不全,瓣膜口狹窄)2.風(fēng)濕性心肌炎心肌病變可使心肌收縮力減弱，嚴(yán)重者可引起急性心力衰竭。若病變累及心傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致心律失常。3.風(fēng)濕性心外膜炎心包腔滲出液多時(shí)，出現(xiàn)心包積液征.二尖瓣面容二尖瓣形心（梨形）心尖區(qū)舒張期雜音，是二尖瓣狹窄的重要體征，常根據(jù)此作出二尖瓣狹窄的診斷。

心尖區(qū)收縮期雜音，是二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征。(二)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥風(fēng)濕病變常累及膝、肘、肩、踩、腕等大關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)常先后受累．反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)病變以漿液滲出為主臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛及功能障礙。(三)皮膚病變表現(xiàn)為環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)。(四)腦病變腦病變以?xún)和嘁?jiàn)，主要累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和小腦。病變主要有動(dòng)脈血管壁纖維蛋白樣壞死和神經(jīng)細(xì)胞變性等。當(dāng)錐體外系統(tǒng)受累時(shí)，患者出現(xiàn)四肢的不自主運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為小舞蹈癥。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性的指、掌小關(guān)節(jié)炎，后期指間關(guān)節(jié)呈梭形腫大，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形；用水楊酸制劑治療效果不固定，常為臨時(shí)性緩解疼痛；并發(fā)心臟損害較少；抗“O”多不增高；類(lèi)風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性；X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和骨質(zhì)疏松，甚至關(guān)節(jié)畸形。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，急性期過(guò)后關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無(wú)關(guān)節(jié)畸形；用水楊酸制劑治療有顯效；抗“O”多可增高；X線(xiàn)僅顯示關(guān)節(jié)軟組織腫脹。呈多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性。病變關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛顯著，并有游走性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。不遺留關(guān)節(jié)畸形腎孟腎炎腎盂腎炎是一種由細(xì)菌感染直接引起的、主要累及腎盂粘膜和腎間質(zhì)的化膿性炎癥，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于女性。臨床上常有發(fā)熱、腰痛、血尿和膿尿等癥狀。根據(jù)發(fā)病情況和病理變化可分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎兩種。第二部分解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類(lèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其特殊的抗炎作用，1974年在意大利米蘭召開(kāi)的國(guó)際會(huì)議上將本類(lèi)藥物又稱(chēng)為非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)，阿司匹林是這類(lèi)藥物的代表，故又將這類(lèi)藥物稱(chēng)為阿司匹林類(lèi)藥物(aspirin-likedrugs)。

NSAIDs藥理作用機(jī)制:通過(guò)抑制環(huán)加氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制前列腺素(prostagladins,PGs)的合成,從而緩解或消除PGs(特別是PGE2)的致痛、致熱和致炎作用。

NSAIDs的藥理作用

1.解熱作用：

降低發(fā)熱者的體溫，對(duì)正常人無(wú)影響。正常體溫調(diào)節(jié):體溫調(diào)節(jié)中樞散熱←---37oC---→產(chǎn)熱發(fā)熱:病原體及其毒素→中性粒細(xì)胞產(chǎn)生與釋放內(nèi)熱源

→體溫調(diào)節(jié)中樞，前列腺素E合成、釋放增加

→調(diào)定點(diǎn)上調(diào)

→這時(shí)產(chǎn)熱↑，散熱↓，

→體溫↑。

發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，熱型也是診斷疾病的重要依據(jù)之一，因此，不宜見(jiàn)熱就解。解熱一般是對(duì)癥療法。但體溫過(guò)高或持久發(fā)熱能消耗體力，并引起頭痛、失眠、譫妄及昏迷，小兒高熱易致驚厥，嚴(yán)重者可危及生命。及時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥可以緩解這些癥狀。但對(duì)幼兒、老年和體弱的患者，體溫驟降及出汗過(guò)多可導(dǎo)致虛脫，應(yīng)注意。

鎮(zhèn)痛作用：

中等程度鎮(zhèn)痛，臨床上常見(jiàn)的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等。無(wú)成癮性，廣泛應(yīng)用。

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟絞痛無(wú)效。

不產(chǎn)生欣快感與成癮性，臨床廣泛應(yīng)用。鎮(zhèn)痛機(jī)制：主要作用于外周組織損傷和發(fā)炎時(shí)，局部產(chǎn)生和釋放致痛化學(xué)物質(zhì)(也是致炎物)如緩激肽、PG等。PG（E1、E2和F2α)本身就可致痛。單獨(dú)緩激肽能引起疼痛，PG可使緩激肽等致痛物致痛作用增強(qiáng)。在炎癥過(guò)程中，PG的釋放對(duì)炎性疼痛起放大作用。

解熱鎮(zhèn)痛藥抑制炎癥時(shí)PG的合成，阻斷PG本身的致痛作用和其對(duì)痛覺(jué)感受器的增敏作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用?？寡鬃饔茫捍蠖鄶?shù)解熱鎮(zhèn)痛藥都有抗炎作用，對(duì)控制風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定療效。

抗炎機(jī)制:NSAIDs通過(guò)抑制PGs合成和抑制某些細(xì)胞粘附因子的活性而產(chǎn)生抗炎作用.

藥物分類(lèi)1.水楊酸類(lèi)-阿司匹林苯胺類(lèi)-對(duì)乙酰氨基酚吲哚衍生物-吲哚美辛4.丙酸類(lèi)-賴(lài)普生5.選擇性COX-2抑制劑-塞來(lái)昔布6.其他:保泰松

第一節(jié)水楊酸類(lèi)阿司匹林阿司匹林(aspirin)又叫乙酰水楊酸。作用及應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛：常用劑量（0.5g)即有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)散熱過(guò)程、使發(fā)熱者體溫降低到正常，而對(duì)正常體溫沒(méi)有影響。常與其它解熱鎮(zhèn)痛藥配成復(fù)方，用于輕、中度疼痛，如頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)及感冒發(fā)熱等，例APC(復(fù)方阿司匹林)。2.

抗風(fēng)濕：大劑量(最大耐受量：3－4g/日）有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，可使急性風(fēng)濕熱患者1-2天內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，血沉下降?？捎糜阼b別診斷急性風(fēng)濕熱。3.抗血栓形成：抗血小板聚集影響血栓形成(小劑量)，主要是抑制TXA2(血栓素)的生成-臨床用于血栓的預(yù)防。

TXA2----PGI2平衡血小板：TXA2合成酶→TXA2

→血栓形成血管內(nèi)膜:PGI2合成酶→PGI2→抑制血小板聚集.小劑量(40mg/日)即顯著減少TXA2而對(duì)PGI2沒(méi)有影響。（血小板壽命8-11天，且與血管內(nèi)膜相比，沒(méi)有合成COX-1的能力），用以防治冠心病及術(shù)后血栓形成等血小板高聚集性疾病，阿司匹林在較大劑量(0.3g)時(shí)也能抑制血管壁內(nèi)PGI2合成酶的活性而減少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理對(duì)抗物，其合成減少可能促進(jìn)凝血及血栓形成。4.其他：腦內(nèi)COX-1過(guò)表達(dá)與AD有關(guān)，可試用100mg/日治療。血中TXA2/PGI2比值增高與妊娠高血壓和先兆子癇有關(guān)，亦可試用40－100mg/日防治。

不良反應(yīng)

短期服用副作用少，長(zhǎng)期大量應(yīng)用有不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，胃潰瘍、胃（無(wú)痛性）出血。因抑制COX-1，干擾了PGs對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用。阿司匹林刺激CTZ致惡心、嘔吐。凝血障礙：出血傾向多見(jiàn)。嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏和血友病患者禁用。手術(shù)前一周的患者亦應(yīng)停用，以防出血。產(chǎn)婦臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用，以免延長(zhǎng)產(chǎn)程和增加產(chǎn)后出血。

3.過(guò)敏反應(yīng):

蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，罕見(jiàn)“阿司匹林哮喘”：白三烯相對(duì)升高。4.水楊酸反應(yīng)

阿司匹林劑量過(guò)大(每日5g以上)可致中毒反應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴，以及視力和聽(tīng)力減退等，總稱(chēng)為水楊酸反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過(guò)度換氣、酸堿平衡障礙、高熱、精神錯(cuò)亂、昏迷，應(yīng)立即停藥，靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽從尿排出。

5.瑞氏綜合征(Reye'ssyndrome)

對(duì)患病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童和青年，服用阿司匹林有發(fā)生瑞氏綜合征的危險(xiǎn)。此癥雖少見(jiàn)，但可以致死。其表現(xiàn)為開(kāi)始有短期發(fā)熱等類(lèi)似急性感染癥狀，繼而驚厥、頻繁嘔吐、顱內(nèi)壓增高與昏迷等?？捎幸贿^(guò)性肝功能異常。病理檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)臟組織脂肪變性、急性腦水腫等。可能與阿司匹林抑制體內(nèi)干擾素的形成、機(jī)體抗病毒能力下降、肝細(xì)胞線(xiàn)粒體損傷、造成一系列代謝紊亂有關(guān)。故水痘或流行性感冒等病毒性感染者應(yīng)慎用阿司匹林，可用對(duì)乙酰氨基酚等藥代替。

【藥物相互作用】1.阿司匹林與香豆素類(lèi)抗凝藥、磺酰脲類(lèi)降糖藥、苯巴比妥、苯妥英鈉及糖皮質(zhì)激素等合用，因發(fā)生血漿蛋白結(jié)合的置換作用，能增強(qiáng)上述藥物的作用，如延長(zhǎng)出血時(shí)間、低血糖反應(yīng)、誘發(fā)潰瘍等。2.阿司匹林妨礙甲氨蝶呤從腎小管分泌而增強(qiáng)其毒性，與呋塞米合用、因競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌系統(tǒng)而使水楊酸排泄減少造成蓄積中毒。3.氨茶堿或其它堿性藥物如碳酸氫鈉可降低阿司匹林療效；酸性藥物可使水楊酸鹽的血藥濃度增加。4.阿司匹林與布洛芬等非甾體抗炎藥合用時(shí)，可使后者的血藥水平明顯降低，胃腸道不良反應(yīng)增加。第二節(jié)苯胺類(lèi)苯胺類(lèi)藥物包括非那西丁(phenacetin)和對(duì)乙酰氨基酚(paracetamol)。

對(duì)乙酰氨基酚是非那西丁的活性代謝產(chǎn)物，又稱(chēng)撲熱息痛。二者作用相似，但對(duì)乙酰氨基酚毒性顯著低于非那西丁。

【藥理作用與應(yīng)用】

本類(lèi)藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)PG合成的作用強(qiáng)度與阿司匹林相似，但抑制外周PG合成的作用很弱，因此解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)而抗炎抗風(fēng)濕作用很弱。用于感冒發(fā)熱、神經(jīng)痛、肌肉痛及對(duì)阿司匹林不能耐受或過(guò)敏的患者。

吡唑酮類(lèi)吡唑酮類(lèi)包括氨基比林、安乃近、保泰松和羥布宗等。氨基比林和安乃近可引起致命的粒細(xì)胞減少和過(guò)敏反應(yīng)，臨床已不用，氨基比林僅作為某些解熱鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑的成分。

保泰松和羥布宗

【藥理作用及應(yīng)用】

保泰松通過(guò)抑制體內(nèi)PG合成而發(fā)揮作用，抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)而解熱鎮(zhèn)痛作用較弱?？捎糜陲L(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎，尤以急性進(jìn)展期療效較好。較大劑量可促進(jìn)尿酸排出；可用于治療急性痛風(fēng)。由于本藥的不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，故不作為抗風(fēng)濕的首選藥。如需應(yīng)用時(shí)，劑量不宜過(guò)大，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。羥布宗的作用、用途及不良反應(yīng)與保泰松相似，但無(wú)促進(jìn)尿酸排出的作用，胃腸道反應(yīng)也較輕。

【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】本類(lèi)藥毒性較大，約有10%~15%的患者由于不能耐受而停藥。不良反應(yīng)主要有以下幾方面：1.胃腸道反應(yīng)

常見(jiàn)的有上腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉。飯后服藥可減輕。較大劑量可引起胃和十二指腸出血及潰瘍。潰瘍病患者禁用。2.水鈉潴留

能促進(jìn)腎小管對(duì)鈉、氯和水的再吸收，引起水腫。低鈉飲食可減輕此反應(yīng)。高血壓、心功能不全患者禁用。3.過(guò)敏反應(yīng)

可出現(xiàn)皮疹。偶見(jiàn)剝脫性皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少和再生障礙性貧血，故應(yīng)高度警惕，在用藥期間定期檢查血象。4.其它

抑制甲狀腺攝取碘，偶可引起甲狀腺腫大和黏液性水腫。大劑量可引起肝、腎損害，故肝腎功能不良者禁用

第三節(jié)

其它抗炎有機(jī)酸類(lèi)吲哚美辛

【藥理作用及應(yīng)用】

吲哚美辛是最強(qiáng)的PG合成酶抑制劑，具有顯著的抗炎抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用。本品50mg的抗炎鎮(zhèn)痛效果約與600mg的阿司匹林相當(dāng)。其抗急性風(fēng)濕病及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效與保泰松相似，約2/3患者能獲明顯改善。對(duì)強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也有效。此外還可用于惡性腫瘤引起的發(fā)熱及其它難以控制的發(fā)熱。由于本藥不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，僅用于其它藥物療效不顯著的病例，且劑量不宜過(guò)大，一日總量不超過(guò)200mg。如果連用2~4周仍不見(jiàn)效者，應(yīng)改用其它藥物。

【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】

應(yīng)用治療量的吲哚美辛后約有35%~50%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，約20%患者因不能耐受而被迫停藥。主要不良反應(yīng)為：1.常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振、潰瘍，有時(shí)并能引起胃出血、穿孔。與水楊酸鹽類(lèi)合用胃腸道副作用明顯增加，而且療效不如單用吲哚美辛好。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等發(fā)生率較高，偶有精神失常。3.可引起肝損害，如黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，抑制造血系統(tǒng)，可見(jiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少，偶發(fā)再生障礙性貧血。4.常有皮疹、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)，也可發(fā)生“阿司匹林哮喘”。與阿司匹林有交叉過(guò)敏性，對(duì)阿司匹林過(guò)敏者不宜使用本品，與氨苯蝶啶合用可引起腎功能損害。本藥禁用于孕婦和兒童，以及哮喘、潰瘍病、精神失常、癲癇、帕金森病和腎病患者。

布洛芬

布洛芬(ibuprofen,brufen)又稱(chēng)異丁苯丙酸，為苯丙酸的衍生物。布洛芬口服吸收快且完全，1~2小時(shí)血藥濃度可達(dá)峰值，t1/2約2小時(shí)。本藥可緩慢透過(guò)滑膜腔，血藥濃度降低后關(guān)節(jié)腔內(nèi)仍能保持較高的濃度。該藥易透過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁中，血漿蛋白結(jié)合率99%，主要經(jīng)肝臟代謝，代謝物自腎臟排出。

布洛芬有較強(qiáng)的抗炎抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用，其效力與阿司匹林相近。主要用于風(fēng)濕性及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，也可用于一般解熱鎮(zhèn)痛。

布洛芬的胃腸道反應(yīng)較阿司匹林為輕，病人較易耐受。但長(zhǎng)期服用仍應(yīng)注意胃腸潰瘍和出血。偶見(jiàn)頭痛、眩暈和視力模糊。其它不良反應(yīng)如抑制骨髓造血功能、腎毒性及過(guò)敏反應(yīng)均較少見(jiàn)。孕婦、哺乳期婦女及哮喘患者禁用

萘普生萘普生(naproxen)也是苯丙酸衍生物?？诜笱杆傥涨彝耆?，1~2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。t1/2為12~15小時(shí)，因而每日服用2次即可。血漿蛋白結(jié)合率98%~99%。本藥能透入胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁中，除10%以原形自尿排除外，大部分在肝臟代謝為去甲基萘普生，其中60%與葡萄糖醛酸結(jié)合，其余部分是以去甲基萘普生代謝物形式自腎排出。

萘普生具有較強(qiáng)的抗炎抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用，適用于治療風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及急性痛風(fēng)等。對(duì)三叉神經(jīng)痛、頭痛也有較好的療效。胃腸道的不良反應(yīng)較阿司匹林或保泰松輕，病人較易耐受。其它尚有眩暈、乏力，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)和黃疸，也可誘發(fā)哮喘。

吡羅昔康和美洛昔康

吡羅昔康(炎痛喜康，piroxicam，feldene)和美洛昔康(meloxicam)為同類(lèi)藥，屬苯并噻嗪類(lèi)的非甾體抗炎藥。對(duì)PG合成酶有強(qiáng)大的抑制作用。吡羅昔康適用于治療風(fēng)濕性及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及急性痛風(fēng)等。特點(diǎn)為用藥劑量小，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每日一次20mg與每日3.9g的阿司匹林抗風(fēng)濕作用相當(dāng)。不良反應(yīng)較少，患者易耐受。劑量超過(guò)每日30mg者胃腸道潰瘍發(fā)生率明顯上升。潰瘍病及肝、腎功能不良患者禁用.

美洛昔康對(duì)COX-2具有選擇性的抑制作用，因而其抗炎作用強(qiáng)而不良反應(yīng)較輕。第三部分糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物——甾體類(lèi)抗炎藥潑尼松又稱(chēng)強(qiáng)的松【生理效應(yīng)和藥理效應(yīng)】

1.生理效應(yīng):在生理情況下所分泌的GC主要影響正常物質(zhì)代謝過(guò)程

2.藥理效應(yīng)：超生理劑量時(shí)，GC除影響物質(zhì)代謝外，還可產(chǎn)生抗炎、免疫抑制等藥理作用。

【生理效應(yīng)】

1．糖代謝

GC對(duì)維持血糖的正常水平和肝、肌肉的糖原含量起著重要作用，能使肝、肌糖原增加，血糖升高，

原因：一是促進(jìn)糖原異生，能增加肝及肌肉組織中蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸及其中間代謝產(chǎn)物合成糖原；二是減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過(guò)程，從而有利于中間代謝產(chǎn)物如丙酮酸和乳酸等在外周組織再合成葡萄糖，增加血糖的來(lái)源；三是減少機(jī)體細(xì)胞攝取葡萄糖

2．蛋白質(zhì)代謝

GC能加速肌肉、皮膚、骨、淋巴腺、胸腺等肝外組織的蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，因而血中游離氨基酸含量與尿氮排泄量增加，造成負(fù)氮平衡。

長(zhǎng)期大量應(yīng)用可使兒童生長(zhǎng)減慢、肌肉萎縮無(wú)力、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮與傷口愈合不良等。

3.脂肪代謝

GC能加速脂肪組織中脂肪的分解，抑制其合成，使血中甘油與游離脂肪酸增多。長(zhǎng)期應(yīng)用，可激活四肢皮下的脂酶，使四肢皮下脂肪減少，還使脂肪重新分布在面、頸、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。

4．鹽代謝

GC對(duì)水鹽代謝影響較少，尤其是人工合成品。但長(zhǎng)期應(yīng)用也能產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用，使腎小管對(duì)Na+再吸收增加，K+、H+分泌增加，造成鈉潴留、堿中毒、細(xì)胞外液增多，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓與水腫等。GC還可促進(jìn)腎臟排泄鈣、磷，減少腸內(nèi)鈣的吸收。長(zhǎng)期用藥可致骨質(zhì)脫鈣。

【藥理作用】

1．抗炎作用超生理劑量的GC對(duì)各種原因所致的炎癥以及炎癥的不同階段均有強(qiáng)大的抗炎作用。機(jī)制：（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放。GC可使脂皮素（lipocortin,LC）的合成增加，后者抑制磷脂酶A2（PLA2）的活性，使細(xì)胞膜上的花生四烯酸（AA）釋放減少，進(jìn)而減少致炎物質(zhì)前列腺素（PGs）和白三烯（LTs）的生成。

GCs

↓

膜磷脂脂皮素1↑

→

PLA2

↓

（炎癥抑制蛋白）

花生四烯酸

LT↓PG↓（趨化作用）（擴(kuò)血管）炎癥介質(zhì)：

（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的生成。

①抑制致炎細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄包括白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-11、IL-12、IL-13、腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor,TNF）、γ-干擾素（γ-IFN）及粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GＭ-CSF）等。②通過(guò)對(duì)抗炎細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄正性調(diào)節(jié)作用，增加IL-10及IL-Ira(白細(xì)胞介素-1受體拮抗蛋白)的生成。

（3）抑制一氧化氮合酶的活性。許多細(xì)胞因子激活一氧化氮合酶（nitricoxidesynthase,NOS），使致炎物質(zhì)NO生成增多。GC可抑制NOS基因的表達(dá)，減少NO生成，抑制NO的致炎作用。

抗炎特點(diǎn):

炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀

炎癥后期：GCs抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥

弊端：降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，阻礙創(chuàng)口愈合2．免疫抑制作用

（1）抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理

（2）加速敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞的破壞和解體

（3）干擾體液免疫，使抗體生成減少

（4）消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)

3．抗毒作用

GC雖不能中和細(xì)菌內(nèi)毒素，但能提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，能迅速退熱并緩解中毒癥狀。這與GC能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱原的釋放以及降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性有關(guān)。

4．抗休克作用

一般認(rèn)為，超大劑量GC對(duì)多種原因引起的休克有拮抗作用。其原因除抗炎、免疫抑制及抗毒作用外，可能還與下列因素有關(guān)：①加強(qiáng)心肌收縮力，使心排血量增多；②使痙攣血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（myocardio-depressantfactor,MDF）的形成，從而防止MDF所致的心肌收縮無(wú)力與內(nèi)臟血管收縮。

5．對(duì)血液成分的影響

①大劑量GC雖然使中性粒細(xì)胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減輕炎癥浸潤(rùn)

②使血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量增加，大劑量使血小板數(shù)及纖維蛋白原濃度增加，凝血時(shí)間縮短

③GC還能使血中淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞及嗜堿性白細(xì)胞數(shù)目減少。

6.中樞作用

GC能影響認(rèn)知能力及精神行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動(dòng)，少數(shù)人可出現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)精神失常

7．其他作用

GC能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增強(qiáng)食欲，促進(jìn)消化

【作用機(jī)制】GC的大部分作用是通過(guò)與細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoidreceptor,GR）結(jié)合，經(jīng)由復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，增加或減少靶基因的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。

【體內(nèi)過(guò)程】

GC類(lèi)藥物口服或注射都可被吸收氫化可的松入血后90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白（transcortin，corticosteroidbindingglobulin，CBG）結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合,結(jié)合型無(wú)生物活性

主要在肝生物轉(zhuǎn)化,代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合成水溶性代謝物隨尿排出

【臨床應(yīng)用】

1．替代療法

適用于治療急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象和艾迪生?。?、腺垂體功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。

2．嚴(yán)重感染

原則上應(yīng)限于嚴(yán)重感染并伴有明顯中毒癥者。應(yīng)用GC的目的在于抑制對(duì)機(jī)體有害的炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，迅速緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，有助于病人度過(guò)危險(xiǎn)期。

3．自身免疫性疾病對(duì)于自身免疫性疾病例如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、腎病綜合征等，可適當(dāng)選用GC治療，但只有緩解癥狀的作用，停藥后易復(fù)發(fā)。

4.過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏性皮炎、濕疹等通過(guò)此類(lèi)藥物的免疫抑制作用，可迅速緩解癥狀

但嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)如青霉素過(guò)敏，需腎上腺素治療。

5．血液病用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等。6．局部應(yīng)用

可用于治療接觸性皮炎、濕疹、肛門(mén)瘙癢、銀屑病等，宜選用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松等。也可局部用于眼前部的炎癥如結(jié)膜炎、