婦科全子宮+雙附件切除術(shù)-手術(shù)流程

【手術(shù)人員的準備】手術(shù)人員的準備工作包括常規(guī)準備，手、手臂皮膚的準備，以及穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套等。（一）手術(shù)人員常規(guī)準備手術(shù)人員進手術(shù)室前，在更衣室里更換清潔洗手衣、褲和拖鞋，取下手上的飾物，剪短指甲，去除甲溝污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦鏡片后，再擦干，以防止呼出熱氣上升使鏡片模糊。雙袖卷至肘上12cm。（二）洗手1.肥皂洗刷并酒精浸泡法（1）先清水沖洗手、前臂、肘部和上臂，然后用肥皂將手、前臂、肘部和上臂清洗一遍（圖5—1）。（2）取第一把無菌洗手刷蘸滅菌肥皂液刷洗手和手臂，從指尖到肘上10cm處，共分三段，雙手交替對稱刷洗。刷洗順序為：第一段從指尖一拇指橈側(cè)一背側(cè)一尺側(cè)一掌側(cè)一指間（虎口）到食指二中指、無名指、小指（每個手指和指間均按拇指同樣順序刷洗）、手掌、手背、腕部掌、橈、背、尺側(cè)面。第二段：從前臂掌面、橈側(cè)面到背、尺側(cè)面。第三段：從肘部至肘上10cm。（3）用清水沖凈手和手臂上的肥皂。沖洗時手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。（4）再取第二把無菌刷刷洗，方法同上。如此連續(xù)刷洗三遍共約10分鐘。(5)取一條無菌小毛巾，擦干雙手后，將小毛巾對折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂兩角，拉緊毛巾旋轉(zhuǎn)，逐漸向上移動至肘上。再將小毛巾翻面對折，用同樣的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移動，握巾的手不能接觸小毛巾已使用過的部分(圖5—2)。(6)將手和手臂浸泡在盛有70%酒精的桶內(nèi)5分鐘，注意浸泡范圍應達肘上6cm。浸泡時各手指分開，用桶內(nèi)小毛巾輕擦雙手及前臂。浸泡完畢，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶內(nèi)。雙手保持拱手姿勢，手臂不應下垂，手也不可觸及桶邊和未消毒的物品，否則，應重新洗手。.連續(xù)手術(shù)洗手法：如手術(shù)者要參加多臺手術(shù)，在第一臺手術(shù)后由助手解開手術(shù)衣腰帶，將手術(shù)衣自背部向前反折脫下，使手套口隨衣袖口翻轉(zhuǎn)于手上，再將右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套內(nèi)面將右手手套推下。然后在70%酒精或1%。新潔爾滅內(nèi)浸泡5分鐘，稍涼干再穿手術(shù)衣、戴無菌手套再次上臺手術(shù)。注意在脫手套過程中手部不能接觸手套外面以免污染。如雙手已被污染或前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則在連臺手術(shù)前必須按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。.急診手術(shù)洗手法：當病人生命危急，需緊急手術(shù)時，不容許按常規(guī)程序洗手，此時只需用肥皂進行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一雙無菌手套，然后穿無菌手術(shù)衣使手套在手術(shù)衣袖口里面，最后再戴一雙無菌手套。也可用3%碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脫碘后，即戴手套和穿手術(shù)衣。（三）穿無菌衣和戴無菌手套的方法手和手臂消毒僅能清除皮膚表面的細菌，而在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等存在的細菌不易完全消滅。手術(shù)中這些細菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表層，所以在手和手臂消毒后還必須穿無菌衣和戴無菌手套，以防細菌污染手術(shù)野造成感染。穿無菌手術(shù)衣：雙手消毒后，呈拱手姿勢，用背部開門.入手術(shù)間，開始穿手術(shù)衣。.穿手術(shù)衣方法如下：⑴取出無菌手術(shù)衣，站在較寬敞的地方。⑵認清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手術(shù)衣的衣襟（開口）對前方，袖筒口對自己，提住衣領，向兩邊分開，輕輕抖開手術(shù)衣。⑶將手術(shù)衣輕輕向前上方拋起，兩手臂順勢伸入袖內(nèi)，手向前伸。（4）請巡回護士從身后抓住兩側(cè)的衣領角向后拉，雙手前伸出袖口。⑸稍彎腰使腰帶懸空（避免手接觸手術(shù)衣正面），兩手交叉提起腰帶中段向后傳遞（腰帶不交叉，手不能超過腋中線），請巡回護士將腰帶系好（圖5—3）。.穿包背式無菌手術(shù)衣：在手術(shù)中，手術(shù)人員的背部，往往會觸及手術(shù)器械臺以及手術(shù)人員相互接觸而造成無菌區(qū)的污染。包背式手術(shù)衣是在普通手術(shù)衣的背部增加了一塊三角巾，穿妥后可將術(shù)者背部包裹，減少了手術(shù)中污染的機會（圖5—4）。⑴、（2）、（3）、（4）同上法。⑸戴好無菌手套（圖5—5）。⑹解開胸前衣帶的活結(jié)，右手捏住三角部相連的腰帶，遞給巡回人員或已穿戴好手術(shù)衣和手套的手術(shù)人員，巡回人員應用消毒鉗夾住腰帶的尾端，穿衣者原地自轉(zhuǎn)一周，接傳遞過來的腰帶并：于胸前系好。注意事項：取衣時應一次整件地拿起，不能只抓衣領將手術(shù)衣拖出無菌區(qū)。穿衣時，雙手不能高舉過頭或伸向兩側(cè)，否則手部超出視野范圍，容易碰觸未消毒物品。未戴手套的手不能觸及手術(shù)衣的正面，更不能將手插入胸前衣袋里。傳遞腰帶時，不能與協(xié)助穿衣人員手相接觸。t:i)但三一二二七茴F后依圖5-1穿包背式無昉弓札衣戴干無菌手套（圖5—5）戴干無菌手套（圖5—5）3.穿好無菌衣后，取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉，輕輕地涂擦雙手，使之干燥光滑。若為一次性手套則無需預先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部從手套袋內(nèi)取出，分清手套左右，將右手插入右手手套內(nèi)，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，幫助左手指飛，掌插入手套內(nèi)。雙手分別折疊腕部衣袖，將手套翻折部拉上蓋住手術(shù)衣袖口。用無菌生理鹽水沖凈手套外面的滑石粉，減少對組織的刺激。注意事項：戴干手套時，先穿手術(shù)衣，后戴于套；來戴手套的手只可接觸手套的內(nèi)面，而不應接觸手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接觸手套的外面，而不應接觸手套內(nèi)面；等待手術(shù)時，雙手應拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或雙手交叉置于腋下。圖5-5戢電藁手金ffio—7鋪手術(shù)中的方法（何江云鄒聲泉）【手術(shù)步驟】.取仰臥位，手術(shù)野皮膚以碘伏消毒，范圍上自劍突下至陰阜及兩大腿上1/3,兩側(cè)至腹側(cè)邊緣，由內(nèi)向外，自上向下；最后陰道消毒。用無菌紗布擦干碘伏。.根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用四塊無菌巾，沿切口每側(cè)鋪蓋一塊，蓋住手術(shù)切口周圍，用巾鉗固定，再鋪中單，最后鋪大單（大單的頭端應蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應垂下超過手術(shù)臺邊30cm）。.取腹中線或中線旁下腹部縱切口，長度視病灶大小而定，一般在臍恥之間，如病情需要可向臍上延長。.切開皮膚及皮下組織，直達腹直肌前鞘，皮下出血點用止血鉗鉗夾止血或電刀止血。.切開皮膚和脂肪后，即見到白色較韌的筋膜，先在中段筋膜上切一小口，以有齒鑷將切緣提起，用鈍頭彎剪刀將筋膜與其下方的肌束分離，邊分邊剪開筋膜，達到皮膚切口的全長。用血管鉗提起兩側(cè)筋膜切緣，以刀柄試分離，找出腹直肌內(nèi)側(cè)游離緣，并由此分開。分出腹直肌內(nèi)緣后，以雙手食指伸入此間隙，向上下擴張分開腹直肌束，露出腹膜外脂肪。.分開腹直肌及腹膜外脂肪后，即可見到光滑的腹膜。于切口上1/3處，術(shù)者以小彎血管鉗提起腹膜，助手以另一小彎提起對側(cè)相距1cm的腹膜，使該段腹膜拉緊，切開小口即進入腹腔，以小彎提起腹膜邊緣，伸進食中指，以掌面向上分開二指將腹膜撐開，在兩指之間切開腹膜。切口兩側(cè)墊上棉墊。.探查盆腔腹腔，了解子宮、附件病變情況以及與周圍組織有否粘連，分離粘連后，放置腹腔拉鉤，鹽水紗布墊復蓋腸曲。.用兩把長彎鉗夾于子宮角兩側(cè)（沿宮角直達卵巢韌帶下方），提起子宮及雙附件作為牽引。.處理圓韌帶：用兩把長彎鉗夾于一側(cè)圓韌帶，在距離子宮附著點3cm處，于兩鉗間剪斷圓韌帶，以7號絲線在靠外側(cè)彎鉗處貫穿縫扎，結(jié)扎兩側(cè)殘端。對側(cè)同法處理。.切除附件：用兩把長彎鉗靠近子宮角部平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，于兩把彎鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。自圓韌帶切斷處剪開部份闊韌帶后葉，提起附件后，用三把長彎鉗由外向內(nèi)靠近卵巢依次鉗夾骨盆漏斗韌帶，在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。對側(cè)同法處理。.剪開膀胱子宮反折腹膜，自一側(cè)闊韌帶前葉切口處開始剪至對側(cè)。.推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間的疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達宮頸旁2cm處。分離完畢，將膀胱腹膜游離緣固定在切口下端，以更好的暴露手術(shù)視野。.處理闊韌帶和子宮動靜脈：分離并剪開闊韌帶后葉腹膜達子宮舐韌帶附近，分離闊韌帶間的疏松組織。將子宮拉向一側(cè)，在子宮峽部水平用三把有齒直血管鉗依次鉗夾住子宮動靜脈（鉗夾達子宮峽部側(cè)壁），在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。對側(cè)同法處理。.處理子宮舐骨韌帶及主韌帶:用一把有齒直血管鉗緊貼宮頸，根據(jù)頸管的長短，分2?3次鉗夾主韌帶（包括子宮動脈下行支）及宮舐韌帶，必要時宮舐韌帶也可與主韌帶分開處理。沿鉗的內(nèi)側(cè)緣切斷主韌帶及宮舐韌帶，以7號絲線貫穿縫扎，同法處理對側(cè)。.切除子宮：用紗布圍繞子宮頸周圍以防切開陰道后分泌物流入腹腔。子宮頸外口水平處陰道前壁作一橫切口，鼠齒鉗夾持切口邊緣，并自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開陰道壁，取下子宮（陰道內(nèi)塞消毒干紗布一條以防陰道內(nèi)分泌物溢入盆腔，術(shù)后經(jīng)陰道取出），陰道切緣用數(shù)把鼠齒鉗夾持牽拉，用75%酒精紗布涂擦陰道殘端及邊緣兩次。.縫合陰道頂端：陰道頂如有活動性出血，應先予縫扎止血，陰道頂兩側(cè)端分別用I號腸線行荷包縫合（將主韌帶殘端一并穿過）或間斷縫合并自側(cè)角處穿過主韌帶殘端后一并打結(jié)；中間行連續(xù)扣鎖縫合或間斷縫合。在縫合部位打入防粘連膠。.縫合盆腔漿膜：用生理鹽水沖洗，檢查各殘端無出血后，用4號絲線連續(xù)縫合盆腔腹膜，將各韌帶殘端包埋在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面。在縫合部位打入防粘連膠。.取出鹽水紗布墊及腹腔拉鉤，清點紗布及器械，無誤后關(guān)閉腹壁各層：①腹膜縫合：以小彎血管鉗夾持腹膜邊緣，將腸管及大網(wǎng)膜復于正常位置，傷口下面放鹽水紗墊，壓腸板隔開以保護腸管。用4-0絲線或1-0腸線，從上段開始分2-3段連續(xù)縫合或間斷縫合。連續(xù)縫合時，助手應拉緊縫線的長段，兩手交替放松及拉線，以保持縫線拉緊，不留漏洞。壓腸板及鹽水紗墊隨著縫合逐漸外撤，直到縫合近結(jié)束時取出。②筋膜：腹膜關(guān)閉后，用組織鉗將傷口周緣提起，已等滲液（生理鹽水）沖洗傷口后，用7-0絲線或4-0絲線，或1-0腸線，間斷或8字縫合筋膜。③皮下組織：筋膜縫合完畢，用紗布蓋住傷口，以酒精消毒傷口周圍皮膚。以1-0或2-0絲線間斷縫合皮下組織?？p合時注意兩側(cè)組織要對稱，勿留死腔，且縫合不宜過密，以免影響組織愈合。（消瘦病人亦可不縫合皮下組織，而肥胖病人有時需縫兩層。）④皮膚：用1-0或2-0絲線沿皮緣下間斷縫合或連續(xù)縫合。皮膚縫合完畢，用兩把有齒鑷子翻轉(zhuǎn)皮膚切緣，使組織切面對合整齊，蓋上敷料。.術(shù)畢，下手術(shù)臺，幫忙解手術(shù)衣后面系結(jié)，脫手術(shù)衣與手套。由麻醉人員負責叫醒患者；由護理人員給患者穿衣。推車送入病房。.標本處理及填寫記錄：標本送病理檢查，詳細填寫手術(shù)中所見、切除范圍、手術(shù)過程等。.術(shù)后保留導尿管48小時，腹部傷口術(shù)后7天拆線?！臼中g(shù)人員分工】手術(shù)者：位于手術(shù)患者右側(cè)下位。.術(shù)前應檢查需用的特殊器械是否備齊，并決定操作的原則及方法，指揮、組織全部手術(shù)過程和完成主要手術(shù)步驟，盡最大努力求得預期手術(shù)效果和患者的安全。.在緊急情況下，與麻醉醫(yī)師共同商定處理方法。處理有困難時，應及時向上級醫(yī)師報告。.術(shù)畢檢查患者全身情況，向有關(guān)醫(yī)護人員交代術(shù)后的處理事項。.在不影響手術(shù)及患者的情況下，可對下級及參觀人員扼要說明手術(shù)情況。第一助手：位于手術(shù)者對側(cè)，位于左側(cè)上位。.手術(shù)開始前核對患者與手術(shù)部位，指導并協(xié)助擺放患者體位，檢查所需物品及X線片等是否齊全。.先手術(shù)者提前20min刷手，進行手術(shù)區(qū)的消毒準備。.術(shù)中協(xié)助手術(shù)者進行手術(shù)區(qū)的顯露、止血、結(jié)扎、縫合等，或在手術(shù)者的指導下進行手術(shù)。手術(shù)中及時提供意見和提醒手術(shù)者遺忘的事項，術(shù)后負責創(chuàng)口敷料的包扎等。.手術(shù)完畢，檢查患者全身情況，書寫術(shù)后醫(yī)囑及病理檢查申請單。第二、三助手：第二助手位于手術(shù)者對側(cè)，位于左側(cè)上位；第三助手位于手術(shù)者同側(cè)，位于右側(cè)上位。.協(xié)助器械護士進行手術(shù)開始前準備工作，協(xié)助清點器械、紗布、紗墊、縫針及線卷等數(shù)目。.手術(shù)進行中，應熟悉手術(shù)步驟，配合手術(shù)者，負責手術(shù)區(qū)的顯露，具體做好拉鉤、吸引、蘸血、剪線、維持肢體位置等工作。.術(shù)后協(xié)助手術(shù)者或第一助手包扎創(chuàng)口。.護送患者回病房，交代病情及術(shù)后注意事項。器械護士.提前20min刷手，檢查整理器械臺上用品，供給第一助手準備手術(shù)區(qū)的用品。.胸腹腔或深部手術(shù)在手術(shù)開始前及手術(shù)完畢前，要準確細致地清點器械、紗布、紗墊、棉片、縫針及線卷等數(shù)目，并與第二助手、巡回護士共同查對是否和手術(shù)前的數(shù)目相符，嚴防異物遺留在體腔或組織內(nèi)。.手術(shù)中應密切注意手術(shù)的程序及需要，主動靈活地傳遞所需要的器械、敷料及針線等。新開展或重大手術(shù)，應參加術(shù)前討論會，以熟悉手術(shù)步驟及特殊準備。.嚴格無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔整齊和干燥。.妥善保管切下之標本，防止遺失。.手術(shù)完畢，負責清洗與整理刀、剪、精細器械及縫線等手術(shù)用品。巡回護士.了解患者病情及手術(shù)步驟，做到主動配合。.負責檢查、準備手術(shù)間內(nèi)各種設備并協(xié)助打開無菌包。.術(shù)前核對患者姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱及部位等。檢查術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況與手術(shù)區(qū)的皮膚準備情況，清點病室?guī)砦锲?。安慰鼓勵患者，解除思想顧慮。負責擺放手術(shù)體位。根據(jù)醫(yī)囑進行輸液，協(xié)助麻醉醫(yī)師工作。.幫助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，安排各類人員就位。要堅守崗位，手術(shù)開始后及時供給術(shù)中所需的一切物品。.隨時調(diào)整燈光，接好電器插座。在使用電灼器時，應正確使用電極板并保證接地良好，防止灼傷。.準確地執(zhí)行手術(shù)中醫(yī)囑，在治療及用藥前須重復醫(yī)師口頭處方一遍并做到三對（對藥名、劑量及用法）。執(zhí)行醫(yī)囑完畢，應記錄于病歷臨時醫(yī)囑內(nèi)，同時告知