肺循環(huán)生理課件

肺循環(huán)生理鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院放射科李勝12/4/20221（一）肺內(nèi)血管組成1、肺循環(huán)2、支氣管循環(huán)12/4/20222正常男性胸片12/4/20223（二）肺循環(huán)和支氣管循環(huán)的功能1．肺循環(huán)：（1）肺動脈，肺毛細(xì)血管和肺靜脈溝通兩側(cè)心臟。（2）營養(yǎng)肺組織，進(jìn)行氣體交換。12/4/202252．支氣管循環(huán)：（1）是體循環(huán)的一部分，沿左右支氣管各級支氣管分支管壁行走，與肺循環(huán)的肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)存在吻合。（2）支氣管循環(huán)攜帶約1%的動脈血流，主要營養(yǎng)氣管和各級支氣管組織，對肺組織也有營養(yǎng)作用。（3）當(dāng)有嚴(yán)重肺缺血時，提供側(cè)支循環(huán)。12/4/20226（三）

肺血管管徑：由血流和血管內(nèi)壓力決定。影響肺血管管徑的因素：（1）右心輸出量；（2）肺血管阻力；（3）肺組織的彈性；（4）肺間質(zhì)內(nèi)壓力；（5）肺靜脈壓或左心房壓力；（6）肺泡壓，肺動脈壓和肺靜脈壓三者間的相互關(guān)系。12/4/20227（四）

肺循環(huán)的特點1．是一低壓系統(tǒng)：（1）血管壁薄，擴(kuò)張度大，外圍阻力低。（2）肺血管容量大：比正常循環(huán)血量大一倍以上。平時有幾百萬個毛細(xì)血管處于萎癟備用狀態(tài)。12/4/20228（3）肺泡壓，肺動脈壓和肺靜脈壓之間的關(guān)系：①肺泡壓：肺組織各部分的肺泡壓都相等。②肺動脈壓：a．立位肺底部的肺泡單位里毛細(xì)血管動脈端壓力>靜脈端壓力，而且兩者都大于肺泡壓，血流得以順利通過。b．立位肺中部：動脈端壓力>肺泡壓，靜脈端壓力低于肺泡壓，血管受壓，血流減少。12/4/202210肺血流分布機理示意圖12/4/2022124．肺間質(zhì)內(nèi)壓力對肺循環(huán)有直接的影響：（1）吸氣狀態(tài)時，肺間質(zhì)負(fù)壓增高→肺泡外毛細(xì)血管擴(kuò)張→肺血管容量增加（2）呼氣狀態(tài)時，肺間負(fù)壓減小→肺泡外毛細(xì)血管收縮容量變小，以及肺尖到肺底的距離變短，靜水壓的影響減少→上下肺的血管管徑也就變得比較均勻一致。（3）肺組織因炎癥，纖維化或水腫等病變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性減低時，體積變小→間質(zhì)內(nèi)負(fù)壓減小→影響肺小血管擴(kuò)張，增加阻力，可使血流減少。12/4/202214肺循環(huán)異常（一）

肺少血（肺血減少）（二）

肺充血（三）

肺靜脈高壓（四）

肺動脈高壓（五）混合性肺動、靜脈高壓12/4/202215（一）肺血減少定義：肺動脈內(nèi)血流量減少病因：右心室流出道梗阻各種右心室輸出量減少各種原因所至的右心衰竭12/4/202216X線表現(xiàn)（1）肺內(nèi)血管陰影變?。悍伍T結(jié)構(gòu)特別清楚。（2）肺野內(nèi)血管紋理普遍變細(xì)而稀少：肺野異常清晰。12/4/202217紫紺型四聯(lián)征，全心不大，主動脈略粗，肺動脈細(xì)，側(cè)位肺動脈瓣區(qū)局性隆起。第三心室形成，肺動脈瓣狹窄，瓣膜增厚，缺損位于嵴下，直徑約2.5cm,主動脈開口于缺損處。12/4/202218另外還可以采用如下方法判斷主要以右下肺動脈干直徑為標(biāo)準(zhǔn)：正常成人男性10~15mm，女性9~14mm，一般肺動脈和伴行支氣管直徑之比為1:1。其次外周肺野透亮度高，肺紋理稀少12/4/202220典型法四，手術(shù)：右室大，升主動脈直徑3cm，肺總動脈直徑2.5cm,第三心室3×3cm,漏斗部彌漫性狹窄。最窄處1.5cm,肺動脈瓣無狹窄,室間隔缺損于室上嵴下1.2×1cm,主動脈25％騎跨。12/4/202221（二）肺充血1、定義：肺動脈內(nèi)血流增多。2、病因：（1）左往右分流的先心病：VSD、ASD、PDA、永存動脈干，單心室。（2）引起循環(huán)血量增加的全身性疾病：貧血、甲亢、腳氣病、腎功衰、補液過度。12/4/202223肺充血：（2）具體判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺動脈段膨隆。②兩側(cè)肺門影擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)清楚。③右下肺動脈主干管徑大于15mm。④肺門舞蹈。⑤肺野血管呈比例增粗，邊界清楚；血管還可以扭曲，有時甚至呈點狀陰影，比相應(yīng)的支氣管斷面略粗。⑥注意觀察上野血管增粗而清楚，也是肺充血的重要標(biāo)志。12/4/202225女、10歲、VSD、隔瓣后約0.8*1.0*1.0ｃｍ缺損。Ｘ線征象：１、中度肺充血，２、主動脈正常，肺動脈突出；３、右房、右室中度擴(kuò)大，左室輕大。12/4/202226（三）肺靜脈高壓１、定義：肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi).肺毛細(xì)血管，肺靜脈壓超過10mmHg（1.3kPa）。2、病因：肺靜脈、左心阻力升高。（1）二尖瓣疾病及主動脈瓣損害。（2）左心功能不全。12/4/202227肺靜脈高壓Ｘ線表現(xiàn)1、肺淤血：肺靜脈壓輕度增高時肺野透亮度下降，肺門大，肺門及血管紋理模糊，以上部明顯，上下肺門比例失調(diào)；（上肺靜脈≥下肺靜脈）2、間質(zhì)性肺水腫：壓力3.33kPa或25mmHg左右時出現(xiàn)間隔線，A、B、C線中以B線多見；此期多伴有心影增大、少量胸腔積液，并且肺上葉靜脈血管增粗，下葉靜脈寬度變窄。3、肺泡性肺水腫：壓力進(jìn)一步升高出現(xiàn)，表現(xiàn)為雙肺門區(qū)為主的邊緣模糊的大片實變病灶，典型者呈“蝶翼狀”，可有胸水。12/4/202228肺泡性肺水腫病理：過多的液體聚積在終末氣腔內(nèi)（肺泡、肺泡囊、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管），并通過肺泡孔迅速蔓延，導(dǎo)致小葉實變并融合12/4/202230臨床表現(xiàn)心悸、不安、血壓高、失眠等先驅(qū)癥狀間質(zhì)性肺水腫

相對輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，聽診不明顯肺泡性肺水腫

嚴(yán)重，端坐呼吸，水泡樣啰音，咳、泡沫痰火粉紅色血水樣痰12/4/202231影像學(xué)表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫X-Ray

?間隔線

◆KerleyB線

兩肺下野外帶，肋膈角區(qū)常見，短而直1~2cm，長，寬約1~2mm的水平橫線，與胸膜垂直、相連

◆KerleyA線

位于中上野，水平走行，2~4mm12/4/202232影像學(xué)表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫X-Ray

?中下肺野網(wǎng)格狀陰影

邊緣模糊，又稱“C”線，（B線的重疊陰影）

?

肺門影模糊、增大，雙上肺靜脈增粗，肺紋理模糊，肺野透亮度、清晰度降低12/4/202233影像學(xué)表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫X-Ray

?支氣管斷面示管壁增厚（水腫所致）

?

心影大、胸水

?

胸膜下水腫

類似胸膜肥厚、葉間裂增厚12/4/202234影像學(xué)表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫CT

?小葉間隔增厚

粗細(xì)多均勻一致，邊緣清楚銳利

?

胸膜下窄帶影

長弧形與胸壁平行，由聚集在臟層胸膜下結(jié)締組織間隙內(nèi)的水腫液所致

?

網(wǎng)狀陰影

增厚的小葉間隔與肺泡間隔構(gòu)成12/4/202235影像學(xué)表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫CT

?結(jié)節(jié)陰影

大小不等，直徑5mm左右，邊緣模糊，位于小葉中心。病理基礎(chǔ)：小葉中心區(qū)的一組肺泡或一個腺泡單位內(nèi)充滿水腫液

?

支氣管血管束增粗

?

肺門血管影增粗

?云霧狀或磨玻璃樣陰影

病理基礎(chǔ)：

肺泡內(nèi)少量水腫液12/4/202236影像學(xué)表現(xiàn)

肺泡性肺水腫X-Ray

?中央型肺水腫

多見，以肺門為中心的大片模糊陰影。兩側(cè)較對稱，密度以肺門為高，向外逐漸變淡，又稱“蝶翼征”

?彌漫型肺水腫

兩肺廣泛分布的大小不一，邊緣模糊，密度較淡的陰影。常融合成片，分布不對稱，肺尖及邊緣部分少受累及12/4/202237影像學(xué)表現(xiàn)

肺泡性肺水腫X-Ray

?局限性肺水腫

累計單側(cè)或一個肺葉實變

?肺水腫動態(tài)變化

變化快，數(shù)小時或1-2天既有顯著變化，下部重于上部，內(nèi)側(cè)重于外周，后部重于外側(cè)及前部

?胸腔積液12/4/202238影像學(xué)表現(xiàn)

肺泡性肺水腫CT

分型同X-Ray

?結(jié)節(jié)陰影

類圓形，0.5~0.8cm，邊緣模糊或較為清晰，病理基礎(chǔ)：以腺泡為單位的水腫性實變。多位于肺外圍區(qū)。HRCT上結(jié)節(jié)位于小葉中心

?小片狀陰影

類圓形或多角形，1~2cm，邊清或模糊，病理基礎(chǔ)：肺小葉水腫性實變

?大片狀陰影

呈地圖狀，邊緣模糊而且不規(guī)則，內(nèi)示含氣支氣管，病理基礎(chǔ)：小片陰影融合而成12/4/202239急性肺泡性肺水腫

與肺炎的鑒別發(fā)展迅速，變化快，數(shù)小時內(nèi)即可加重或減輕陰影密度淡，如磨玻璃狀間質(zhì)異常：肺紋理模糊，間隔線無肺炎的臨床表現(xiàn).有原發(fā)病12/4/20224012/4/202241風(fēng)心二狹36Y

①左房中度增大；

②有明顯肺淤血，間質(zhì)性肺水腫及克氏B線、A線、C線；

③右室輕大，無明顯肺動脈高壓，左室無明顯縮小。12/4/202242單純二狹：

①肺淤血，間質(zhì)性肺水腫，克氏B線及含鐵血黃素沉著；

②左房及右室增大。12/4/202243二狹+二漏：有泡性肺水腫及克氏B線、A線。12/4/202244二狹+二漏52Y，①顯著肺淤血伴間質(zhì)性肺水腫，含鐵血黃素沉著。②左房、左室增大，右室大。③有胸水及肺泡性肺水腫。12/4/202245（四）肺動脈高壓1.

定義：肺動脈收縮壓超過4kPa（30mmHg），平均壓超過2.7kPa（20mmHg），即為肺動脈高壓。2．肺動脈高壓分類：（1）高流量性肺動脈高壓：因血流量增大導(dǎo)致壓力升高。（2）阻塞性肺動脈高壓：因肺小動脈和毛細(xì)血管廣泛痙攣性收縮或器質(zhì)性狹窄阻塞使肺循環(huán)阻力增加所致。12/4/2022463．肺動脈高壓的分級：（1）輕度：肺動脈平均壓為2.8-4kPa。（2）中度：4.1-9.3kPa。（3）重度：9.4kPa以上。4．

病因：（1）高流量性肺動脈高壓：各種左向右分流的先天性心臟病。（2）阻塞性肺動脈高壓：①各種肺部疾??；②先天性或不明原因的肺動脈病變。12/4/2022475．

X線表現(xiàn)：（1）肺動脈段膨隆。（2）肺動脈大分支增粗。（3）肺門血管搏動。（4）右心室增大。（5）肺野血管改變。（6)肺門截斷征12/4/202248①高流量性肺動脈高壓：

a.肺野血管和肺門血管尚保持一定比例。b.肺門舞蹈更明顯。12/4/202249原發(fā)孔房缺及二尖瓣裂隙：女，20Y，缺損4×2.5cm，二尖瓣裂隙1.5cm，右房室重度增大，合并高流量性肺動脈高壓。

12/4/202250繼發(fā)孔房缺，男，32Y，缺損3.5×4.5cm，右房室增大，手術(shù)10年后，房缺復(fù)發(fā)行第二次手術(shù)，肺動脈高壓明顯，右房右室明顯增大。12/4/202251②

阻塞性肺動脈高壓：

肺門截斷現(xiàn)象：肺門血管和肺野血管明顯不成比例，肺門動脈寬度大于1.5cm，肺野內(nèi)血管纖細(xì)。12/4/202252早期肺心?。ǚ蝿用}阻塞高壓）

①肺野中外帶紋理少、細(xì)。

②肺門血管影增粗。

③右心室肥厚。

12/4/202253肺心?。?/p>

①慢支及雙肺鈣化灶。②肺動脈高壓。③肺動脈段突出，左右室增大。

12/4/202254肺心病（普大心）心影呈主動脈-二尖瓣型②肺動脈突出，右下肺動脈增粗，左心室右室均大。③左胸膜肥厚，胸水，右膈粘連。12/4/202255（五）各種肺循環(huán)高壓的X線要點：1．

共同點：（1）肺動脈段膨隆。（2）肺門及中央肺血管增粗。（3）右心室增大。

2．

不同點：（1）高流量性肺動脈高壓：①中央肺血管：增粗、輪廓清楚，搏動增強。②外圍肺血管：呈比例增粗，肺靜脈相應(yīng)擴(kuò)張。12/4/202256（2）阻塞性肺動脈高壓：①中央血管：增粗，輪廓清楚，搏動增強。②外圍血管：突然變細(xì)，肺門截斷，肺靜脈不擴(kuò)張。（3）肺靜脈高壓：①中央肺血管：增粗，輪廓模糊，缺乏搏動。②外圍血管：a.上肺動靜脈相對增粗；b.下肺血管變細(xì)。③伴間質(zhì)性肺水腫及肺淤血。12/4/202257(六)

肺泡性肺水腫1．

定義：肺靜脈壓更進(jìn)一步升高，血漿外滲至肺泡，出現(xiàn)實質(zhì)性肺水腫。2.

病因：

左心功能不全。

12/4/2022583.

X線表現(xiàn)：腺泡狀增密陰影及片狀陰影。分布可以多種形態(tài)。（1）中央型肺水腫：蝴蝶狀或蝙蝠翼狀。（2）彌漫性肺水腫：散布兩肺大小不等的 點、片狀影。（3）局限性肺水腫：一側(cè)。12/4/202259二狹+二漏：

有泡性肺水腫及克氏B線、A線。12/4/202260（七）

肺水腫的診斷和鑒別診斷診斷要點：1．結(jié)合病史2．心臟的相應(yīng)變化3．X線的特點12/4/202261鑒別診斷：

1.間質(zhì)性肺水腫與間質(zhì)性炎癥鑒別鑒別要點間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性炎癥病史急慢性心衰急慢性發(fā)熱,咳嗽心臟變化左心增大,尤以左房大心臟無明顯變化或肺心X線特點KerleyB線，肺淤血網(wǎng)狀、點狀陰影中內(nèi)帶為主12/4/202262單純二狹

①肺淤血，間質(zhì)性肺水腫，克氏B線及含鐵血黃素沉著；②左房及右室增大。12/4/202263風(fēng)心二狹36Y

①左房中度增大；②有明顯肺淤血，間質(zhì)性肺水腫及克氏B線、A線、C線；③右室輕大，無明顯肺動脈高壓，左室無明顯縮小。

12/4/2022642．肺泡性肺水腫與支氣管肺炎及肺梗塞鑒別鑒別要點肺泡性肺水腫支氣管肺炎肺梗塞病史心血管、腎、中樞神經(jīng)疾患、大量補液等，粉紅色泡沫痰，濕羅音發(fā)熱、咳嗽、濕羅音急性胸痛，咯血，無羅音心臟改變均有左心增大，心搏弱無肺動脈高壓，可有右心室大X線特點彌漫，節(jié)段，出現(xiàn)快，消失快下葉基底段沿肺級分布，抗炎消失約1-2W節(jié)段如肺炎，局部肺血管稀少或缺如12/4/202265風(fēng)心病，聯(lián)合瓣膜病并心衰（二尖瓣疾患+主動脈疾患）①肺淤血及泡性肺水腫。②左房、左室增大。③主動脈增寬。12/4/202266冠心病并心衰①主動脈型心臟。②主動脈影增寬。③左心室肥厚增大。④泡性肺水腫。12/4/202267貧血性心臟病伴心衰肺泡性肺水腫。X線：左室大，肺水腫。12/4/202268（八）

肺栓塞和肺梗塞

12/4/202269肺栓塞（Pulmonaryembolism)肺動脈及其分支被外來栓子阻塞后引起的相應(yīng)肺組織供血障礙而產(chǎn)生的臨床和病理生理綜合征（一般由周圍靜脈內(nèi)血栓脫落隨血循環(huán)進(jìn)入肺動脈引起肺動脈栓塞。）12/4/202270病因深靜脈血栓脫落（90%以上）

長期臥床、妊娠、大手術(shù)后、心功能不全、深靜脈炎外傷后脂肪進(jìn)入靜脈系統(tǒng)風(fēng)心病心房內(nèi)血栓脫落腫瘤、氣體、羊水等12/4/202271病理肺雙重供血，豐富的吻合支，某一分支阻塞或栓子較小時一般不宜發(fā)生供血障礙較大栓子阻塞較大分支或范圍較廣時可引起

※肺血管反射性收縮肺動脈高壓

※反射性支氣管痙攣

※右心功能不全12/4/202272臨床表現(xiàn)無明顯癥狀輕微癥狀，身體自溶栓突發(fā)胸痛、呼吸困難、紫紺、休克、死亡12/4/202273影像學(xué)表現(xiàn)X-Ray

?肺缺血

相應(yīng)區(qū)域內(nèi)肺血管紋理減少或消失，透亮度增加

?

肺動脈改變

相應(yīng)血管增寬，遠(yuǎn)端變細(xì)

?

肺體積縮小

?

心影增大

肺動脈壓增高右心大，奇靜脈、上腔靜脈增寬12/4/202274影像學(xué)表現(xiàn)血管造影（DSA）金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查

?肺動脈內(nèi)的充盈缺損或截斷

?

肺內(nèi)局限性血管減少或無血管區(qū)

?

肺動脈外圍分支迂曲、變細(xì)

?

細(xì)小肺動脈分支不顯示

?

肺動脈高壓

肺動脈干大分支擴(kuò)張，周圍分支變細(xì)12/4/202275影像學(xué)表現(xiàn)CTCTPA基本可代替DSA

栓塞形態(tài)

?

中心型

?

完全閉塞型

?

附壁型

?

部分閉塞型12