重性精神病患者管理服務(wù)規(guī)范

關(guān)于重性精神病患者管理服務(wù)規(guī)范第1頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

基

本

概

念精神障礙是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)以認(rèn)知、情感、意志和行為等各種精神活動(dòng)異常作為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。泛指一切的因精神問題而影響到個(gè)體的心理社會(huì)功能，精神障礙是一個(gè)更寬的范疇。精神病特指具有幻覺、妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制等"精神病性癥狀"的精神障礙，最典型的精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、重性躁狂癥和抑郁癥。因此精神病只是精神障礙中的一小部分。

第2頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六1．精神障礙總患病率

1982年中國12個(gè)地區(qū)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，15歲以上人口中精神障礙時(shí)點(diǎn)患病率10.54‰，終生患病率為12.69‰(陳昌惠，1986)。

1993年來用相同方法和標(biāo)準(zhǔn)在其中7個(gè)地區(qū)進(jìn)行的第二次調(diào)查，時(shí)點(diǎn)患病率為11.18‰，終生患病率為13.47‰（表1）

精神障礙患病情況第3頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六2．幾種主要精神障礙患病率

將兩次全國調(diào)查中各種精神障礙按患病率高低排序后發(fā)現(xiàn)，前三位病種相同，均為精神分裂癥，精神發(fā)育遲滯和情感障礙，第四、五位有所不同，酒依賴、藥物依賴上升至第四、五位，見表2精神障礙患病情況第4頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六精神疾病嚴(yán)重危害人民群眾的身心健康增加社會(huì)負(fù)擔(dān)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展第5頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

精神衛(wèi)生工作的任務(wù)預(yù)防與減少精神疾病的發(fā)生降低精神疾病的患病率提高治療和康復(fù)水平減少和預(yù)防各類心理和行為問題的發(fā)生，增進(jìn)人民的身心健康第6頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

一.服務(wù)對(duì)象第7頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。嚴(yán)重精神障礙是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

二.服務(wù)內(nèi)容第9頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

一、組織管理1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要制訂嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)工作制度、工作流程2.與精神衛(wèi)生中心建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持關(guān)系，配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員第10頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六3.成立關(guān)愛幫扶小組，定期與轄區(qū)內(nèi)派出所、村委會(huì)等相關(guān)人員溝通，互通患者信息，協(xié)商管理事宜4.組織開展轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生健康教育活動(dòng)（每年至少2次）第11頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

二、患者信息管理1.建立健康檔案在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六2.患者個(gè)人信息補(bǔ)充表3.隨訪表對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:第13頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六(1)危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六(2)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。(3)嚴(yán)重精神障礙患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。(4)建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《嚴(yán)重精神障礙疾病失訪(死亡)患者登記表》，每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)第16頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

三.危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)就是沒有以下行為1級(jí)就是口頭威脅，喊叫等2級(jí)就是有打砸行為，僅限家中，針對(duì)財(cái)物，可以勸說制止3級(jí)打砸明顯，不分場合，針對(duì)財(cái)物，不接受勸說4級(jí)持續(xù)打砸，不分場合，針對(duì)人或物，不聽勸說，自殺自傷5級(jí)針對(duì)人的，持管制武器，傷害，縱火爆炸，不分場合第17頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六四、分類干預(yù)檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：第18頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六(1)對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六(2)對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

第20頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六(3)對(duì)病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯,自知力缺乏,社會(huì)功能較差,有影響社會(huì)或家庭的行為,有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊?建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況.第21頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六定期開展患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬護(hù)理教育第22頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

五、雙向轉(zhuǎn)診與縣精神病醫(yī)院建立患者雙向轉(zhuǎn)診制度第23頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六六、健康體檢每年一次，包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等第24頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

七、工作效果（一）嚴(yán)重精神障礙患者管理率=所有登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的嚴(yán)重精神障礙患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的嚴(yán)重精神障礙患病率（1％）。（二）嚴(yán)重精神障礙患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)×100％。（三）嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)/所有登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)×100％。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

八、服務(wù)要求（一）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

九、服務(wù)流程第27頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

十、附

件1.嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

（每年至少4次）第28頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六附件1

嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表第29頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表填表說明1.對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。2.監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3.監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9.關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。

第30頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六附件2

嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表第31頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

1．目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2．自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3．患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9．用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。11．下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

十一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)管理的嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量，確定適當(dāng)數(shù)量的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士專職或者兼職開展嚴(yán)重精神障礙的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）防治工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和考核。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事精神疾病鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）防治工作的醫(yī)師或者護(hù)士（以下簡稱“精防醫(yī)師”、“精防護(hù)士”）人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。第33頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

十二、村衛(wèi)生室主要職責(zé)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展嚴(yán)重精神障礙患者的線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)急醫(yī)療處置。定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。參與嚴(yán)重精神障礙防治知識(shí)健康教育工作第34頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六只對(duì)本《工作規(guī)范》“患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個(gè)案管理，患者個(gè)案管理應(yīng)在患者基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)上，逐步開展。

個(gè)案管理是指對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過評(píng)估患者的精神癥狀、功能損害或者面臨的主要問題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，幫助患者重返社會(huì)生活。建議具備條件的地區(qū)開展患者個(gè)案管理。針對(duì)本《工作規(guī)范》“3.1患者基礎(chǔ)管理”中不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同的分級(jí)個(gè)案管理。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

應(yīng)急處置原則合理:應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)。及時(shí):工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間。安全:采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全，保護(hù)公共和私人財(cái)物，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助。第36頁，共41頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)32分，星期六

應(yīng)急處置非藥物性干預(yù)措施。

A.一般的安全技巧:與對(duì)方保持一定的距離，避免直接的目光對(duì)視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。

B.檢查技巧:避免給患者過度的刺激(聲光)，予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開放的身體姿