不明原因栓塞性卒中課件

不明原因的栓塞性卒中embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS2014-07-08不明原因的栓塞性卒中1不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國(guó)際工作組提出的一個(gè)新的名詞。ESUS是隱源性卒中的一個(gè)特殊類型。隱源性缺血性卒中是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)檢查程序仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中，有時(shí)候也稱隱匿性卒中。隱源性卒中的特殊類型就是ESUS（原因不明的栓塞性卒中），這個(gè)名詞于今年三月份發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，題目為《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隱匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]，由國(guó)際幾個(gè)比較著名的專家共同提到的個(gè)人觀點(diǎn)，盡管還沒有研究，但這個(gè)名詞對(duì)未來臨床治療會(huì)有很大影響。概念標(biāo)準(zhǔn)檢查：同步的結(jié)構(gòu)影像、血管影像、心電圖、超聲心動(dòng)和必要實(shí)驗(yàn)室檢查。在這五項(xiàng)檢查都不能找到原因的情況都列為原因不明或隱源性卒中。不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國(guó)際工作組提2缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、小血管病、其他特殊原因和原因不明，其中原因不明的占1/4，在這1/4人群中被診斷ESUS的是20%。臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%；目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中，所以心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化、3栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲校?jīng)過進(jìn)一步檢查，最常見的有四個(gè)原因：第一個(gè)原因是從PFO（卵圓孔未閉）中穿過的栓子；第二種情況是從頸動(dòng)脈的斑塊過來的一些栓子；第三個(gè)原因是從心臟瓣膜上脫落下來的栓子；第四個(gè)原因是從主動(dòng)脈弓上脫下來的栓子也就是過去我們檢查不充分的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的一些栓子來源。栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲校?jīng)過進(jìn)一步檢查，4一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（1）頭部結(jié)構(gòu)影像學(xué)（MRI或重復(fù)CT）（2）腦血管檢查（MRA，CTA，TCD或血管造影）（3）12導(dǎo)心電圖和常規(guī)Holter（4）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血、血脂和糖化血紅蛋白。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。

一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小5二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查：心源性、主動(dòng)脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗(yàn)）：PFO、肺血管畸形；（3）主動(dòng)脈影像：主動(dòng)脈源性；（4）長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。對(duì)于隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應(yīng)該按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測(cè)尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動(dòng)脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進(jìn)行單基因及免疫功能檢查。二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就6（一）篩查房顫長(zhǎng)程心電檢查若出現(xiàn)以下情況，患者應(yīng)做長(zhǎng)程心電檢查：∷

年長(zhǎng)患者；∷

隱匿性卒中/TIA；∷

證實(shí)有血管病；∷

血管危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分）；∷

較嚴(yán)重的卒中；∷

心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）；∷

TTE左房擴(kuò)大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的裝置有Holter（一般時(shí)長(zhǎng)為24小時(shí)）及植入式循環(huán)記錄（有3年的心電記錄）。（一）篩查房顫長(zhǎng)程心電檢查∷

心電圖或Holter上頻繁房早7長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)EMBRACE研究，加拿大以常規(guī)Holter為發(fā)現(xiàn)房顫的近期隱源性缺血性卒中或TIA患者為研究人群，比較30天心電監(jiān)測(cè)和重復(fù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)檢出陣發(fā)性房顫的檢出率。研究選擇兩組病人，一組每天使用推薦的30天心電記錄，另外一組病人使用常規(guī)Holter，記錄幾次都行。這個(gè)研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心電記錄，285例采用重復(fù)Holter記錄。在重復(fù)Holter記錄中只發(fā)現(xiàn)4%，而在30天心電記錄中發(fā)現(xiàn)20%，相差5倍，這就是美國(guó)指南發(fā)生大的轉(zhuǎn)變，建議醫(yī)生用30天的心電記錄。研究結(jié)果顯示，每6個(gè)年齡≥55歲的隱源性卒中或TIA患者中就有1個(gè)合并陣發(fā)性房顫，年齡超過75歲比例是1/5；卒中/TIA后1個(gè)或2個(gè)Holter不足以篩查陣發(fā)性房顫；長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)30天是可行的，可更加有效的檢出陣發(fā)性房顫，可提高30天房顫?rùn)z出率，導(dǎo)致抗凝藥物應(yīng)用比例提高。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)EMBRACE研究，加拿大8隱源性卒中合并房顫的篩查評(píng)分（STAF）如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源，這樣可以用簡(jiǎn)單的評(píng)分來區(qū)分是不是心臟原因。為了大家識(shí)別病因更為簡(jiǎn)便一些，國(guó)際上發(fā)表了很多識(shí)別病因的評(píng)分，其中STAF評(píng)分用于診斷陣發(fā)性房顫。STAF評(píng)分有四個(gè)評(píng)分項(xiàng)目：年齡（>62歲：2分）、基礎(chǔ)NIHSS（≥8：1分）、左房擴(kuò)大（超過35mm：2分）、血管原因（找不到血管狹窄：3分），總分為8分隱源性卒中合并房顫的篩查評(píng)分（STAF）如果患者得分超過5分9（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉(PFO)。診斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗(yàn)，按照泡的多少可以區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）發(fā)現(xiàn)PFO。（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔10RoPE評(píng)分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做PFO篩查，3分以上的人PFO的發(fā)生率超過1/3，如果病人得9分的話，有卵圓孔未閉的可能性為70%。RoPE評(píng)分包括四項(xiàng)危險(xiǎn)因素：無高血壓史、無糖尿病史、無既往卒中或TIA病史、不吸煙，也就是缺乏危險(xiǎn)因素得1分；影像皮層梗死得1分；得分比較高的是年齡，30歲以下得5分，70歲以上不得分。RoPE評(píng)分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做P11隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率12（三）主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈能夠引起栓塞的各個(gè)部位大多數(shù)栓塞是來自于降主動(dòng)脈而不是主動(dòng)脈弓，因?yàn)橥ǔＴ谛呐K舒張時(shí)，降主動(dòng)脈中的栓子血液會(huì)逆流至主動(dòng)脈弓，引起栓塞；最多的是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈交界區(qū)，占整個(gè)栓塞病人的一半以上。臨床如何能看到主動(dòng)脈有問題？最簡(jiǎn)單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動(dòng)脈斑塊引起的腦梗死通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。（三）主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈能夠引起栓塞的各個(gè)部位臨床如何能看13（四）隱源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾病都可以用基因診斷，但是到現(xiàn)在為止中國(guó)不能提供一個(gè)這樣的平臺(tái)，所以導(dǎo)致對(duì)單基因的診斷都不知道如何去對(duì)待。引起缺血性卒中的單基因病（四）隱源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾14引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基因病同樣也能造成卒中，下圖為目前已經(jīng)報(bào)告的引起缺血性卒中的遺傳性凝血病，抗凝血酶III缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等也都是有可能和隱源性卒中高度相關(guān)。引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基15三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個(gè)患者是不是心源性的：首先要從磁共振上看梗死灶分布，看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。如果是在一個(gè)血管流域的話，先做長(zhǎng)程心電，這個(gè)患者有可能是陣發(fā)性房顫。如果是多個(gè)血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫瘤。栓塞性卒中影像特點(diǎn)如果是小的散在的梗死，再看是多流域還是單一流域；如果是單一流域，這時(shí)候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個(gè)流域，先看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個(gè)患者是不是心源性的：栓塞16隱源性卒中影像診斷流程隱源性卒中影像診斷流程17ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對(duì)于一個(gè)卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)，從標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)除外腔梗，如果不是腔梗的話全部診斷為栓塞性卒中。栓塞性卒中在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，如24小時(shí)心電、頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈血管影像，再加上經(jīng)胸超聲心動(dòng)，通過這些檢查還查不到原因我們稱之為隱源性卒中。栓塞+隱源叫ESUS。ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對(duì)于一個(gè)卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影18用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評(píng)估可以改變臨床病因的分類。如果用傳統(tǒng)的神經(jīng)科思路，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隱匿性卒中；如果使用上述這些更先進(jìn)的檢查，可以看到隱匿性卒中病人非常少，大多數(shù)變成了心源性卒中（心源性腦栓塞），甚至發(fā)現(xiàn)了房顫和反常栓塞，以及來自主動(dòng)脈弓的栓塞。這樣加在一起，新發(fā)現(xiàn)的栓塞病人，至少1/4-1/3是來自于心臟，心源性栓塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們目前所看到的比例要高。用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評(píng)估可以改變臨床病因的分類。如果使用上19不明原因栓塞性卒中課件20不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有時(shí)還需要一些其他治療。ESUS患者栓塞有可能來自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。治療不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不21不明原因栓塞性卒中課件22進(jìn)一步研究原因不明的栓塞性卒中可以進(jìn)一步檢查病因，如長(zhǎng)時(shí)間心電記錄、PFO篩查、主動(dòng)脈弓檢查、易損斑塊識(shí)別、惡性腫瘤、單基因病等。檢查與不檢查，原因不明的卒中比例是完全不一樣的，新出來的這一部分病因，幾乎全部是來在于心臟，心源性、陣發(fā)性房顫、反常栓塞，除了一部分是主動(dòng)脈弓的，大多數(shù)都是心臟。既然80%來自于心臟，能否在原因不明的時(shí)候直接使用抗凝劑？國(guó)際上在5月份新發(fā)表的2項(xiàng)研究，這2項(xiàng)研究可驗(yàn)證這一假說。進(jìn)一步研究原因不明的栓塞性卒中可以進(jìn)一步檢查病因，如長(zhǎng)時(shí)間心23RE-SPECT研究第一個(gè)研究是德國(guó)進(jìn)行的RE-SPECT研究，這項(xiàng)研究共涉及6000例病人，現(xiàn)在在全球各個(gè)中心招募，它的診斷方式是按照我們剛才所講的診斷標(biāo)準(zhǔn)先診斷ESUS，診斷程序就是做頭部MRI或CT除外腔隙梗死；頸部超聲和TCD除外顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄；24小時(shí)以上心電記錄除外房顫。病人要在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，一半病人使用阿司匹林（100mg/日），一半病人使用達(dá)比加群（150mg/110mg，2/日）。該研究的假說是ESUS病人使用抗凝劑更好，優(yōu)于抗血小板藥物。這個(gè)假說是否能得到驗(yàn)證，要等待RE-SPECT研究結(jié)論出現(xiàn)之后我們才能知道。RE-SPECT研究第一個(gè)研究是德國(guó)進(jìn)行的RE-SPECT研24ESUSRivaroxaban研究加拿大ESUSRivaroxaban研究，該研究的設(shè)計(jì)也是一樣的，只是例數(shù)為7000例病人，時(shí)間窗不同，這項(xiàng)研究是6個(gè)月。一半病人應(yīng)用阿司匹林（100mg/日），一半病人應(yīng)用利伐沙班（15mg）。這個(gè)研究的方案已經(jīng)確定在8月份會(huì)在全球招募中心，中國(guó)也會(huì)是這個(gè)研究重要的參與國(guó)家。5個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦CT/MRI證實(shí)為非腔隙性梗死；無頸動(dòng)脈狹窄≥50%；無房顫；TTE無心腔內(nèi)血栓；無其他特定卒中病因（動(dòng)脈炎，夾層，偏頭痛/血管痙攣，藥物濫用）。ESUSRivaroxaban研究加拿大ESUSRiva25謝謝！謝謝！26不明原因的栓塞性卒中embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS2014-07-08不明原因的栓塞性卒中27不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國(guó)際工作組提出的一個(gè)新的名詞。ESUS是隱源性卒中的一個(gè)特殊類型。隱源性缺血性卒中是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)檢查程序仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中，有時(shí)候也稱隱匿性卒中。隱源性卒中的特殊類型就是ESUS（原因不明的栓塞性卒中），這個(gè)名詞于今年三月份發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，題目為《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隱匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]，由國(guó)際幾個(gè)比較著名的專家共同提到的個(gè)人觀點(diǎn)，盡管還沒有研究，但這個(gè)名詞對(duì)未來臨床治療會(huì)有很大影響。概念標(biāo)準(zhǔn)檢查：同步的結(jié)構(gòu)影像、血管影像、心電圖、超聲心動(dòng)和必要實(shí)驗(yàn)室檢查。在這五項(xiàng)檢查都不能找到原因的情況都列為原因不明或隱源性卒中。不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國(guó)際工作組提28缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、小血管病、其他特殊原因和原因不明，其中原因不明的占1/4，在這1/4人群中被診斷ESUS的是20%。臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%；目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中，所以心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化、29栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲校?jīng)過進(jìn)一步檢查，最常見的有四個(gè)原因：第一個(gè)原因是從PFO（卵圓孔未閉）中穿過的栓子；第二種情況是從頸動(dòng)脈的斑塊過來的一些栓子；第三個(gè)原因是從心臟瓣膜上脫落下來的栓子；第四個(gè)原因是從主動(dòng)脈弓上脫下來的栓子也就是過去我們檢查不充分的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的一些栓子來源。栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲?，?jīng)過進(jìn)一步檢查，30一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（1）頭部結(jié)構(gòu)影像學(xué)（MRI或重復(fù)CT）（2）腦血管檢查（MRA，CTA，TCD或血管造影）（3）12導(dǎo)心電圖和常規(guī)Holter（4）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血、血脂和糖化血紅蛋白。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。

一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小31二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查：心源性、主動(dòng)脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗(yàn)）：PFO、肺血管畸形；（3）主動(dòng)脈影像：主動(dòng)脈源性；（4）長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。對(duì)于隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應(yīng)該按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測(cè)尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動(dòng)脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進(jìn)行單基因及免疫功能檢查。二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就32（一）篩查房顫長(zhǎng)程心電檢查若出現(xiàn)以下情況，患者應(yīng)做長(zhǎng)程心電檢查：∷

年長(zhǎng)患者；∷

隱匿性卒中/TIA；∷

證實(shí)有血管?。弧?/p>

血管危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分）；∷

較嚴(yán)重的卒中；∷

心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）；∷

TTE左房擴(kuò)大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的裝置有Holter（一般時(shí)長(zhǎng)為24小時(shí)）及植入式循環(huán)記錄（有3年的心電記錄）。（一）篩查房顫長(zhǎng)程心電檢查∷

心電圖或Holter上頻繁房早33長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)EMBRACE研究，加拿大以常規(guī)Holter為發(fā)現(xiàn)房顫的近期隱源性缺血性卒中或TIA患者為研究人群，比較30天心電監(jiān)測(cè)和重復(fù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)檢出陣發(fā)性房顫的檢出率。研究選擇兩組病人，一組每天使用推薦的30天心電記錄，另外一組病人使用常規(guī)Holter，記錄幾次都行。這個(gè)研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心電記錄，285例采用重復(fù)Holter記錄。在重復(fù)Holter記錄中只發(fā)現(xiàn)4%，而在30天心電記錄中發(fā)現(xiàn)20%，相差5倍，這就是美國(guó)指南發(fā)生大的轉(zhuǎn)變，建議醫(yī)生用30天的心電記錄。研究結(jié)果顯示，每6個(gè)年齡≥55歲的隱源性卒中或TIA患者中就有1個(gè)合并陣發(fā)性房顫，年齡超過75歲比例是1/5；卒中/TIA后1個(gè)或2個(gè)Holter不足以篩查陣發(fā)性房顫；長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)30天是可行的，可更加有效的檢出陣發(fā)性房顫，可提高30天房顫?rùn)z出率，導(dǎo)致抗凝藥物應(yīng)用比例提高。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)EMBRACE研究，加拿大34隱源性卒中合并房顫的篩查評(píng)分（STAF）如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源，這樣可以用簡(jiǎn)單的評(píng)分來區(qū)分是不是心臟原因。為了大家識(shí)別病因更為簡(jiǎn)便一些，國(guó)際上發(fā)表了很多識(shí)別病因的評(píng)分，其中STAF評(píng)分用于診斷陣發(fā)性房顫。STAF評(píng)分有四個(gè)評(píng)分項(xiàng)目：年齡（>62歲：2分）、基礎(chǔ)NIHSS（≥8：1分）、左房擴(kuò)大（超過35mm：2分）、血管原因（找不到血管狹窄：3分），總分為8分隱源性卒中合并房顫的篩查評(píng)分（STAF）如果患者得分超過5分35（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉(PFO)。診斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗(yàn)，按照泡的多少可以區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）發(fā)現(xiàn)PFO。（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔36RoPE評(píng)分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做PFO篩查，3分以上的人PFO的發(fā)生率超過1/3，如果病人得9分的話，有卵圓孔未閉的可能性為70%。RoPE評(píng)分包括四項(xiàng)危險(xiǎn)因素：無高血壓史、無糖尿病史、無既往卒中或TIA病史、不吸煙，也就是缺乏危險(xiǎn)因素得1分；影像皮層梗死得1分；得分比較高的是年齡，30歲以下得5分，70歲以上不得分。RoPE評(píng)分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做P37隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率38（三）主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈能夠引起栓塞的各個(gè)部位大多數(shù)栓塞是來自于降主動(dòng)脈而不是主動(dòng)脈弓，因?yàn)橥ǔＴ谛呐K舒張時(shí)，降主動(dòng)脈中的栓子血液會(huì)逆流至主動(dòng)脈弓，引起栓塞；最多的是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈交界區(qū)，占整個(gè)栓塞病人的一半以上。臨床如何能看到主動(dòng)脈有問題？最簡(jiǎn)單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動(dòng)脈斑塊引起的腦梗死通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。（三）主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈能夠引起栓塞的各個(gè)部位臨床如何能看39（四）隱源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾病都可以用基因診斷，但是到現(xiàn)在為止中國(guó)不能提供一個(gè)這樣的平臺(tái)，所以導(dǎo)致對(duì)單基因的診斷都不知道如何去對(duì)待。引起缺血性卒中的單基因?。ㄋ模╇[源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾40引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基因病同樣也能造成卒中，下圖為目前已經(jīng)報(bào)告的引起缺血性卒中的遺傳性凝血病，抗凝血酶III缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等也都是有可能和隱源性卒中高度相關(guān)。引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基41三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個(gè)患者是不是心源性的：首先要從磁共振上看梗死灶分布，看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。如果是在一個(gè)血管流域的話，先做長(zhǎng)程心電，這個(gè)患者有可能是陣發(fā)性房顫。如果是多個(gè)血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫瘤。栓塞性卒中影像特點(diǎn)如果是小的散在的梗死，再看是多流域還是單一流域；如果是單一流域，這時(shí)候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個(gè)流域，先看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個(gè)患者是不是心源性的：栓塞42隱源性卒中影像診斷流程隱源性卒中影像診斷流程43ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對(duì)于一個(gè)卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)，從標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)除外腔梗，如果不是腔梗的話全部診斷為栓塞性卒中。栓塞性卒中在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，如24小時(shí)心電、頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈血管影像，再加上經(jīng)胸超聲心動(dòng)，通過這些檢查還查不到原因我們稱之為隱源性卒中。栓塞+隱源叫ESUS。ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對(duì)于一個(gè)卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影44用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評(píng)估可以改變臨床病因的分類。如果用傳統(tǒng)的神經(jīng)科思路，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隱匿性卒中；如果使用上述這些更先進(jìn)的檢查，可以看到隱匿性卒中病人非常少，大多數(shù)變成了心源性卒中（心源性腦栓塞），甚至發(fā)現(xiàn)了房顫和反常栓塞，以及來自主動(dòng)脈弓的栓塞。這樣加在一起，新發(fā)現(xiàn)的栓塞病人，至少1/4-1/3是來自于心臟，心源性栓塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們目前所看到的比例要高。用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評(píng)估可以改變臨床病因的分類。如果使用上45不