距骨骨折的護(hù)理查房課件

距骨骨折的護(hù)理查房主講：李方瓊主要內(nèi)容病史介紹距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)距骨骨折的類型及分型距骨骨折的治療原則距骨骨折的并發(fā)癥距骨骨折術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛伴活動(dòng)受限6小時(shí)，于2014年7月26號(hào)急診入我科，入院擬診“左距骨骨折脫位”，患者入院過(guò)程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，大小便正常。查體：T：37.0度，P：88次/分，R：22次/分，BP：127/86mmhg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肝脾未觸及腫大，左足活動(dòng)受限，腫脹明顯，四肢末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常。并于7-27號(hào)在局麻下行“左跟骨牽引術(shù)”。輔助檢查：左足X片提示：左距骨骨折脫位，患者術(shù)前完善相關(guān)檢查無(wú)明顯術(shù)前禁忌癥，于2014年8月4日在全麻下行“左距骨、內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)”術(shù)后患者安返病房，全麻已醒呼吸平穩(wěn)，患肢予石膏托外固定紗布包扎，予抬高末梢血運(yùn)正常，切口未見(jiàn)明顯滲血，負(fù)壓引流管兩根16h引出約70ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通常暢。距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折

距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位（標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)翻＜5°，移位＜5mm）盡量減少對(duì)距骨血運(yùn)的破壞早活動(dòng)，晚負(fù)重（負(fù)重最早6周）距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無(wú)移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定距骨頭骨折

常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面<50%——切除累及距舟關(guān)節(jié)面>50%——切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)中不應(yīng)勉強(qiáng)閉合傷口，可考慮減張植皮或延期3-5天災(zāi)閉合傷口，無(wú)論手術(shù)與否，均可能發(fā)生皮膚壞死，一旦皮膚壞死造成距骨骨外露，多需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。2.晚期并發(fā)癥（1）距骨缺血性壞死：距骨缺血壞死的原因主要有酗酒、高脂血癥、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎等，還可以因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、腎病等疾病而使用皮質(zhì)激素引起，但距骨嚴(yán)重的骨折脫位是其最常見(jiàn)的原因之一。50%的距骨頸骨折可發(fā)生缺血性壞死，HawkinsⅠ型骨折壞死率為0%-13%；Ⅱ型骨折壞死率為20%-50%；Ⅲ型骨折壞死率為80%-100%。距骨缺血性壞死無(wú)創(chuàng)診斷的最敏感方法為MRI。早期MRI檢查，局灶或彌漫性低信號(hào)區(qū)可提示距骨缺血性壞死。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于距骨缺血性壞死之后，也可因距骨復(fù)位不良等原因而發(fā)病。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以距下關(guān)節(jié)多見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)次之。對(duì)后者可選用第二代人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效肯定?；颊哧P(guān)節(jié)融合術(shù)仍是多數(shù)醫(yī)生的首選治療方法。距骨畸形愈合的發(fā)生率約為25%，以內(nèi)翻成角畸形最為常見(jiàn)，該畸形改變足內(nèi)側(cè)縱弓，限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，同任何距骨體的旋轉(zhuǎn)畸形一樣，均因大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率而嚴(yán)重影響療效。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識(shí)，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護(hù)理措施。二、焦慮/恐懼：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)心了解病人，耐心解釋相關(guān)疾病的知識(shí)。2、護(hù)理人員可以向病人講解同種疾病術(shù)后愈合良好的例子，增強(qiáng)病人的信心。3、讓病人的家屬、親戚、朋友多關(guān)心支持病人三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

1、保持床單位整潔、舒適。2、給予骨隆突處墊軟枕及教會(huì)家屬按摩。3、按時(shí)給病人翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓。4做到七勤。5增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力。五、有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征變化，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴。2、注意病房開(kāi)窗通風(fēng)，空氣清新。3、指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，必要時(shí)性霧化吸入。4、遵醫(yī)囑予抗生素。距骨骨折保守治療的護(hù)理要點(diǎn)1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明顯、疼痛劇烈，應(yīng)注意觀察患者面色、情志、傷肢有無(wú)水泡、瘀斑等并采取相應(yīng)的措施。

2.復(fù)位固定后要注意觀察足趾皮膚溫度和顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，被動(dòng)活動(dòng)足趾時(shí)的反應(yīng)。

3.局部外貼接骨止痛膏病人，應(yīng)注意觀察皮膚有無(wú)過(guò)敏、起水泡等情況，出現(xiàn)過(guò)敏癥狀立即停用。

術(shù)前護(hù)理：（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2、評(píng)估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。

3、了解女性患者是否在月經(jīng)期。

4、了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3體位訓(xùn)練：教會(huì)患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。

4飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5肢體功能訓(xùn)練：針對(duì)手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

（四）注意事項(xiàng)

1指導(dǎo)患者及時(shí)閱讀手術(shù)須知。

2對(duì)教育效果需進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評(píng)估患者有無(wú)焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

術(shù)后護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無(wú)滲出、引流管的類型、位臵、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3觀察有無(wú)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲(chǔ)留等常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。（二）操作要點(diǎn)

1根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當(dāng)?shù)呐P位。

2觀察有無(wú)舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護(hù)理。

4根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束。

5觀察并記錄病情變化。

6遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進(jìn)舒適。

7協(xié)助床上翻身、叩背