麻疹疑似病例個案調(diào)查表

麻疹疑似病例個案調(diào)查表?。旱兀嚎h：鄉(xiāng)：村：省、地、縣國標(biāo)碼□□□□□□一.病例調(diào)查情況：報告日期：年月——日調(diào)查日期：年月——日病例姓名:聯(lián)系人姓名:性別：1.男2.女9.不詳居住地址：□□□□□□□□□□□□□□□□6.是否流動人口：1.是2.否9.不詳如果是，則來自哪個□□□□□□省:7.出生0期:一年—_月_0（或年齡：—歲□□□□□□□□或—月齡）8.出疹：出疹日期年月_日□□□□□□□□9.發(fā)熱：發(fā)熱日期年—.月——日10.咳嗽：1.是2.否9.不詳11.卡他癥狀：1.是2.否9.不詳12.結(jié)膜炎：1.是2.否9.不詳13.是否死亡：1.否2.是9.不□□□□□□□□詳是否接種過麻疹疫苗1.是2.否9.不知道是否接種過如果接種過，則:免疫史來源：1.接種證2.接種卡3.家長回憶9.其他接種劑次：1.1劑2.2齊IJ3.2劑以上9.不詳□□□□□□□□最后一劑接種時間：年月_—日是否暴發(fā)：1.□□□□□□□□是2.否9.不詳是否采集標(biāo)本：1.是（填寫實驗室檢測部分）2.否（到第20項）二.實驗室檢測：17.采集血清標(biāo)本：1.是2.否（到第19項）a.實驗室級別：省級2.地市級1.0b.期：采集—年月—C.收.0到標(biāo)本日期：-一年—_月_—日d.標(biāo)本狀況：1.合格2.不合格9.不□□□□□□□□□□□□□□□□詳e.實驗室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定f.麻疹實驗室報告結(jié)□□□□□□□□期：年月_—日風(fēng)疹實驗室報告結(jié)果日期：年月_—日是否送上級實驗室檢驗：1.是2.否如果是，哪級實驗室：1.省級2.國家級3.其他實驗室上級實驗室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定米集第2份血清標(biāo)本：1.是2.否（到第19項）a.實驗室級別：1.省級2.地市級b?采集日期：年月_日□□□□□□□口□□□□□□□□c.收到標(biāo)本日期：年月_—日標(biāo)本狀況：1.合格2.不合格9.□□□□□□□□不詳實驗室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定□□□□□□□□麻疹實驗室報告結(jié)□□□□□□□□期：年月_—日□□□□□□□□風(fēng)疹實驗室報告結(jié)果日期：年月_—日是否送上級實驗室檢驗：1.是2.否如果是，哪級實驗室:□□□□□□□□省級2.國家級3.其他實驗室上級實驗室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM1.陽性2.陰性3.待定采集病毒分離標(biāo)本：1.是2.否（跳到第20項）A.實驗室級別：1.省級2.國家級B.標(biāo)本類型：1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他C.采集日期：年—月—日D.收到標(biāo)本日期：年月_—日E.標(biāo)本狀況：1.合格2.不合格9.不詳F.病毒分離方法：1.B95A2.Vero細胞3.其他g?細胞融合病變：1.陽性2.陰性h.實驗室報告結(jié)果日期：年月_□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□TOC\o"1-5"\h\z是否送上級實驗室口檢驗：1.是2.否如果是，哪級實驗室：口1.國家級2.其他實驗室麻疹病毒鑒定：1.□陽性2.陰性3.待定基因型鑒定結(jié)果：1.□H12.A3.其他三.分類：病例分類結(jié)果：口1.確診病例2.排除待定臨床診斷9,不詳如果是確診病例，依口據(jù)：1.實驗室確診2.流行病學(xué)聯(lián)系（臨床確診）如果是排除病例，依口據(jù)：1,風(fēng)疹2.其他3.不詳病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實驗室結(jié)果報告員:麻疹疑似病例個案調(diào)查表說明第一部分:病例調(diào)查情況一、填表單位及報送日期：醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)疑似麻疹病例后,城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地區(qū)的縣級疾病控制機構(gòu)報告；縣級疾病控制機構(gòu)接到報告后48小時內(nèi)利用本調(diào)查表對疑似麻疹病例進行調(diào)查。二、本表供所有省份開展疑似麻疹病例調(diào)查（包括麻疹個案調(diào)查和麻疹暴發(fā)時個案調(diào)查）時使用。開展血清學(xué)檢測的地市或省級麻疹實驗室工作人員將實驗室檢測結(jié)果填入本調(diào)查表的相應(yīng)部分。三、本表中的日期均為公歷日期。四、填表說明：1、省、地、縣國標(biāo)碼：為6位縣國標(biāo)碼，前2位代表省，中間2位代表地市，后2位代表縣，該編碼由縣級疾病控制機構(gòu)統(tǒng)一填寫。第一部分：病例調(diào)查情況2、報告日期：為縣級疾病控制機構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保科負(fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式（書面、電話或口頭）收到病例報告的日期。3、調(diào)查日期：為縣級疾病控制機構(gòu)組織調(diào)查的日期。4、病例姓名：患者如為兒童，同時填寫聯(lián)系人姓名。5、是否流動人口：這里指以縣（市、區(qū)）為單位居住不滿3個月或無當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人群。如果為外省流動人口，則填寫來自省的省名和相應(yīng)的國標(biāo)碼；如果為省內(nèi)各地區(qū)、縣之間流動的人口，則寫來自本省，后面的方格內(nèi)填寫縣國標(biāo)碼。6、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫估算年齡或月齡。7、出疹日期：是指皮膚開始出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。8、發(fā)熱日期：指病人體溫超過37°C時的日期。如未測體溫，可以家長判斷為主。9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀，則在相應(yīng)項目選擇“是”;無相應(yīng)癥狀，則選擇“否''；癥狀不詳，則選擇“不詳10、是否死亡一項中，“不詳”是指調(diào)查時失訪病例。11、是否接種過麻疹疫苗：如果未接種疫苗或接種情況不詳，則直接回答第15項。12、免疫史來源：如果接種過麻疹疫苗則要查找或詢問接種史來源，除“接種證”、“接種卡”和“家長回憶”以外的其他來源為“其他”。13、接種劑次：如果麻疹疫苗接種按實際接受麻疹疫苗接種次數(shù)進行選擇，如接種次數(shù)不詳，填“9”。14、最后一劑接種時間：是指發(fā)病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。15、是否暴發(fā)：指是否為某一起暴發(fā)中的病例。16、是否采集標(biāo)本：指是否采集血清學(xué)或病毒學(xué)標(biāo)本。如果未采集標(biāo)本，則直接回答第20項。第二部分：實驗室檢測1、采集血清標(biāo)本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標(biāo)本。2、實驗室級別：請選擇第一份血清檢測的實驗室。3、采集日期：縣級防疫人員采集病例標(biāo)本的日期。4、收到標(biāo)本的日期：進行血清學(xué)檢測的實驗室（省級、地市級）收到標(biāo)本的日期。5、標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后4-28天內(nèi)采集，血標(biāo)本無明顯溶血現(xiàn)象，無污染，分離的血清量大于50（.11,標(biāo)本冷藏運輸（4.8°C）或冷凍保存（?20°C）。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標(biāo)本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳"。6、實驗室結(jié)果：如尚未進行麻疹、風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測或結(jié)果可疑選擇“待定”。7、實驗室報告結(jié)果日期：地市或省級麻疹實驗室檢測結(jié)果向同級麻疹流行病學(xué)監(jiān)測組報告實驗室檢測結(jié)果的日期。8、是否送上級實驗室檢驗：本級實驗室是否將標(biāo)本送往上級實驗室。9、上級實驗室結(jié)果：指上級反饋的實驗室檢測結(jié)果。10、第2份血清標(biāo)本：第1份血采集7-10天后收集第2份血樣以重復(fù)檢測IgM在下列情況下需采集第2份血樣：（1）第1份血在出疹3日內(nèi)采集的，而且ELISA檢測IgM為陰性，實驗室需要采集第2份血樣來重復(fù)IgM檢測以排除第1份樣品中出現(xiàn)假陰性的可能。（2）IgM捕捉ELISA檢測結(jié)果可疑。（3）臨床需要對個別初診為陰性的病人做出確診。（4）標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后4-28天內(nèi)采集，血標(biāo)本無明顯溶血現(xiàn)象，無污染，分離的血清量大于50H1,標(biāo)本冷藏運輸（4.8°C）或冷凍保存（?20°C）。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標(biāo)本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳”。（5）細胞融合病變：如果接種病毒后細胞出現(xiàn)融合性病變?yōu)橼鋈招浴?如無融合病變?yōu)椤瓣幮?。（6）實驗室報告結(jié)果日期：省級或國家級麻疹實驗室檢測結(jié)果向同級麻疹流行病學(xué)監(jiān)測組報告實驗室檢測結(jié)果的日期。（7）上級實驗室麻疹病毒鑒定：指上級實驗室反饋的PCR檢測結(jié)果。（8）上級實驗室基因型鑒定結(jié)果：指上級實驗室反饋的相應(yīng)序列分析鑒定結(jié)果。第三部分：分類1、病例分類“確診病例"：包括實驗室確診病例和臨床確診病例?！皩嶒炇掖_診病例”是指疑似麻疹病例有完整的流行病學(xué)調(diào)查資料，血清學(xué)診斷麻疹I(lǐng)gM抗體陽性；或從疑似麻疹病例的標(biāo)本中分離到麻疹病毒。臨床確診病例是指疑似麻疹病例有完整的流行病學(xué)調(diào)查資料，標(biāo)本檢測結(jié)果為陰性或沒有標(biāo)本檢測結(jié)果，且與實驗室確診麻疹病例有明顯流行學(xué)聯(lián)系；或?qū)嶒炇遗懦渌稣钚约膊??！芭R床診斷病例"：未進行流行病學(xué)調(diào)查或完成調(diào)查前失訪或死亡的病例，實驗室檢測結(jié)果為陰性或無實驗室診斷結(jié)果的臨床報告病例，且與實驗室確診病例沒有流行病聯(lián)系?！芭懦±保河型暾牧餍胁W(xué)調(diào)查資料，采集了合格血標(biāo)本，經(jīng)合格實驗室檢測結(jié)果陰性；或經(jīng)實驗室證實為其它發(fā)熱出疹性病例（如風(fēng)疹等）；或無實驗室診斷結(jié)果的臨床報告病例，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，證實與其它實驗室確診病例無流行病學(xué)聯(lián)系，并且能明確找出是由其它原因引起發(fā)熱出疹的病例（如藥物性過敏性皮疹等）?！芭懦±睘椤帮L(fēng)疹”的依據(jù)是：麻疹疑似病例經(jīng)實驗室診斷為“