精神病人的觀察與記錄課件

精神病人的觀察與記錄一、精神病人的觀察嚴密觀察病情的目的是及時掌握動態(tài)的病情變化，了解病人的需要，從而有針對性地、及時地對病人提供護理，同時也可以為診斷、治療提供有價值的依據(jù)。(一)觀察的內(nèi)容1、一般情況：（1）儀容、修飾、衣著與個人衛(wèi)生情況：衣著是否得體、整潔還是不修邊幅甚至赤身裸體、貌齡是否相符、表情是自然大方還是恐懼、緊張或憤怒敵視（2）生活自理程度：個人衛(wèi)生自理狀況、睡眠、進食、排泄、月經(jīng)情況（3）與周圍人接觸、交往的態(tài)度：主動或被動，熱情或冷淡，合群或孤僻等。

2、精神狀態(tài)：（1）患者有無意識障礙，如對時間、地點、人物是否正確認知（2）有無幻覺、妄想、病理性情感、病態(tài)行為，如自殺自傷、傷人毀物、強迫、刻板、模仿行為等（3）癥狀有無周期性變化（4）自知力情況：對自身精神癥狀能否認識與分析,有無求治要求等

(5)語言情況：語言是思維的反映。觀察病人有無自語、答話是否切題、語量增多還是減少、是否連貫、有無中斷、語速加快或遲緩、是滔滔不絕或是多問才于一答。言語的邏輯性是否正確—有無語詞新做、象征性思維等。語言的內(nèi)容是否有堅持某種不正確的觀念—如夸大、自責、被害、鐘情等,是系統(tǒng)的還是一過性的。

（6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。（7）有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中（6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。（7）有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中。3、軀體情況患者的一般健康狀況，有無營養(yǎng)不良、脫水、外傷、皮疹等。重要臟器心、肝、脾、肺、腎的功能如何。神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征，實驗室及輔助檢查結(jié)果有無異常。4、治療情況：應(yīng)用何種精神藥物治療，病人對治療的合作態(tài)度如何，有無不良反應(yīng)，治療效果如何。5、心理社會情況：病人的個性特征如何；近期有無應(yīng)激性事件，病人對應(yīng)激性事件的態(tài)度如何；病人與家庭成員的關(guān)系如何；學習、工作、社會交往情況如何；對住院有何心理需求。觀察要點

在掌握病情觀察方法的基礎(chǔ)上，對病房中的全部病人也要做到心中有數(shù)，既要掌握一般病人的情況，又要熟知重點病人的病情變化，才能防患于未然。一、記錄的內(nèi)容：

1.病情記錄：（1）新入院病人:要記錄入院時間、入院方式：門診病歷的主要內(nèi)容，包括病程、診斷、主要精神癥狀，特別要注意病史中有無自殺、自傷、傷人、毀物的事件發(fā)生，此次入院的原因，軀體健康狀況；入院后的表現(xiàn)、健康狀況、疾病診斷、治療、有無特殊醫(yī)囑、實驗室檢查和輔助檢查的陽性所見等。（2）其他住院病人：病情的動態(tài)變化，治療、心理狀態(tài)、日常生活、康復(fù)治療的情況。二、記錄的要求護士書寫護理記錄是應(yīng)本著實事求是，科學