急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展UpdateofPreventionandManagementonACS&SCD

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

西安交通大學環(huán)境與疾病相關(guān)基因教育部重點實驗室離子通道病研究室西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科心臟電生理和介入心臟病學研究室崔長琮2008-5-31北京-9-26北載河9-30廣州2008-10-11天津

第一頁，共三十一頁。■急性冠脈綜合癥的防治進展;

■室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生的兩種微折返機制和臨床應用

■心臟性猝死預防和動脈粥樣硬化性疾病的防治進展

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008Cui

第二頁，共三十一頁。冠心病(占SCD80%)

心臟性猝死(占CVD64%)

缺血性(急性占60%)

室性心律失常(占SCD80%)

防(為主)治(重要)進展急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

80%

CAD15%心肌病5%其他*60%ACSEarlyhyperacutephaseofACS

and

SCD-

心臟原因、驟然不可預測、1小時內(nèi)的自然死亡

(占SCD的５０％)

第三頁，共三十一頁。

ACS的藥物治療:ACS-20082-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療阿司匹林300mg立即氯吡格雷300mg+LMWH0.4ml有缺血ST/cTnI改變IIb/IIa受體拮抗劑高危者2-B受體拮抗劑無禁忌者-低血壓,竇緩-傳導阻,心衰/口服-靜脈

3-他汀類立普妥/舒降之4-ARB/ACEI5-控制血糖>11.0mmol/L者,用Insulin控制至6-抗缺血/抗心律失常等1-血管再通:急癥介入治療<90分/3小時,轉(zhuǎn)院問題補救性介入治療<6小時溶栓失敗者

溶栓治療<90分/6小時第四頁，共三十一頁。

1種

3種最新指南:抗血栓治療的一級推薦可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg(術(shù)前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班4種聯(lián)合第五頁，共三十一頁。■急性冠脈綜合癥的防治進展;

■室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生的兩種微折返機制和臨床應用

■心臟性猝死預防和動脈粥樣硬化性疾病的防治進展

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

第六頁，共三十一頁。

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS占SCD

的

50%

2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中喀麥隆國腳維維安·福猝死賽場54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死院外SCA的存活率僅5%

（美國）

40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下

80%SCA發(fā)生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心臟性猝死的定義:

心臟原因、驟然不可預測、1小時內(nèi)的自然死亡

室速室顫心臟性猝死的嚴重性

第七頁，共三十一頁。BothCHDandCHFFraminghamStudy:Post-MIPatientsWithSymptomaticLVDAreattheHighestRiskforSuddenDeathCHD+CHFCHD+CHF05101520253035MenWomenNoCHD,NoCHFPriorCHDPriorCHFBiennialAge-AdjustedRateper1,000KannalWB.AmHeartJ.1988;115:869-875.CHD=coronaryheartdisease;CHF=congestiveheartfailure.Therateofsuddendeathwasdeterminedover30yearsin5,209menandwomenaged30-62yearsatthetimeofstudyentry.Cardiacfailurewasclinicallydiagnosedbasedonthreeormoreofthefollowing:cardiacenlargementon

X-ray;dyspneaandrales;tachycardia;fallingvitalcapacityandneckveinengorgement;edemaanddiuresisondigitalisanddiuretic;slowedcirculationtime;andgalloprhythm.第八頁，共三十一頁。心臟性猝死二種發(fā)生機制的TDR、心電圖和臨床

SQT-TDR-Ito-JWS-VT/VFphase2reentryLQT–TDRIkr/IksQTd—VT/VFEAD/DADreentry西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科科

的研究表明：

1–DongqiWang（王東琦）,ChinmayPatel,

ChangcongCui（崔長琮）,Gan-XinYan（嚴干新）。

Pharmacolog&Theraputics.

2008；119:141-151(IF8.6)2-王東琦、蘇顯明、崔長琮：J波和J波綜合征。

中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：4-53

-崔長琮重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。

臨床心電學雜志,2007;(1):1

4-WangDQ,CuiCZ,YanGX.JWaveSyndrome.SCD-

2006,OCT5-

JuanShu,TiangangZhu,LinYang,Chang-congCui,GanxinYan,.

Janouryofelectrocardiology2005;16:1436-96-

嚴干新王東琦崔長琮。中華心律失常學雜志

2004;8:360-365

7-Gan-XinYan,etal:

Circulation.2004;110:1036-1041.(IF13.8)1-AjayJoshi,ChangcongCui,

Gan-XinYan

PreclinicalStrategiestoAssessQTLiabilityandTorsadogenicPotentialofNewDrugs:TheRoleofExperimentalModels.JournalofElectro-cardiology.2004，37:7-142ZhongxiangYu,ChangzongCui,GanXinYan,EnhancedTransmuralDispersionofRepolariza-tionisEssentialtotheGenesisoftheTriggeringBeatCapableofInducingTorsadedePointes。HeartRhythm2004;1(1):S1243-廉姜芳,崔長琮,薛小臨,等.3個先天性長QT綜合征家族的基因分型.中華醫(yī)學遺傳學雜志，2004,21(3):272-273

4-JiangfangLian,ChangcongCui,XiaolinXue

Theclinicalcharacteristicsandphenotype-genotypecorrelationin6ChineseLQTSfamilies.JofHuaZhongUniversityofTecnologyScienceMedicaScience,2004,24(3):208-21

第九頁，共三十一頁。

PreclinicalAssessmentofDrug-inducedProarrhythmias:

RoleoftheArteriallyPerfusedRabbitLeftVentricularWedgePreparation

DongqiWang,ChinmayPatel,ChangcongCui,Gan-XinYAN

Yan

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Cui

Inaddition,werecentlyfoundthattheTp-eintervalandtheTp-e/QTratioaresignificantlyreducedintherabbitschronicallyfedwithamiodaroneorBuchangWenxinKeli,aChineseantiarrhythmicdrugwithablockingeffectonmultipleionchannels,ascomparedtothatofthecontrolrabbits.

另外,我們最近發(fā)現(xiàn):用中國生產(chǎn)的一種具有阻斷多種離子通道作用的抗心律失常中成藥-步長穩(wěn)心顆粒,或胺碘酮慢性喂養(yǎng)的兔子,與對照組兔子比,可以明顯的縮短Tp-e間期或Tp-e/QT間期的比值.

PharmacologyandTherapeuticsproofs:2008;119:141-151

2008;119:141-151SCD發(fā)生微折返的根本機制是:TDR增加∝Tp-e增加

第十頁，共三十一頁。急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

共同點:

1-致命性Tdp室速,250-300bpm;2-病理性的:CHF/AMI;3-室性早搏,頻發(fā);不同點:1-LQT/J波-LQ正常-短;2-QTd/Tp-e增加；3-室性早搏R-R長短/RonTCHF-LQTS,QT480/380ms,QTd100ms;TWA,VPCafterT/LongR-R;AMI,QT350/380ms,;Jw;TWA,Tp-e120ms;VPConT;J波VPCVPCVPCVPC

R------------R室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生的兩種微折返機制第十一頁，共三十一頁。

1-

LVH、OMI、CHF、DMP、LQTS心臟性猝死發(fā)生的離子流機制和心電圖特點:

-VT/Vf心臟性猝死的預警指標

LQT,QTd,Tp-e,TWA,

心電圖和病例討論1

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

崔長琮。重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。臨床心電學雜志，2007；16（1）：1

王東琦崔長琮J波和J波綜合征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：4-5

第十二頁，共三十一頁。

第一例DMP/OMI-LQTS,VT/Vf

-61歲,M,C8,#663860,withC/O:shortofbreath,

dyspneafor2ys,VT/VfandsyncopeforoneweekadmittedintoCCU,#C8.ontheFeb17th.

HistoryofAMI,P-Af,digoxin0.25mgBidfortwodaysandthenqdtototal5days.

ECG:SR,R-R1120ms,53bpm,QT800ms,QTc770ms;VPCinterval480ms;RonT,Vt/VF(2008-2-17)

UCG:LV:66/55mm,RV42mm,LA42mm,RA46mm,EF26%(2008-2-18)

第十三頁，共三十一頁。QT710msQT650msQT800msTp-e240msTp-e220msTWA0.2/0.8TwavenotchV4V5V62008-2-17ECG:SR,R-R1120ms,53bpm,LongQTsydromewithVt/VFQT800ms,QTc770ms;Tp-e220～240ms;TWAo.2mV～0.8mV;VPCinterval480ms;RonT,andinducedVT/Vf,withheartarrestandDCshock.61y,M,DMP,LQTS,VT/VfDigoxinpositive;【K+】o4.1～4.6mmolAmiodronIVAtropineorIsoenpheQTd150msQT

800ms(≥440/M460,/F270ms),

QTd

150ms(≥60～80ms),

Tp-e(≥60-80ms)第十四頁，共三十一頁。

LQT

的離子流機制

1MossAJ.JAMA.2003;289:2041-2044.2PrioriSG.NEnglJMed.2003;348:1866-1874.QTo.6外向鉀電流減少內(nèi)向鈉-鈣電流增加第十五頁，共三十一頁。急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

LQTS基因突變和APD/TDR、離子流及病理性延長-EAD,二相折返-VT-SCD

慢性心衰-鈣超載/鉀外流-APD/TDR/QTEAD-VT-SCDM病理性延長--EAD病理性延長--EADM崔長琮。重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。臨床心電學雜志，2007；16（1）：1

王東琦崔長琮J波和J波綜合征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）4-5

第十六頁，共三十一頁。

2-

J波、SQT、Brugada綜合癥心臟性猝死的離子流機制和心電圖特點:

-心臟性猝死的一個新的預警指標

SQTTp-e和J波綜合癥

心電圖和病例討論2

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

崔長琮。重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。臨床心電學雜志，2007；16（1）：1

J波和J波綜合征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：4-5

第十七頁，共三十一頁。

第二例

AMI&Jwave男,55歲,#665086C/O:胸悶,勞力性悶痛10天,疼痛加重22小時,伴惡心、嘔吐,以急性冠脈綜合癥,于2008-2-20入住CCU,C4.HT4y,Bp175/100～140/80mmHg,煙10支/天,父親1994年冠心搭橋..T36.8C,HR70bpm,R20pm,Bp150/90mmHg,ECG+/-J-STelevated?OnIIIIIF,CK289u,

2008-2-21

CAG:LM(-)

RCo50%,RC290%,LAD670%,LAD790%,D190%,Cir75%,PCI:RC22.5x25mm,Firebirdstents,Timi32008-2-2014:171hAfterPCIVt/Vf.DCshocktoSRCAGTimi3第十八頁，共三十一頁。急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

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J波綜合征:AMI超急期

超級期AMI的心電圖特點

1-J點抬高-J波形成（＞o.1mV;＞20ms，與ST段起始部抬高融合）;2-J波，與抬高的ST段和T波的上升支融合；3-但是抬高的融合為一體的J波-ST段和T波的

上升支形成弓背向下的拋物曲線（Sloopdone）;4-T波高尖，QT間期正常（＜0.44ms）或縮短（＜0.36ms）。第十九頁，共三十一頁。SCD-VT/Vf的發(fā)生機制

大致可分為二類:

圖4-2-12心室復極離散增大導致多形性室速/室顫的電生理機制圖示心外膜1、2之間由于復極離散度增大，導致心外膜1穹隆對復極已經(jīng)結(jié)束的心外膜2形成一次新的刺激，引發(fā)2位向折返；在心電圖上這次早發(fā)的激動為RonT室性早搏，其后誘發(fā)室性心動過速，稱為2位相折返性室性心動過速。Brugada,SQT,AMI-earlyAcuteLQTS,LVH.OMI,CHF外流減少,病理性延長,QT延長外流增加,病理性縮短,QT縮短崔長琮。重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。臨床心電學雜志，2007；16（1）：1

王東琦崔長琮J波和J波綜合征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）4-5

第二十頁，共三十一頁。急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

J波發(fā)生的機制

１ECG的JJ波和外膜心肌復極1期“切跡”同步出現(xiàn)，２溫度降低到29℃時J波明顯，

３Ito通道阻滯劑4－AP后，J波和“切跡”減小，４外膜起搏時，外膜切跡J波和QRS重合．

１２３４YanGX,AntzelevitchC:Cellularbasis

fortheelectrocardiographic

Jwave.Circulation1996;93:372-379第二十一頁，共三十一頁。ActionPotentialsEndoEpiEpiSubendo(Mcells)JwaveJIto-mediatedAPNotchＬＱＴ－ＳＱＴ－J波綜合癥RelationshipbetweenCellularElectricalActivitiesandComponentsontheSurfaceECGJpointElevationＱＴQT間期延長：QT間期縮短：鉀外流減少和鈉/鈣內(nèi)流增加鉀外流增加和鈉/鈣內(nèi)流減少內(nèi)向離子流-慢鈉內(nèi)流（INa），通道失活慢LQT3不明確鈣內(nèi)流（Ica）增強心衰A-LQT減弱AMI外向離子流-瞬間外向鉀電流（Ito）減弱增強AMI,Brugada

-快速延遲整流鉀電流（Ikr）減弱LQT2增強SQT1，AMI

-緩慢延遲整流鉀電流（Iks）減弱LQT1

增強SQT2，AMI-內(nèi)向整流鉀電流（Ik1），

減弱增強SQT3，AMI第二十二頁，共三十一頁。正常J波和急性缺血的計算機仿真

SimulatedECGduringAcuteMyocardialIschemiaandJwave:

我們

的

計算機仿真急性缺血我們的計算機仿真正常J波

王東琦等：急性心肌缺血瞬時外向鉀電流和跨壁復極離散度的變化及其計算機仿真研究。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：24-27第二十三頁，共三十一頁。治療小結(jié)是否器質(zhì)性心臟病是否是否LQTRonTLQT,LVH,CHF,CMPJw,SQT,BS,AMI-ehp處理原則非藥物:除顫起搏CRTICDLQT

noRonT長短交替1-Ma++,K+2-停Digoxin/有關(guān)藥物3-水電液體平衡4-心動緩慢-PM

Atropine,

Isoprenaline

5-抗心律藥:AM_/+6-CRT-CRTD/ICD

Jw,SQT,AMI,

RonT1-Ma++,K+2-水電液體平衡3-SR-快Beta-B4-AVB-PM

Atropine,

Isoprenaline5-抗心律藥:AM√6-ACS…….PCI第二十四頁，共三十一頁?！黾毙怨诿}綜合癥的防治進展;

■室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生的兩種微折返機制和臨床應用

■

心臟性猝死預防和動脈粥樣硬化性疾病的防治進展

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008

Cui

第二十五頁，共三十一頁。AS動脈粥樣硬化性疾病

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展-2008Cui

冠心病等危癥-發(fā)生冠脈事件的危險性與冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復發(fā)CHD事件危險>20%。糖尿病腦卒中--癥狀性頸動脈病-腹主動脈瘤-周圍動脈疾病JAMA2001;285:2486-2497

冠心病

-SA-UA-AMI-OMI

第二十六頁，共三十一頁。

高半胱氨酸血癥內(nèi)皮功能障礙慢性炎癥高尿酸血癥高血壓遺傳因素MEF2A

吸煙低HDLTC/HLD/H高LDLTGTC

糖尿病促凝與抗凝紊亂交感副交感紊亂其他感染螺旋桿菌衣原體感染各種病毒感染L適量少動C心態(tài)平衡年齡家族史性別Gibbonsetal.JACC.1999;33:2092-2197CharlesERackley,UpToDate(16.1),February2008.SymN+RAS+一二級預防ABCDE-+T合理飲食控制體重AS-CHD-ACS的防治是SCD防治的根本和基礎(chǔ)第二十七頁，共三十一頁。動脈粥樣硬化/冠心病/腦卒中/心臟猝死的一二級預防和治療

ABCDE-中

A—

Aspirin（阿司匹林）

ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素受體拮抗劑

B—

-block

er（阻滯劑）

Bloodpressurecontrol（控制血壓）

C—

Cholesterollowing（降膽固醇）

Cigarettequitting（戒煙）

D—Diabetescontrol（控制糖尿?。〥iet（合理飲食）

E—Exercise（運動）

Education（教育）