惡性腸梗阻的診斷和治療

惡性腸梗阻的診斷和治療第一頁，共四十一頁。惡性腸梗阻的診斷和治療定義發(fā)病情況病因病理類型病理生理變化診斷治療第二頁，共四十一頁。定義腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。第三頁，共四十一頁。定義分類：機(jī)械性腸梗阻:見于腹部疝嵌頓、粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸腫瘤、小兒腸套疊、腸蛔蟲團(tuán)等。麻痹性腸梗阻:見于全身嚴(yán)重感染如敗血癥，腹部嚴(yán)重感染如腹膜炎，腹部大手術(shù)后、水與電解質(zhì)紊亂等。第四頁，共四十一頁。定義惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，簡(jiǎn)稱MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。第五頁，共四十一頁。發(fā)病情況國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結(jié)直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒于在我國(guó)胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。第六頁，共四十一頁。發(fā)病情況小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。

第七頁，共四十一頁。病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動(dòng)力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素，從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。

第八頁，共四十一頁。病因非癌性病因：如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%～48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。第九頁，共四十一頁。病理類型機(jī)械性腸梗阻：是MBO最常見的病理類型。病理亞型包括：腸腔外占位性MBO，由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致；腸腔內(nèi)占位性MBO，由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO，如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO。

第十頁，共四十一頁。病理類型功能性腸梗阻：又稱動(dòng)力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長(zhǎng)春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻。第十一頁，共四十一頁。病理生理變化腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部及全身的變化

第十二頁，共四十一頁。病理生理變化（平衡破壞）腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降；同時(shí)腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加，形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)。第十三頁，共四十一頁。病理生理變化(局部及全身變化)局部：梗阻腸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫。隨著病情進(jìn)展，腸壁動(dòng)脈血運(yùn)受阻，動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，腸壁壞死、穿孔。局部：腸梗阻部位的炎性反應(yīng)還可引起腫瘤水腫，瘤體增大，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡性循環(huán)。

第十四頁，共四十一頁。病理生理變化(局部及全身變化)全身：腸腔內(nèi)大量液體積聚，細(xì)菌繁殖，引起全身病理生理病變。臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細(xì)菌毒素入血、感染、中毒，病情嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致休克、死亡。

第十五頁，共四十一頁。診斷要點(diǎn)惡性腫瘤病史；既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。

第十六頁，共四十一頁。腹平片小腸梗阻x線第十七頁，共四十一頁。腹平片結(jié)腸梗阻x線第十八頁，共四十一頁。治療手術(shù)藥物其他治療手段：如補(bǔ)液、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù)第十九頁，共四十一頁。手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)證：粘連引起的機(jī)械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者(化療敏感者)。第二十頁，共四十一頁。手術(shù)手術(shù)治療絕對(duì)禁忌證：近期開腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；累及胃近端；影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復(fù)發(fā)。第二十一頁，共四十一頁。手術(shù)手術(shù)治療相對(duì)禁忌證：有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀(如呼吸困難)；腹腔外疾病(如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水)；一般情況差；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥)；高齡；既往腹腔或盆腔放療。第二十二頁，共四十一頁。手術(shù)手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度；生活質(zhì)量，能夠經(jīng)口進(jìn)食，能夠接受固體食物，腸道功能恢復(fù)程度，術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解>60天等；生存時(shí)間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后生存時(shí)間>60天，可以作為姑息手術(shù)治療有效的標(biāo)志之一。第二十三頁，共四十一頁。手術(shù)手術(shù)治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量；次要目的是延長(zhǎng)生存時(shí)間?？蛇x擇的手術(shù)方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。

第二十四頁，共四十一頁。藥物治療治療目標(biāo)：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時(shí)，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點(diǎn)：藥物治療的劑量和給藥途徑需個(gè)體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。

第二十五頁，共四十一頁。藥物種類止痛藥(阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥)止吐藥激素類藥抗分泌藥第二十六頁，共四十一頁。藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150mg皮下注射bid，最大劑量可達(dá)300mgbid)；適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5d無效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達(dá)到60mg／d。第二十七頁，共四十一頁。藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個(gè)體化用藥。此外，對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。

第二十八頁，共四十一頁。藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

第二十九頁，共四十一頁。藥物治療（止吐藥物）促動(dòng)力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。

第三十頁，共四十一頁。藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用激素治療MBO時(shí)需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)。

第三十一頁，共四十一頁。藥物治療（抗分泌類)抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用，抗膽堿類藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長(zhǎng)抑素類似物:如奧曲肽，國(guó)外大量研究證實(shí)，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。第三十二頁，共四十一頁。藥物治療（抗分泌類)長(zhǎng)效奧曲肽：?jiǎn)未渭∪庾⑸?，每?次，長(zhǎng)效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(qiáng)患者用藥的依從性。對(duì)奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長(zhǎng)效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者。

第三十三頁，共四十一頁。補(bǔ)液補(bǔ)液量：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量>1L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1～1.5L。

補(bǔ)液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。可選擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。第三十四頁，共四十一頁。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭(zhēng)議，其一方面可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長(zhǎng)緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分>50%，而且預(yù)期生存時(shí)間>2個(gè)月的MBO患者。

第三十五頁，共四十一頁。自張性金屬支架

自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費(fèi)用高，在MBO的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。

第三十六頁，共四十一頁。

鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長(zhǎng)期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。第三十七頁，共四十一頁。胃造瘺術(shù)胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者，慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。胃造瘺方法包括手術(shù)胃造瘺和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)。PEG創(chuàng)傷小，是首選的胃造瘺方法。第三十八頁，共四十一頁。總結(jié)晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時(shí)間只有4～9個(gè)月，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險(xiǎn)。而現(xiàn)有的治療手段確實(shí)可以使許多這樣的患者受益。第三十九頁，共四十一頁。謝謝第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容梗概惡性腸梗阻的診斷和治療。腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。病理生理變化(局部及全身變化)。局部：腸梗阻部位的炎性反應(yīng)還可引起腫瘤水腫，瘤體增大，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡性循環(huán)。既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療。腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者(化療敏感者)。手術(shù)治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥。阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療