腹腔間隔室綜合征-高腹內(nèi)壓綜合癥(1)課件

腹腔間隔室綜合征

普外ICU

石茜概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞2004年臨床調(diào)查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%，表現(xiàn)為ACS的占8.2%國外文獻(xiàn)報道ACS死亡率高達(dá)29%～62%

IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時間息息相關(guān)。WHAT’SACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一個有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而對其功能及活性造成威脅各種原因引起的腹腔壓力出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓＜60mmHg)，同時合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭5

2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)。毛細(xì)血管滲透/液體復(fù)蘇：酸中毒、凝血功能障礙、大量液體復(fù)蘇（>5L/24h)腹壓增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸內(nèi)壓增高引起氣壓傷、高碳酸血癥和低氧血癥腦：直接使顱內(nèi)壓升高腔靜脈受壓，（IAP8-12mmHg）

導(dǎo)致回心血量下降preload）

（腸：減少腸道血流、

導(dǎo)致缺血、壞死和多臟衰腎：腎灌注壓降低，少尿?qū)е翧KI和ARF7

3.1病理生理之心血管舒張末期心室容積下降IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷心搏出量減少及代償性心率增加

8

3.2病理生理之呼吸功能高通氣壓力低氧血癥呼吸衰竭高碳酸血癥肺部感染機(jī)會增加

10

3.4病理生理之腎臟

少尿、無尿?qū)U(kuò)容無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥擴(kuò)容及多巴胺和袢利尿劑治療無效腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿視頻暴風(fēng)轉(zhuǎn)碼\abviser操作_baofeng.avi

13.6%不熟悉對器官功能的影響1.3%從未聽說62.9%相信體格檢查結(jié)合IAP是診斷IAH的最好方法24.1%單用IAP診斷IAHMeasuringIAP=knowing

不測量腹內(nèi)壓的后果

晚監(jiān)測=晚識別晚識別=晚干預(yù)晚干預(yù)=有限的治療選擇有限的選擇=不良結(jié)果16

5、ACS監(jiān)測腹高壓的評估方法患者在入住ICU時，存在兩個或更多的IAH/ACS危險因素，或存在新的或漸進(jìn)的器官衰竭——>測量病人的腹內(nèi)壓，以建立基準(zhǔn)壓力值腹內(nèi)壓測定間接測定法直接測定法胃內(nèi)壓測定下腔靜脈測定膀胱壓測定膀胱壓測定腹內(nèi)器官順應(yīng)性好操作簡便金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)視頻暴風(fēng)轉(zhuǎn)碼\abviser操作_baofeng.avi測量腹內(nèi)壓的頻率是多少？取決于患者的情況。目前的建議是“每4-6小時”，正在進(jìn)行積極復(fù)蘇和生理狀態(tài)急劇波動的病人，需要每1-2小時監(jiān)測如果壓力僅僅是小幅改變，則減少到每4-6小時。24

IAH分級：正常人:

0-5mmHgICU患者：5-7mmHg

I級：IAP為12—15mmHgII級：IAP為16—20mmHgIII級：IAP為2l一25mmHgIV級：LAP>25mmHg6、ACS診斷26

SustainedIAP≥20mmHg腹內(nèi)壓持續(xù)≥20mmHg——>是：明確診斷腹高壓——>通知主管醫(yī)護(hù)人員評估器官功能。按照IAH/ACS診斷流程處理——>否：病人沒有IAH——>繼續(xù)觀察病人。如果病人的情況惡化，再次測量腹內(nèi)壓123ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)7、ACS治療干預(yù)實施前都應(yīng)考慮干預(yù)措施是否合適。干預(yù)應(yīng)當(dāng)以漸進(jìn)形式應(yīng)用如果沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果，治療應(yīng)當(dāng)升級到流程的下一步30

7、ACS治療Step2最大限度的減少腸胃內(nèi)營養(yǎng)腹部CT確認(rèn)病變避免俯臥位，床頭＞20°使用高滲的液體，膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)復(fù)蘇給予灌腸劑經(jīng)皮腹腔引流適當(dāng)予以利尿劑Step3

考慮結(jié)腸鏡減壓停止腸內(nèi)營養(yǎng)考慮病灶清除術(shù)考慮神經(jīng)肌肉阻滯考慮血液透析/超濾血管活性藥物以保持腹腔灌注壓≥60mmHg7、治療

31

Step4如果腹內(nèi)壓＞25mmHg（和/或腹腔灌注壓＜50mmHg）且存在新器官功能障礙/衰竭，病人的IAH/ACS難以控制。建議盡快考慮腹部減壓手術(shù)。案例分析

患者男，49歲，因“中上腹劇烈疼痛4h”入院，行CT檢查，診斷為“急性重癥胰腺炎”，查體：全腹膨隆，肌緊張明顯，壓痛反跳痛，自述腹脹難忍。入院后第二天出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鍪荆篜o259mmHg,Pco250mmHg,Spo288%，血壓82/43mmHg,24小時總結(jié)：輸入620