傳染病腹瀉課件

腹瀉無錫四院消化內(nèi)科李捷正常排便規(guī)律正常人一般每日排便1次，個(gè)別人每日排便2～3次或3～2天排便1次，糞便形狀正常，量約150～200克。何謂腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日排便習(xí)慣的頻率，糞便稀薄，每日排便量超過200g或含未消化食物或膿血。發(fā)病機(jī)理（一）高滲性腹瀉在正常人，食糜經(jīng)過十二指腸進(jìn)入空腸后，其分解產(chǎn)物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)已趨穩(wěn)定，故小腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)，其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成。如果攝入的食物（主要是碳水化合物）或藥物（主要是2價(jià)離子如Mg2+或SO2-4）是濃縮、高滲而又難消化和吸收的，則血漿和腸腔之間的滲透壓差增大，血漿中的水分很快透過腸黏膜進(jìn)入腸腔，直到腸內(nèi)容物被稀釋成等張為止。腸腔存留的大量液體可刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉。發(fā)病機(jī)理高滲性腹瀉的特點(diǎn)①禁食或停藥后腹瀉停止；②腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓；③糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物。發(fā)病機(jī)理（二）吸收不良性腹瀉(1)腸黏膜吸收功能減損：熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉（麥膠性腸?。┑染心c黏膜病變，腸絨毛比正常粗短或萎縮，微絨毛雜亂或消失。(2)腸黏膜面積減少：小腸被手術(shù)切除超過全長(zhǎng)的75%或剩余腸段少于120cm可致短腸綜合征，各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收均不完全?；啬c末段被切除或病損時(shí)，膽鹽重吸收障礙，總量減少，可致脂肪吸收不良。(3)細(xì)菌在小腸內(nèi)過度生長(zhǎng)：也屬于盲袢綜合征的性質(zhì)，細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽，影響微膠粒形成，導(dǎo)致脂肪瀉。(4)腸黏膜阻性充血：常見于門靜脈高壓和右心衰竭，腸黏膜充血水腫可引起吸收不良和腹瀉。(5)先天性選擇吸收障礙：先天性氯瀉。發(fā)病機(jī)理吸收不良性腹瀉的特點(diǎn)①禁食可減輕腹瀉；②腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高。發(fā)病機(jī)理（三）分泌性腹瀉腸道分泌大量電解質(zhì)和水分的機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜。近年發(fā)現(xiàn)，腸黏膜隱窩細(xì)胞中的第二信使如環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）、鈣離子等的增加是誘導(dǎo)黏膜分泌的重要環(huán)節(jié)。以霍亂弧菌和VIP為例，都是先與上皮細(xì)胞刷狀緣上的受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)，致cAMP濃度增高，引起大量腸液分泌。不是所有刺激腸黏膜分泌的因子都通過cAMP，梭狀芽胞菌通過鈣離子增加而引起分泌性腹瀉。發(fā)病機(jī)理（五）運(yùn)動(dòng)性腹瀉許多藥物、疾病和胃腸道手術(shù)可促使腸蠕動(dòng)加速，腸內(nèi)容物過快通過腸腔，與黏膜接觸時(shí)間過短，影響消化與吸收，發(fā)生腹瀉。常見病因1.神經(jīng)性腹瀉，如糖尿病、甲亢、迷走神經(jīng)切除后引起的腹瀉；2.胃腸切除后腹瀉，如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分別使幽門和回盲部的活瓣作用消失而致腹瀉。大段小腸切除也可致腹瀉；3.部分性腸梗阻；4.腸易激綜合征。腹瀉分類腹瀉是一種常見的消化道癥狀，可見于多種病況可分為：急性腹瀉慢性腹瀉急性腹瀉分感染性和非感染性感染性腹瀉由于細(xì)菌、病毒或霉菌感染引起非感染性腹瀉由于動(dòng)植物、藥物引起常見細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)大腸桿菌進(jìn)食隔夜食物、肉類及淀粉食物引起，潛伏期4－6小時(shí)，先有食欲不振、腹痛，后腹瀉，呈水樣、粘液樣、血樣，伴低熱，少有嘔吐。常見細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)沙門菌進(jìn)食污染的禽類、肉類及蛋類引起，潛伏期4－24小時(shí)，先有腹痛、嘔吐，后腹瀉，呈水樣，量多，有惡臭，伴畏寒發(fā)熱。常見細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)副溶生弧菌進(jìn)食海產(chǎn)品引起，潛伏期6－12小時(shí)，先有劇烈腹痛、發(fā)熱，后嘔吐，腹瀉水樣、血水樣便及膿血便。常見細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)金黃色葡萄球菌進(jìn)食污染的淀粉食物、肉類及乳制品引起，潛伏期1－5小時(shí)，先有惡心、頭痛，迅速發(fā)生劇烈嘔吐、腹痛，腹瀉黃水樣便，量少，有惡臭，無發(fā)熱。急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌潛伏期1－2天，表現(xiàn)腹痛、嘔吐，發(fā)熱明顯，解粘液膿血便，里急后重感明顯，可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，有循環(huán)衰竭表現(xiàn)病毒性腸炎人類輪狀病毒、諾瓦可病毒、小圓病毒等引起表現(xiàn)輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉水樣便，病程一周到十天，有自限性，傳染性強(qiáng)。輪狀病毒主要侵犯小腸絨毛上皮細(xì)胞，使上皮細(xì)胞脫落，代之以缺乏消化酶的鱗形或方形上皮細(xì)胞。因此正常腸粘膜上存在的絨毛酶如麥芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均減少，導(dǎo)致吸收功能障礙。由于乳糖及其它雙糖不能被消化吸收而滯留在腸內(nèi)，造成腸粘膜與腸腔滲透壓的改變，使液體進(jìn)入腸腔而造成滲透性腹瀉。病變部位主要位于十二指腸及空腸，上皮細(xì)胞可變?yōu)榉叫位虿徽危鄶?shù)腸粘膜細(xì)胞尚正常。腸絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)空泡變性，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中有多量輪狀病毒顆粒。偽膜性腸炎頑固梭狀芽孢桿菌引起表現(xiàn)腹瀉水樣便，數(shù)次至數(shù)十次重時(shí)混有偽膜，診斷須根據(jù)糞便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)頑固梭狀芽孢桿菌。發(fā)病誘因?yàn)榇笫中g(shù)、大面積燒傷、重癥感染基礎(chǔ)上過度應(yīng)用廣譜抗生素所致，也稱抗生素相關(guān)性腸炎。過敏性腹瀉過敏性紫癜（腹型）腹瀉、便血、皮膚紫癜。變態(tài)反應(yīng)性胃腸病進(jìn)食海貨、河鮮、肉類、蛋類，菠蘿，發(fā)生嘔吐、腹痛，腹瀉，皮疹，頭痛，血管神經(jīng)性水腫。植物性急性中毒性腹瀉臭米面中毒發(fā)芽馬鈴薯中毒白果中毒火麻仁中毒毒菌類中毒動(dòng)物性急性中毒性腹瀉河豚中毒動(dòng)物肝臟中毒魚膽中毒藥物刺激及毒性反應(yīng)性腹瀉哌嗪類利血平氟脲嘧啶新斯的明垂體后葉素秋水仙堿胍乙定頭孢菌素急性腹瀉的危險(xiǎn)性在老人、幼兒、體虛者、慢性病者較為危險(xiǎn)。大量腹瀉引起脫水、循環(huán)衰竭、低血容量休克、酸中毒、腎功能衰竭、血栓栓塞性疾病等。細(xì)菌毒素中毒引起腎、肝、腦、心損害及休克、DIC等。急性腹瀉的防治避免食用隔夜宿食、冰箱中久藏的食物、生食、生水，放置時(shí)間久的“純凈水”等。腸胃不好的人避免吃海鮮、刺激性食物等。在老人、幼兒、體虛者、慢性病者要及時(shí)治療。慢性腹瀉慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。慢性腹瀉不僅僅由消化道病變引起，還可由消化道外病變或全身性病變引起可引起慢性腹瀉的胃病變胃癌

萎縮性胃炎

胃切除術(shù)后可引起慢性腹瀉的腸病變慢性細(xì)菌性痢疾

腸結(jié)核

腸易激綜合征

潰瘍性結(jié)腸炎

克羅恩病

腸道菌群失調(diào)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎

結(jié)腸息肉

結(jié)腸炎

回盲部切除術(shù)后

慢性阿米巴結(jié)腸炎

放射性腸炎

腸淋巴瘤

類癌

盲袢綜合征

原發(fā)性小腸吸收不良Whipple病

結(jié)腸血吸蟲病可引起慢性腹瀉的肝膽胰病變慢性肝炎

阻塞性黃疸

肝硬化

慢性胰腺炎

肝癌

膽管癌

胰腺癌APUD細(xì)胞瘤

引起慢性腹瀉的內(nèi)分泌代謝病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

糖尿病

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退

甲狀旁腺機(jī)能減退癥

垂體前葉功能減退

引起慢性腹瀉的結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

混合性風(fēng)濕免疫疾病

引起慢性腹瀉的其他全身病變尿毒癥

動(dòng)脈粥樣硬化

食物過敏

煙酸缺乏

常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)慢性細(xì)菌性痢疾：有急性菌痢史，間斷腹痛、腹脹、腹瀉粘液膿血便，有里急后重，遷延不愈。診斷主要靠反復(fù)大便培養(yǎng)，有時(shí)需在腸鏡下從病灶直接取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌即可確診。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)潰瘍型腸結(jié)核：多有肺結(jié)核史，20－40歲多發(fā)，發(fā)熱、盜汗、體力消退、消瘦、貧血，中腹或右下腹痛，腹瀉糊狀便，次數(shù)不多。診斷主要靠病史，全消化道鋇劑造影及鋇灌腸，PPD試驗(yàn)，糞PCR結(jié)核桿菌，必要時(shí)診斷性抗結(jié)核治療。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)腸菌群失調(diào)（小腸污染綜合征/盲袢綜合征）：人胃腸道有500種約1014個(gè)細(xì)菌，形成一個(gè)極為復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)人體健康有重要關(guān)系。人胃腸道內(nèi)的菌群可分兩類：常住菌和過路菌。小腸污染綜合征是由于小腸厭氧菌過度孳生而表現(xiàn)為營養(yǎng)吸收不良、腹瀉（脂肪瀉）、腹脹的臨床綜合征，伴大細(xì)胞性貧血、維生素缺乏、低蛋白血癥、消瘦，尤其是老年體弱或腹部手術(shù)史的患者，須考慮本病可能。診斷根據(jù)：小腸液細(xì)菌學(xué)檢查及14C-木糖呼氣試驗(yàn)。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)慢性阿米巴痢疾慢性反復(fù)發(fā)作，解果醬樣大便，惡臭，右下腹壓痛，糞檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊即可診斷，但糞檢陽性率低，可診斷性抗阿米巴治療。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)克羅恩病常見癥狀為間歇性低熱，腹痛（常位于右下腹），腹瀉，體重減輕及中度貧血。腹瀉一般次數(shù)不多，無粘液膿血，不伴里急后重?？捎心c梗阻、瘺管、腹腔及肛周膿腫。也可有多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、口腔潰瘍、皮疹等。診斷主要靠消化道鋇劑造影、大腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT小腸造影等。（典型特征為節(jié)段性病變、鵝卵石征、縱形或匍行性潰瘍，非干酪樣肉芽腫）常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，次數(shù)多少不等，易有粘液膿血，伴里急后重。多左下腹痛，伴發(fā)熱、食欲減退、消瘦、腹脹、關(guān)節(jié)痛。診斷靠大腸鏡及鋇灌腸，并排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)大腸癌腹瀉易有粘液膿血或便血，伴里急后重、左腹痛。（左半大腸癌）右腹痛，伴發(fā)熱、消瘦、腹瀉與便秘交替、出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)等。（右半大腸癌）診斷靠大腸鏡并活檢。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)小腸惡性淋巴瘤上腹或臍周痛，發(fā)熱，腹部腫塊，腹瀉，診斷靠腹部CT、腹腔鏡探查。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)胃源性慢性腹瀉（萎縮性胃炎、胃癌、胃切除術(shù)后）主要表現(xiàn)為腐敗性消化不良，大便每日多次，多在晨起或餐后，常無腸絞痛，大便呈深褐色而帶泡沫，糊狀便，惡臭，有時(shí)噯出臭雞蛋樣氣味。由于胃酸不足引起，可服稀鹽酸或胃蛋白酶合劑，限制蛋白質(zhì)攝入。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)胰源性慢性腹瀉（慢性胰腺炎、胰腺癌晚期）主要表現(xiàn)為脂肪瀉或肉質(zhì)瀉，大便惡臭。查BT-PABA試驗(yàn)，胰泌素興奮試驗(yàn)，十二指腸引流液查胰酶。腹部CT。由于胰腺外分泌不足引起，可服胰酶制劑。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)肝膽病變膽道病變者膽鹽缺乏，使小腸吸收脂肪障礙。肝硬化者尚有胃腸道血管淤血常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)輕度腹瀉常見，多不伴腹痛，大便消化也無明顯障礙?？捎型谎?、甲狀腺腫、脛前粘液性水腫、心悸、多汗、畏熱、失眠、善饑、多食、消瘦、低熱等。淡漠者僅疲乏、虛弱。診斷靠查甲狀腺功能。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)甲狀旁腺功能減退癥甲旁減致低鈣，神經(jīng)－肌肉應(yīng)激性增高，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；甲狀旁腺功能減退癥本身也可引起脂肪瀉。水樣瀉、脂肪瀉、低鈣血癥表現(xiàn)。診斷靠查甲狀旁腺功能。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)卓－艾綜合征/胃泌素瘤水樣瀉或脂肪瀉，多發(fā)性、頑固性消化性潰瘍，高胃酸分泌。血胃泌素異常增高，BAO大于15mEq/h，胰泌素注射后血胃泌素升高200pg/ml以上。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)類癌綜合征血5－HT增加腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及腹瀉。餐后或清晨水樣腹瀉，不重，伴陣發(fā)腹絞痛、皮膚潮紅。查24小時(shí)5－羥吲哚乙酸明顯增高。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)凡－莫綜合征/胰性霍亂胰島中D1細(xì)胞增生或腫瘤，產(chǎn)生大量血管活性腸肽（VIP）及腸抑胃肽（GIP），未經(jīng)肝滅活進(jìn)血，引起分泌性腹瀉。中老年，女性多，難以控制的嚴(yán)重腹瀉，低鉀血癥，伴陣發(fā)皮膚潮紅?？梢鹈撍?。放免法查VIP明顯增高。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)尿毒癥尿毒癥性結(jié)腸炎引起。腹瀉水樣便或糊狀便，不重，不伴腹絞痛。另有尿毒癥表現(xiàn)。有尿毒癥史，查腎功能。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)腸易激綜合癥征常有間歇性腹瀉，伴有腹痛，排便主要在清晨，便后腹痛緩解；大便量少，很少超過200克/日，若超過500克/日，可否定本??；腹瀉與便秘交替，無便血；便秘時(shí)大便干硬呈小球狀；青年起病，病史長(zhǎng)；常訴腹部脹氣，腸鳴音響亮，排氣多，排氣后腹痛緩解；食欲良好，無體重減輕，無發(fā)熱，無貧血；鋇灌腸及腸鏡無異常。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)神經(jīng)官能性腹瀉餐后一小時(shí)排便，精神緊張時(shí)尤易發(fā)生，大便不成形，稀溏。排便時(shí)無里急后重，不影響睡眠?；颊哂猩窠?jīng)官能癥癥狀。胃腸鋇劑造影及腸鏡無異常。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)IgA重鏈病腸道SIgA合成障礙，微生物的局部感染增加。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)低丙種球蛋白血癥小腸內(nèi)反復(fù)感染引起抗生素療效不佳，定期注射丙種球蛋白。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)硬皮病胃腸黏膜及黏膜下層發(fā)生萎縮，引起消化及吸收不良，出現(xiàn)腹瀉。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)腸裂解酶缺乏癥某些小兒或成人體內(nèi)缺乏蔗糖酶、麥芽糖酶、乳糖酶，不能將雙糖類分解、吸收，機(jī)體不耐受而出現(xiàn)慢性腹瀉。其中以乳糖酶缺乏較常見，表現(xiàn)為吃牛奶出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹鳴、腹痛，停奶后癥狀就消失。常見引起慢性腹瀉的疾病特點(diǎn)放射性腸炎腹腔臟器接受放療后引起胃腸發(fā)炎、潰瘍形成、硬化性變、狹窄、壞死或壞疽，引起腹瀉。慢性腹瀉要及時(shí)查在引起慢性腹瀉的病變中，腹瀉往往只是表象，真正對(duì)機(jī)體傷害大的是原發(fā)病本身，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和治療原發(fā)病。很多疾病早期單純表現(xiàn)為腹瀉和一些常見癥狀，但我們不能放松警惕，要抓住腹瀉這一線索查下去，力求早期發(fā)現(xiàn)疾病，治療疾病。慢性腹瀉常用實(shí)驗(yàn)室檢查糞常規(guī)糞隱血糞培養(yǎng)及霉菌培養(yǎng)肝功能腎功能血脂血糖電解質(zhì)慢性腹瀉其他實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能皮質(zhì)功能胃腸激素免疫球蛋白D－木糖試驗(yàn)BT-PABA慢性腹瀉器械檢查全消化道造影鋇灌腸胃鏡大腸鏡小腸鏡CT腸道成像膠囊內(nèi)鏡

急性腹瀉重在防并發(fā)癥慢性腹瀉重在查原發(fā)病治療措施病因治療，腸道感染引起的腹瀉必需抗感染治療，以針對(duì)病原體的抗菌治療最為理想。復(fù)方新諾明、氟哌酸（諾氟沙星）、環(huán)丙氟哌酸（環(huán)丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）對(duì)菌痢，沙門菌或產(chǎn)毒性大腸桿菌，螺桿菌感染有效，甲硝唑?qū)θ芙M織阿米巴、梨形鞭毛蟲感染有效，因此，這數(shù)種藥物常用于急性感染性腹瀉，治療措施治療乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉所致的腹瀉在飲食中分別剔除乳糖或麥膠類成份。高滲性腹瀉的的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物。分泌性腹瀉易致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)丟失，除消除病因，還應(yīng)積極由口服和靜脈補(bǔ)充鹽類和葡萄糖溶液，糾正脫水。膽鹽重吸收障礙引起的結(jié)腸腹瀉可用消膽胺吸附膽汁酸而止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉，可用中鏈脂肪代替日常食用的長(zhǎng)鏈脂肪，可直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收。治療措施三種腹瀉不用吃抗生素1．病毒性腹瀉：如果年輕人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉的情況，可以在家喝些加糖、加鹽的水，還可以吃一些收斂藥物等生物制劑。2．旅行者腹瀉：只要身體別脫水，適當(dāng)吃些收斂的藥，有的人抵抗力好，甚至不用吃藥，幾天內(nèi)就會(huì)康復(fù)。3．秋季食物中毒造成的腹瀉：可以多喝水，補(bǔ)充電解質(zhì)并避免乳制品及固體食物，旅行時(shí)避免未煮熟的