肝臟CT的基本診斷

肝臟CT閱片方法邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI影像室尹繼磊第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點(diǎn)掌握CT對(duì)各疾病的診斷要點(diǎn)，個(gè)別疾病應(yīng)與其他類(lèi)似病變進(jìn)行鑒別診斷。第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。觀察形態(tài)觀察肝臟外形，有無(wú)肝硬化肝臟整體密度及其均勻度其他臟器及器官間隙局灶病變：部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化、周?chē)闆r。如正常肝囊腫是低密度，在高度脂肪肝的情況下，囊腫也顯示為高密度，象結(jié)節(jié)樣改變。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝臟CT診斷分析的重點(diǎn)是否有肝硬化是實(shí)性還是富水是富血供還是乏血供、強(qiáng)化模式密度是否均勻有無(wú)明顯壞死、囊變是否含脂是否有出血是否有纖維瘢痕第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝硬化形態(tài)改變肝臟體積縮小，或增大表面不光滑（多為鋸齒狀或凹凸不平）肝葉比例失常（右肝及左內(nèi)葉縮小，左葉及尾葉增大）肝裂增寬，膽囊窩擴(kuò)大門(mén)靜脈間隙增寬（門(mén)靜脈鞘增厚）第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝臟體積縮小肝葉比例失常脾臟增大第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝臟外形不規(guī)則，體積縮小，肝裂擴(kuò)大第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝硬化肝臟質(zhì)地改變密度不均勻結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)有的并不是癌平衡期及延時(shí)期有可見(jiàn)網(wǎng)格狀強(qiáng)化第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。密度不均勻門(mén)脈期平衡期可見(jiàn)網(wǎng)格狀強(qiáng)化第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝硬化門(mén)脈高壓及側(cè)支循環(huán)功能改變：腹水等注意：影像學(xué)不一定能直接顯示，需密切結(jié)合病史第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝硬化循環(huán)改變門(mén)靜脈增粗側(cè)支循環(huán)（4大側(cè)支）脾臟腫大門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成胃腸道淤血（腸壁增厚）第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝臟縮小表面凹凸不平，下腔靜脈栓子形成第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。腹水脾臟增大脾臟腫大靜脈曲張下腔靜脈瘤栓形成第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝硬化功能改變腹水（低蛋白血癥）其他漿膜腔積液合并HCC第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。二、富水病變還是實(shí)性病變意義實(shí)性病變多為惡性腫瘤（HCC/轉(zhuǎn)移瘤），少數(shù)為良性病變（FNH/肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤）第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。實(shí)性病變與富水病變富水病變：血管瘤實(shí)性病變：肝癌第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。三、密度是否均勻意義（實(shí)性病灶）FNH除疤痕的其他區(qū)域密度較均勻腺瘤如沒(méi)有脂肪變性或出血，密度較均勻HCC和轉(zhuǎn)移瘤常不均勻判斷：CT平掃病灶密度均勻度不敏感強(qiáng)化才能判斷病灶的均勻度第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。四、是否有明顯的壞死囊變意義（實(shí)性病灶）FNH和肝細(xì)胞腺瘤一般不發(fā)生壞死囊變未經(jīng)治療的HCC可出現(xiàn)多灶的小壞死區(qū)，使病灶呈現(xiàn)不均勻密度轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生壞死、囊變。判斷：CT增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、是否含脂意義脂肪變性（常見(jiàn)）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪組織（少見(jiàn)）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：CT最好是薄層平掃脂肪組織CT值-40~-120Hu脂肪變性CT值30~-25Hu第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、是否含脂技術(shù)選擇CT對(duì)于區(qū)分重度脂肪變性與含脂肪組織效果較好CT對(duì)輕、中度脂肪變性難以確認(rèn)肝細(xì)胞癌含脂量較高第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。脂肪肝三期增強(qiáng)第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。六、病灶是否有包膜意義都是假包膜（肝實(shí)質(zhì)受壓，反應(yīng)性纖維組織增生）肝細(xì)胞癌最常見(jiàn)（有包膜局灶病變中，HCC占80%以上）肝細(xì)胞腺瘤（發(fā)生率高，但發(fā)病率低）孤立性壞死結(jié)節(jié)其他病變少見(jiàn)方法CT增強(qiáng)掃描延時(shí)期顯示最好，有延時(shí)強(qiáng)化光整—包膜不光整—無(wú)包膜第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。病灶是否有出血意義出血：肝細(xì)胞腺瘤，肝細(xì)胞癌其他病變較少自發(fā)出血方法急性期：CT高密度，但不是腦出血那么亮MRI診斷較準(zhǔn)確第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。八、是否中心纖維瘢痕意義具有：FNH、纖維板層HCC、血管瘤沒(méi)有：HCC、腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤方法增強(qiáng)掃描可不強(qiáng)化或延時(shí)強(qiáng)化第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。九、是否富動(dòng)脈血供意義富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤乏血供：轉(zhuǎn)移瘤、膽管癌方法：CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要反映動(dòng)脈血供改變，反應(yīng)靜脈血供變化的能力很差。門(mén)脈期出現(xiàn)的強(qiáng)化往往并非門(mén)脈血流造成的強(qiáng)化。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。富血供血管瘤第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。乏血供轉(zhuǎn)移瘤第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）平掃低密度，動(dòng)脈期高密度。平掃低密度，動(dòng)脈期等密度。平掃等密度，動(dòng)脈期高密度。平掃高密度，動(dòng)脈期密度相對(duì)肝實(shí)質(zhì)更高。第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝細(xì)胞癌多數(shù)富動(dòng)脈血供，多為快進(jìn)快出強(qiáng)化。CT表現(xiàn)：高—等-—低—低第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期增強(qiáng)快進(jìn)快出平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。局灶性結(jié)節(jié)增生絕大多數(shù)富動(dòng)脈血供多為快進(jìn)但不快出表現(xiàn)為：高—等—等第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝細(xì)胞腺瘤絕大多數(shù)富動(dòng)脈血供多數(shù)快進(jìn)但不快出表現(xiàn)為：高—等—等第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。海綿狀血管瘤早期周?chē)Y(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向心性填充海綿狀血管瘤另一種強(qiáng)化模式：動(dòng)脈期即整個(gè)病灶強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度接近于主動(dòng)脈；門(mén)脈期和平衡期保持與血管一致的密度；常見(jiàn)于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定強(qiáng)化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多數(shù)富動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)血管影。第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期平衡期早期周?chē)Y(jié)節(jié)樣強(qiáng)化逐漸向心性填充。方式：慢進(jìn)—慢出第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。轉(zhuǎn)移瘤可富或乏動(dòng)脈血供，多為乏血各期均為相對(duì)低密度常多發(fā)，易發(fā)生壞死消化道腫瘤為最常見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移來(lái)源第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例女性、57歲主因發(fā)熱、腹脹半月入院第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期門(mén)脈期平衡期第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例女性65歲納差、惡心嘔吐反酸半年，加重3個(gè)月第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性69歲無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，既往有糖尿病史及高血壓病史。第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性72歲納差1個(gè)月B超發(fā)現(xiàn)肝彌漫性實(shí)性占位。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。門(mén)脈期第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。延時(shí)期第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期門(mén)脈期平衡期第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性47歲反酸燒心2個(gè)月入院，B超提示肝臟腫物。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。門(mén)脈期第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。延時(shí)期第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期延時(shí)期門(mén)脈期第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性71歲原發(fā)肝癌第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性67歲不能進(jìn)食半個(gè)月入院B超提示肝血管瘤第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性38歲主因腹部不適，納差1月余，B超提示肝右葉占位性病變。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。動(dòng)脈期不強(qiáng)化方式：低-低-低第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。典型病例男性56歲上腹部痛20天，CT平掃示方葉占位，行增強(qiáng)掃描第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期平衡期第七十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。肝臟病變?cè)\斷的思維方式首先確認(rèn)是局灶還是彌漫性或其他病變其次確定病變的血供（多或少血供）再結(jié)合肝臟有無(wú)肝硬化背景進(jìn)行分析從上述特征確定病變的良、惡性從上述特征確定病變?yōu)槟骋徊》N再逆向思維能否除外上述病變第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷中注意的問(wèn)題1、不典型病灶增多，特別是沒(méi)有按3期強(qiáng)化方式操作的患者。2、大肝癌較多3、多病灶比例明顯增加，特別是大肝癌或嚴(yán)重肝硬化。4、肝癌病人年輕化5、多種表現(xiàn)并存，多病灶，患者有些病灶強(qiáng)化明顯，有些病灶強(qiáng)化不典型。第七十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷中注意的問(wèn)題6、不僅多灶而且多葉7、生存時(shí)間短8、部分患者無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已晚，沒(méi)有思想準(zhǔn)備，精神、思想壓力大，經(jīng)濟(jì)條件跟不上，不愿意連累家人，所以精神崩潰。9、病理確診少，做手術(shù)的少，都是按影像、化驗(yàn)及癥狀診斷的10、建議B超普查，早期發(fā)現(xiàn)11、建議B超下或CT引導(dǎo)下穿刺活檢第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷中注意的問(wèn)題12、CT平掃意義不大，B超不能定性，建議做CT增強(qiáng)或MRI診斷。13、臨床醫(yī)生提高警惕，學(xué)會(huì)利用影像學(xué)幫助診斷。14、病灶生長(zhǎng)快，藥物難以控制。第八十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。謝謝第八十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。內(nèi)容梗概肝臟CT閱片方法。在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點(diǎn)掌握CT對(duì)各疾病的診斷要點(diǎn)，個(gè)別疾病應(yīng)與其他類(lèi)似病變進(jìn)行鑒別診斷。如正常肝囊腫是低密度，在高度脂肪肝的情況下，囊腫也顯示為高密度，象結(jié)節(jié)樣改變。門(mén)靜脈間隙增寬（門(mén)靜脈鞘增厚）。肝臟外形不規(guī)則，體積縮小，肝裂擴(kuò)大。結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)有的并不是癌。實(shí)性病變多為惡性腫瘤（HCC/轉(zhuǎn)移瘤），少數(shù)為良性病變（FNH/肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤）。未經(jīng)治療的HCC可出現(xiàn)多灶的小壞死區(qū)，使病灶呈現(xiàn)不均勻密度。脂肪組織（少見(jiàn)）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤。脂肪組織CT值-40~-120Hu。出血：肝細(xì)胞腺瘤，肝細(xì)胞癌。具有：FNH、纖維板層HCC、血管瘤。沒(méi)有：HCC、腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤。增強(qiáng)掃描可不強(qiáng)化或延時(shí)強(qiáng)化。富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移