BPH-LUTS-夜尿診療探討7.16課件

BPH-LUTS-夜尿

診療探討北京醫(yī)院王建龍Whatisthefocus？診療思路的演變疾病特點和治療目標循證醫(yī)學(xué)證據(jù)BPH-LUTS-Nocturia儲尿期排尿期排尿后尿頻排尿躊躇排尿后滴瀝尿急尿線變細尿不盡感夜尿間斷排尿急迫性尿失禁腹壓排尿其他尿失禁終末滴瀝LUTS涵蓋的范疇Abrams,2002BPH引起儲尿期癥狀細胞間電藕聯(lián)增加細胞肥大/增生膜電位不穩(wěn)定細胞內(nèi)Ca2+調(diào)節(jié)異常OAB/

逼尿肌過度活動逼尿肌膀胱出口梗阻缺血對乙酰膽堿刺激超敏對壁內(nèi)神經(jīng)刺激的反應(yīng)下降部分去神經(jīng)化OAB/

逼尿肌過度活動膀胱出口梗阻脊髓排尿反射異常(C纖維調(diào)節(jié))Na+

通道表達/功能異常傳入、傳出神經(jīng)元增生神經(jīng)生長因子表達OAB/

逼尿肌過度活動膀胱出口梗阻Steers,2002BPH合并OAB發(fā)生率高LeeJYetal.BJUInt2004;94:817-20.J.Starkmanetal,JUrol,

2008,179(3),

1018-1023.47%的膀胱出口梗阻患者同時合并有OAB50%BOO合并OAB患者在BOO解除后OAB癥狀仍然存在患者比例%LUTS是由多種原因?qū)е碌陌Y候群M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).EAU-LUTS治療新趨勢：強化癥狀控制1.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2006年12011年22012年3疾病特異性指南（disease-specificguidelines）癥狀為導(dǎo)向指南（symptom-orientedguidelines）強化癥狀控制（symptom-controlledguidelines）男性LUTS治療指南男性非神經(jīng)源性LUTS治療指南良性前列腺增生指南治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到癥狀（LUTS）治療LUTS是由多種原因?qū)е碌陌Y候群M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS).incl.BenignProstaticObstruction(BPO).BPH患病率隨年齡增長而增加患病率(％)流行病學(xué)顯示老年人群不同年齡組前列腺增生患病情況BPC-BPH研究組2009CUA年會采用多中心不等比例抽樣方法對北京城鄉(xiāng)15個社區(qū)50歲以上的1644位社區(qū)居民的流調(diào)結(jié)果。多數(shù)BPH患者存在LUTS癥狀1.SteinB.MedHealthRl.2002;85(5):153-155.2.ChatelainCetal.BenignProstatichyperplasia.2000.LUTS(下尿路癥狀)包括2梗阻癥狀：排尿費力、尿不盡感、尿線變細、間斷性排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多4045505560657075801009080706050403020100病理意義的BPHLUTS年齡（歲）患者比例(%)LUTS癥狀隨BPH患者增多而增加1BPH臨床進展緩慢，患者服用安慰劑4年僅有17%出現(xiàn)臨床進展在出現(xiàn)臨床進展的17%的患者中AUR僅占14.8%，而絕大多數(shù)都是癥狀加重（IPSS評分增加），占79.5%NEnglJMed2003;349:2387-98.注：AUR發(fā)生率：多沙唑嗪組1.2%，非那雄胺組0.8%，聯(lián)合治療0.5%BPH/LUTS的自然病程(MTOPS研究)LUTS/BPH權(quán)威指南提示：

LUTS是治療措施選擇的重要依據(jù)之一

1.GuidelinesontheTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS,EAU,2011.2.GuidelineontheManagementofBenignProstaticHyperplasia(BPH),AUA.2010.3.2011中國良性前列腺增生診斷治療指南.僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！86.7%56.1%49.0%27.6%張祥華。中華外科雜志，2008，46(15):1153-55.我國BPH患者接受治療的愿望

患者最期望的是迅速緩解癥狀患者比例（%）認為下尿路癥狀影響生活質(zhì)量的BPH患者比例一項12個國家，1271名男性患者參與的下尿路癥狀調(diào)查評價男性下尿路癥狀困擾情況。T.J.Peters,etal.TheJournalofUrology.1997,157:885-889.LUTS癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量夜尿是困擾患者的首要下尿路癥狀僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！夜尿BPH普查研究:150GPs,150Urologists,December2003夜尿癥的發(fā)病率僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！18-34歲35-54歲55-74歲>75歲36%發(fā)病率(%)男性女性020%40%60%80%100%vanDijkL.NocturiaintheDutchpopulationBJUInternational200290:644-64860歲以上LUTS/BPH患者夜尿發(fā)生情況僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！一項西班牙跨區(qū)域的研究報告502名60歲以上LUTS/BPH患者每晚夜尿≥2次人數(shù)占83%HernándezC,etal.CurrMedResOpin.2008Apr;24(4):1033-8.對50-93歲的老人進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)干擾睡眠最常見的原因是夜尿

應(yīng)答者比例（%）夜尿未知其它焦慮煩惱N=705Chartier-KastlerE,etal.EuropeanUrology2006;(Suppl5):3-11.夜尿影響患者睡眠與生活質(zhì)量

睡眠的前3-4個小時至關(guān)重要！N.Stanley/EuropeanUrologySupplements184(2005)17–19JeanWyndaele.EuropeanUrology61(2012)85-87.深睡眠深睡眠約占整個睡眠時間的25%，主要出現(xiàn)在睡眠的前3-4個小時；此時的覺醒閾值最高，是每日恢復(fù)精力/體力的最重要的部分！僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！HUS-Hoursofundisturbedsleep

第一睡眠周期時間是評價夜尿的重要指標入睡第一次起夜N.Stanley/EuropeanUrologySupplements184(2005)17–19患者生活質(zhì)量隨夜尿頻率的增高而下降QOL評分Harnalspecial-surveyreport2006543210夜尿頻率N=550N=1,825N=1,010N=2,675N=2,724N=1,5380102030405060708090100(%)0123456十分滿意一般(次數(shù))滿意大致滿意不太滿意苦惱十分痛苦夜尿?qū)w內(nèi)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響一項睡眠缺乏對身體代謝和內(nèi)分泌變化的研究入選11名年輕男性前后兩個時期觀察：睡眠缺乏期和睡眠恢復(fù)睡眠缺乏期：每晚睡4小時，連續(xù)6晚睡眠恢復(fù)期：每晚睡12小時，連續(xù)6晚睡眠缺乏期糖耐量降低（P<0.02）甲狀腺激素濃度降低（P<0.01）皮質(zhì)醇濃度增高（P=0.0001）交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍增加（P<0.02）SpiegelK,

etal,Lancet.1999Oct23;354(9188):1435-9夜尿使抑郁癥的概率增加

一項隨機對5503個波士頓居民的調(diào)查報告

夜尿使得男性患抑郁的概率增加了2.79倍KupelianV,etal.EurUrol.2012Jan;61(1):78-84.夜尿患者因摔倒致死風險顯著增加無夜尿癥狀時摔倒對其的死亡率影響不大(P=0.28)有夜尿癥狀時跌倒者的死亡率明顯升高（P<0.05）GaliziaG,etal.JAmMedDirAssoc.2012Sep;13(7):640-4患者生存率隨夜尿頻率增高而降低(%)

70男性121009080602436480全部男性每夜排尿3次以上男性p<0.001每

6個月(月)

AsplundR:BJUInt84:297-301,1999(modified)生存率（％）夜尿---死神的敲門聲！老年（≥60歲）：死亡風險增加48%中年（40-59歲）：冠心病風險增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚≥3次BJUInt.2012Sep;110(6):848-53.

JUrol.2011Feb;185(2):571-7.

夜尿生存百分比曲線N=7455成人夜尿---死神的敲門聲！老年（≥60歲）：死亡風險增加48%中年（40-59歲）：冠心病風險增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚≥3次BJUInt.2012Sep;110(6):848-53.

JUrol.2011Feb;185(2):571-7.

夜尿生存百分比曲線N=7455成人4-5年

夜尿的影響，不僅僅關(guān)乎生活質(zhì)量！CurrMedResOpin2008.Theinternationaljournalofclinicalpractice2012.EuropeanassociationofUrology.2012.Thelancet1999.AmericanJournalofHypertension1999.PLOSMedicine2004.JAMDA2012.TheJournalofUrology2012.BJUI2012.夜尿常困擾BPH患者65歲以上BPH/LUTS患者中83%有夜尿抑郁風險增加2.79倍糖耐量顯著下降

(P<0.02)入睡(P=0.05)或(排尿后)入睡(P=0.03)更困難次日清晨更疲勞(P=0.04)腎上腺皮質(zhì)激素(P=0.0001)交感神經(jīng)興奮性顯著下降

(P<0.02)血壓及心率顯著下降

(P<0.05)與BMI(肥胖)增加顯著相關(guān)

(P=0.008)夜尿患者因摔倒導(dǎo)致的死亡風險顯著增加年輕或老年患者，夜尿均可使死亡風險增加1.48-1.49倍在夜尿或受睡眠障礙困擾的患者中夜尿，越來越熱門的話題19922002201222篇75篇173篇年份近20年來，夜尿文章數(shù)量增加了7倍教育/生活方式±5-ARI

±α1-AR阻滯劑Education+LifestyleAdvicewithorwithoutα1-blocker

EAU2012指南

LUTS治療前先判斷患者是否有夜間多尿觀察等待

±教育/生活方式教育/生活方式±α1受體阻滯劑長期治療？前列腺體積>40ml?癥狀困擾IPSS>7?OelkeMetal.EAUGuidelineonMaleLUTS.UpdateFebruary2012

+M受體阻滯劑

±教育/生活方式儲尿期癥狀依然存在教育/生活方式±M受體阻滯劑儲尿期癥狀單純夜間多尿？教育/生活方式±去氨加壓素男性LUTS什么是夜尿夜尿：指患者≥2次/每夜，因尿意而覺醒排尿的主訴付國飛.臨床泌尿外科雜志.2009;

24(9):

710-713，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會.膀胱過度活動癥臨床診治指南2011.僅限公司內(nèi)部學(xué)術(shù)交流使用！BPH患者夜尿原因分類BPH患者的夜尿原因膀胱功能容量減少夜間尿量增多混合型夜尿70％20％10％24小時總尿量正常、排尿次數(shù)正常夜間尿量多于白天原發(fā)性－抗利尿素異常繼發(fā)性－下肢體液蓄積24小時尿量正?；驕p少，排尿次數(shù)增加時間分布：白天≈夜間夜間尿量增多型指標分析夜尿指標(NI)＝夜間排尿量÷單次最大排尿量NI大于1即為夜尿夜間尿量增多型指標(NPI)＝夜間排尿量÷24小時總尿量NPI大于35％為夜間尿量增多型夜間膀胱容量指標(NBCI)＝實際夜尿次數(shù)－理論夜尿次數(shù)理論夜尿次數(shù)＝夜尿指標－1NBCI大于2即膀胱功能容量減少JeffreyP.Nocturia,ThejournalofurologyVol.175,S16-S18,March2006夜尿癥治療原則詳細詢問病史，盡可能了解相關(guān)疾病排尿日記有助于了解夜間多尿或夜尿次數(shù)增多生活方式干預(yù),改變可能存在的不良習慣針對相關(guān)疾病積極治療改善膀胱儲尿功能防止相關(guān)疾病合并癥的發(fā)生夜間尿量增多型夜尿癥的治療首先應(yīng)治療造成夜間尿量增多的內(nèi)科疾病如果夜尿沒有改善，則可采用下列一般治療方式夜間限水(eveningrestriction)午睡，抬高腿部(afternoonnaps)穿著彈性襪(compressivestocking)抗利尿激素(antidiuretichormone)等（醋酸去氨加壓素）夜間膀胱容量減少型夜尿癥的治療病因治療癥狀治療M受體阻斷劑

α受體阻斷劑安眠藥物，抗抑郁藥物

WeissJ.P.,BlaivasJ.G.,Nocturia..JournalofUrology,163(1):5-12,2000夜尿癥的治療原因：飲水過量治療：記錄排尿日記改善生活習慣原因：飲水過量治療：記錄排尿日記改善生活習慣原因：夜間膀胱容量減小治療：膀胱擴張訓(xùn)練抗膽堿藥高血壓治療原因：失眠癥治療：安眠藥運動原因：糖尿病治療：生活方式的改善降血糖藥胰島素治療原因：抗利尿激素的日間變化消失治療：生活方式的改善去氨加壓素原因：膀胱過動活動治療：抗膽堿藥原因：尿崩癥治療：對因治療去氨加壓素原因缺血性心功能不全治療對因治療原因：前列腺增生引起的膀胱梗阻治療：α1受體阻滯劑解除梗阻原因睡眠呼吸暫停綜合征治療生活方式的改變專科醫(yī)生治療原因慢性腎功能障礙治療利尿藥原因：大量殘余尿存在治療：α1受體阻滯劑抗膽堿藥導(dǎo)尿多尿（1日尿量2.8LL/d以上）夜尿增多（夜間尿量占1日d尿量的33.3%以上）膀胱相關(guān)的儲尿障礙睡眠障礙顯著的儲尿問題日本琉球大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿科副教授菅谷公男診療思路的演變疾病特點和治療目標循證醫(yī)學(xué)證據(jù)BPH-LUTS-Nocturia哈樂治療BPH的大規(guī)模臨床調(diào)查報告日本全國1100家醫(yī)療機構(gòu)中選取10744名病例進行列表研究分析，得出的報告結(jié)果。該報告屬于大規(guī)模實時臨床實踐研究(real-lifepractice，RLP)該文章刊登于2006年日本新藥與臨床雜志(J.NewRem.﹠Clin.55(3)：101-124，2006)

調(diào)查對象時間：2004年10月～2005年3月對象:日本全國1100家醫(yī)療機構(gòu)中診斷為

BPH引發(fā)排尿障礙的10744名病例哈樂治療BPH的大規(guī)模臨床調(diào)查報告日本萬人臨床研究.JNewRemediesClinics2006;55(3):403-26.患者背景

平均年齡68.5±8.7歲，其中65歲以上患者占67.5%≥80歲患者占9.6%（954/9946）70-79歲患者占38.6%（3839/9946）60-69歲患者占36.5%（3634/9946）50-59歲患者占13.8%（1374/9946）≤40歲患者占1.4%（140/9946）

日本萬人臨床研究.JNewRemediesClinics2006;55(3):403