骨折與脫位診斷分型及治療五

關(guān)于骨折與脫位診斷分型及治療五第1頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)簡單，干骺端簡單41C1輕微移位1.1一個(gè)髁片段移位1.2雙側(cè)髁片段移位1.3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎41C2完整楔形2.1碎片性楔形2.2復(fù)雜2.3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多骨折片段41C3外側(cè)粉碎3.1內(nèi)側(cè)粉碎3.2外側(cè)和內(nèi)側(cè)粉碎3.3第2頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六診斷:臨床下肢軸向錯(cuò)位，膝關(guān)節(jié)腫脹。治療操作過程目的是對(duì)合關(guān)節(jié)面和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，對(duì)于干骨折軸向合理復(fù)位，以使膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，防止僵硬。開放骨折和重度軟組織損傷采取閉合復(fù)位和外固定器。粉碎骨折時(shí)髁補(bǔ)充以外側(cè)鋼板，或在內(nèi)側(cè)副韌帶使用外固定器以連接內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)。單純劈裂骨折在骨質(zhì)良好時(shí)可以單純使用拉力螺絲釘內(nèi)固定。簡單塌陷骨折干骺端開窗，且用松質(zhì)骨襯墊。對(duì)塌陷劈裂骨折在塌陷片段太高后用拉力螺絲釘重建關(guān)節(jié)面。雙髁骨折需要雙側(cè)支持。開放性骨折將使用暫時(shí)性的關(guān)節(jié)橋式外固定器。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六手術(shù)時(shí)機(jī)：由于軟組織較薄，以及事故時(shí)常見暴力作用在小腿上段區(qū)存在傷口愈合延遲的高度危險(xiǎn)。在創(chuàng)傷骺腫脹出現(xiàn)后，或存在挫傷跡象時(shí)，必須在急性期后實(shí)行切開內(nèi)固定?？赡艿牟l(fā)癥深靜脈血栓骨筋膜室綜合征術(shù)后創(chuàng)口延遲和感染所有無嵌插關(guān)節(jié)片段區(qū)的繼發(fā)移位創(chuàng)傷骺關(guān)節(jié)病的遲發(fā)結(jié)果。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第5頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第6頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第7頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第8頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六膝關(guān)節(jié)脫位由于關(guān)節(jié)過伸出現(xiàn)前脫位。由于暴力直接作用于膝屈曲時(shí)的脛骨近端前面而出現(xiàn)后脫位。主要是合并伸膝裝置(髕腱破裂、髕骨骨折)損傷。解剖膝關(guān)節(jié)通過一下結(jié)構(gòu)得以穩(wěn)定內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶復(fù)合體外側(cè)側(cè)副韌帶復(fù)合體前交叉韌帶后交叉韌帶各種囊韌帶增強(qiáng)。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六骨折分類OTA：膝關(guān)節(jié)脫位/韌帶損傷40D脫位方向40D1前側(cè)10后側(cè)11內(nèi)側(cè)12外側(cè)13前內(nèi)側(cè)14前外側(cè)15后內(nèi)側(cè)16后外側(cè)17第10頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六韌帶損傷40D3所有韌帶撕脫31前交叉韌帶撕脫32內(nèi)側(cè)副韌帶撕脫33后交叉韌帶撕脫34第11頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六外側(cè)副韌帶撕脫40D35內(nèi)側(cè)副韌帶骨性撕脫40SD37前交叉韌帶骨性撕脫40D36-脛骨撕脫37.1-股骨撕脫37.2后交叉韌帶骨性撕脫40D38外側(cè)副韌帶骨性撕脫40D39第12頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六股髕關(guān)節(jié)的脫位/韌帶損傷45D脫位方向45D1-內(nèi)側(cè)45D12-外側(cè)45D13韌帶損傷45D4-四頭肌腱破裂45D49-髕腱破裂、韌帶撕脫45D50遠(yuǎn)側(cè)脛腓關(guān)節(jié)脫位46D向前外46D-簡單1.1-伴有腓骨近端骨折1.2伴有脛骨近端骨折1.3第13頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六向后內(nèi)側(cè)46D2-簡單2.1-伴有腓骨近端骨折2.2-伴有脛骨近端骨折2.3向上46D3-簡單3.1-伴有腓骨近端骨折3.2-伴有脛骨近端骨折3.3第14頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六診斷：臨床：膝關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)積血疼痛復(fù)雜不穩(wěn)定常見并發(fā)損傷50%開放脫位25%腓總神經(jīng)損傷30%病例血管損傷脛神經(jīng)損傷少見第15頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六治療對(duì)破裂囊韌帶結(jié)構(gòu)全部縫合。固定于大約30°屈曲位，用腹側(cè)橋式外固定器進(jìn)行大約持續(xù)6周固定，接著進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。手術(shù)時(shí)機(jī)破裂的囊韌帶結(jié)構(gòu)應(yīng)該在損傷的頭2周內(nèi)通過縫合處理。合并血管損傷立即手術(shù)?？赡芎喜Y由于不可逆缺血損傷而截肢感染慢性不穩(wěn)定性預(yù)后截肢率4%。20-25%病例有膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)限制，一般是屈曲受限。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六小腿干脛骨在干范圍內(nèi)橫斷面上呈三角形，且顯示除相對(duì)銳利和筆直的前緣。脛骨結(jié)節(jié)在不同個(gè)體位于干長軸的遠(yuǎn)外側(cè)。所以髓內(nèi)釘入口應(yīng)選擇于稍微靠內(nèi)側(cè)。腓骨位于脛骨后外側(cè)，生理?xiàng)l件下僅負(fù)荷體重的6%。在聯(lián)合骨折時(shí)單純穩(wěn)定脛骨就足夠了小腿肌通過骨間膜，且被包裹于由筋膜分成的4個(gè)緊張的鞘內(nèi)骨折時(shí)筋膜間室綜合征相對(duì)常見。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六骨折分類AO簡單骨折，螺旋形42A1腓骨完整1.1腓骨在另一水平骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3簡單骨折，斜行>30°42A2腓骨完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3簡單骨折，橫斷42A3腓骨完整3.1腓骨在另一水平骨折3.2腓骨在同一水平骨折3.3第18頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六楔形骨折，旋轉(zhuǎn)楔形42B1腓骨完整1.1腓骨在另一高度骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3楔形骨折，彎曲楔形42B2腓骨完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3楔形骨折，碎片性楔形42B3腓骨完整3.1腓骨在另一高度骨折3.2腓骨在同一水平骨折3.3第19頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六復(fù)雜骨折，螺旋形42C12處中間骨折1.13處中間骨折1.2多于3處中間骨折1.3復(fù)雜骨折，多段42C2一個(gè)節(jié)段性中間骨折2.1一個(gè)節(jié)段性中間骨折，且附加一個(gè)或多個(gè)楔形碎片2.2節(jié)段性骨折片段2.3復(fù)雜骨折，不規(guī)則42C32-3個(gè)中間骨折3.1輕微粉碎性骨折區(qū)<4CM3.2擴(kuò)展的粉碎區(qū)>=4CM3.3第20頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六診斷臨床下肢軸向錯(cuò)位軟組織損傷軟組織腫脹/骨筋膜室綜合征。常見合并損傷大約30%的病例與多發(fā)性損傷病人有關(guān)急性出現(xiàn)的神經(jīng)血管損傷：-動(dòng)脈損傷：合并遲發(fā)缺血的內(nèi)膜損傷-直接神經(jīng)損傷：急性疼痛。遲發(fā)神經(jīng)血管損傷：-筋膜間室綜合征臨床：疼痛應(yīng)力知覺放射感覺異常（腓神經(jīng)）第21頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六治療保守處理適于沒有移位的中份到骨干遠(yuǎn)側(cè)1/3的橫斷骨折。手術(shù)治療閉合骨折和I°開放骨折現(xiàn)在傾向選用髓內(nèi)釘。鋼板內(nèi)固定僅用于非常遠(yuǎn)端或近端骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分支。并發(fā)腓骨骨折可提供鋼板內(nèi)固定，尤其在遠(yuǎn)端骨折時(shí)有助于脛骨骨折復(fù)位或改善旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。當(dāng)韌帶破裂或出現(xiàn)踝穴不穩(wěn)定、腓骨骨折附加內(nèi)固定是必須的。2和3度開放性骨折在擴(kuò)創(chuàng)好傷口清洗骺用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘或外固定器穩(wěn)定。使用外固定器時(shí)作為必要的后續(xù)變更治療是常見的。手術(shù)時(shí)機(jī)閉合創(chuàng)傷根據(jù)軟組織腫脹范圍和程度決定手術(shù)時(shí)間與部位。髓內(nèi)釘是首選的。開放骨折必須予以清創(chuàng)和穩(wěn)定。軟組織缺陷的成形填補(bǔ)應(yīng)在頭3天內(nèi)進(jìn)行。骨缺損在穩(wěn)定的軟組織填補(bǔ)后首先用松質(zhì)骨植骨術(shù)來連接。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六可能的并發(fā)癥筋膜間室綜合征骨深靜脈血栓手術(shù)后傷口愈合障礙和感染（閉合骨折<2%,1度開放2%，2度開放7%，3度開放>20%）骨折延遲愈合假關(guān)節(jié)第23頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六小腿遠(yuǎn)端脛骨下段關(guān)節(jié)面骨折命名為穹窿部骨折?？珊唵位蚝喜㈦韫沁h(yuǎn)端骨折出現(xiàn)。小腿從中1/3到遠(yuǎn)側(cè)1/3的過渡區(qū)內(nèi)，小腿肌系統(tǒng)已經(jīng)變成肌腱，因此小腿下段軟組織保護(hù)和干區(qū)相比仍是薄弱的。因此在對(duì)創(chuàng)傷軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)可能缺乏局部皮瓣，多用游離皮瓣成形術(shù)。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六骨折分類AO關(guān)節(jié)外骨折，簡單干骺端43A1螺旋形1.1斜行1.2橫形1.3關(guān)節(jié)外骨折，伴有干骺端楔形43A2后內(nèi)側(cè)嵌插2.1前內(nèi)側(cè)楔形2.2伸展到干2.3關(guān)節(jié)外，干骺端復(fù)雜43A33個(gè)中間片段3.1多于3個(gè)中間片段3.2伸展到干3.3第25頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六簡單劈裂，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43B1冠狀1.1矢狀1.2干骺端粉碎1.3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂塌陷43B2冠狀2.1矢狀2.2中央片段2.3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎43B3冠狀3.1矢狀3.2干骺端粉碎3.3第26頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六簡單干骺端、簡單關(guān)節(jié)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43C1塌陷1.1伴有塌陷1.2伸展到干1.3干骺端粉碎、簡單關(guān)節(jié)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43C2伴有不對(duì)稱嵌插2.1沒有不對(duì)稱嵌插2.2伸展到干2.3干骺端粉碎、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43C3骺3.1骺、干骺端3.2骺、干骺端、干3.3第27頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六診斷臨床腫脹且在踝和有時(shí)達(dá)小腿遠(yuǎn)端范圍錯(cuò)位。軟組織損傷（主要位于前內(nèi)側(cè)）常見并發(fā)損傷在大約30°的合并脛骨遠(yuǎn)端骨折病人出現(xiàn)更遠(yuǎn)的損傷（頭頸創(chuàng)傷、無出血傷口的胸部和腹部創(chuàng)傷、更遠(yuǎn)的骨折）腱移位：腓神經(jīng)，腓長、短肌腱在外踝后方。治療移位的閉合骨折是鋼板內(nèi)固定明確的適應(yīng)癥。在對(duì)穹窿部骨折內(nèi)固定時(shí)經(jīng)典方式按下列4步進(jìn)行腓骨內(nèi)固定長度作為參考點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面重建松質(zhì)成形術(shù)填充于干骺端骨缺損內(nèi)側(cè)和腹側(cè)支持的內(nèi)固定第28頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面穹窿部骨折內(nèi)固定在技術(shù)上是困難的，且相對(duì)費(fèi)時(shí)因此選用分段進(jìn)行。外側(cè)軟組織的狀態(tài)一般允許危險(xiǎn)相對(duì)較少的腓骨骨折的初期內(nèi)固定。用之達(dá)到粗復(fù)位，踝關(guān)節(jié)暫時(shí)用橋式連接固定器支持。在組織消腫骺進(jìn)行脛骨骨折的一期內(nèi)手術(shù)。對(duì)開放骨折必須在事故后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)?？赡艿暮喜Y傷口愈合障礙感染復(fù)位無效關(guān)節(jié)碎片缺血壞死創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)病。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第30頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六定義：踝或腓骨骨折，以踝關(guān)節(jié)扭傷為基礎(chǔ)。可出現(xiàn)簡單或合并內(nèi)踝骨折、脛骨背外側(cè)緣（Volkman三角）或前外側(cè)邊緣骨折（Thillaux-Chaput結(jié)節(jié)）兩踝尖的連線和關(guān)節(jié)線上的垂線組成距腳角。脛骨和距骨關(guān)節(jié)面是平行的。兩個(gè)關(guān)節(jié)線的會(huì)聚說明距骨傾斜和外踝變短。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六第32頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六骨折分類AO簡單、韌帶下?lián)p傷44A1外側(cè)副韌帶破裂1.1腓骨尖撕脫1.2外踝橫斷骨折1.3韌帶下?lián)p傷，伴有內(nèi)踝骨折44A2外側(cè)副韌帶破裂2.1腓骨尖撕脫2.2外踝橫斷骨折2.3韌帶下?lián)p傷、伴有背內(nèi)側(cè)損傷44A3外側(cè)副韌帶破裂3.1腓骨尖撕脫3.2外踝橫斷骨折3.3第33頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六簡單經(jīng)韌帶骨折44B1簡單1.1簡單、伴有韌帶前聯(lián)合破裂1.2多發(fā)片段1.3經(jīng)韌帶腓骨破裂，伴有內(nèi)側(cè)損傷44B2簡單，伴有內(nèi)側(cè)副韌帶破裂和韌帶前聯(lián)合破裂2.1簡單，伴有內(nèi)踝骨折和韌帶前聯(lián)合破裂2.2粉碎2.3經(jīng)韌帶腓骨骨折，伴有內(nèi)側(cè)損傷Volmann骨折44B3簡單腓骨，內(nèi)側(cè)副韌帶破裂3.1簡單腓骨，伴有內(nèi)踝骨折3.2粉碎腓骨，伴有內(nèi)踝骨折3.3第34頁，共39頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)37分，星期六韌帶上損傷、伴有簡單腓骨干骨折44C1伴有內(nèi)側(cè)副韌帶破裂1.1伴有內(nèi)踝骨折1.2伴有內(nèi)踝骨折和Volkmann骨折1.3韌帶上損傷，伴有腓骨干骨折，粉碎44C2伴有內(nèi)側(cè)副韌帶破裂2.1伴有內(nèi)踝骨折2.2伴有內(nèi)踝骨折和Vol