心律失常教學(xué)課型理論課

（Cardiac安排：6掌握:常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療原熟悉:心律失常的分類、 方法和快速性心律了解:心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)重點(diǎn):常見心律失常的心電圖表難點(diǎn):心律失常的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 主要內(nèi)心臟傳導(dǎo)系傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%冠狀動(dòng)脈，0%來源于左冠回旋支 心律失常的定 節(jié)律、傳導(dǎo)途徑和速度的異常。幾乎見心律失常發(fā)生機(jī)1、折返 折返機(jī)制發(fā)生折返的條件聯(lián)成一閉合環(huán)滯（如期前激動(dòng)時(shí)）次激動(dòng)心律失常的分沖動(dòng)傳導(dǎo)異緩慢性心律失心律失常的分竇性心律失常：過速、過緩、心律不齊、停搏異位心律： 交界區(qū)性、室性，后者還有折返性）；心房心律失常的分沖動(dòng)傳導(dǎo)異生理性：干擾 分傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜心律失常的分快速性心律失期前收縮： 界區(qū)性、室心動(dòng)過速：竇性、 界區(qū)相關(guān)性、室撲動(dòng)顫動(dòng)心律失常的分緩慢性心律失竇性:過緩、不齊、停傳導(dǎo)阻滯：竇房、房?jī)?nèi) 及室內(nèi)傳導(dǎo)阻逸搏心律： 界性和室性逸搏心心律失常的病器質(zhì)性心臟電解質(zhì)紊藥心臟以外的疾自主神經(jīng)異心律失常的臨床主要取決于心心基礎(chǔ)心臟心律失常類

心律失常體格檢 心電圖、動(dòng)態(tài)心運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖、心電向量三維心臟電生理標(biāo)測(cè)及導(dǎo)航系心律失常的治病因、誘因治藥物治電復(fù)律、除手起搏抗心律失常藥物Ⅰ類：阻滯Na+通Ⅰa：奎尼丁Ⅱ類：-Ⅲ類：K+通道阻Ⅳ類快速性心律失期前收縮（premature是最常見的心律失常，可以于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房 界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見可見于正常人和心臟病患者。病因包括臟外疾病及 的心臟病，臨床表有心悸不適房性前期收（atrialpremature特征于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間>0.12P'后QRS波群正其后代償間歇不完交界性早（junctionprematurebeats特征代償間歇完全（不完全室性期前收（prematureventricular特征提前出現(xiàn)的增寬畸形的QRS波群（>0.12秒其前無相關(guān)的PST-T與QRS主波方向相反。3.代償間隙期前收縮的治 交界性期前收縮 性期前收室性期前收縮的處理無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治室性期前收縮的處理需要緊急處理的室性期前收縮急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次多源室性期前收成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收室性期前收縮 一個(gè)心搏的T波（Ron室性期前收縮的處理 β-受體阻滯乙胺碘呋首選利多卡無效則改用β-受體阻或其它抗心律失常藥竇性心動(dòng)過竇性心律：心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率60-100一般針 病及誘因治竇性心動(dòng)過速（sinus特征房性心動(dòng)過速（atrial心房?jī)?nèi)和紊亂性動(dòng)過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性疾病及各種代謝自律性增高性房性心動(dòng)過速常見于洋心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房100～200次/分，可伴 傳導(dǎo)阻房性心動(dòng)過特征房速的治 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過（paroxysmalsupraventricular是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總根據(jù)折返的部位分為4種，后二者占90以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)結(jié)雙徑路及折返性心動(dòng)過（AVreentry發(fā)生機(jī)制 旁路折 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心特征：1.心率150～250次/分,節(jié)律2QRS波群為室上性;3.P波為逆行性,常難區(qū)室上性心動(dòng)過速的治興奮迷走神經(jīng)的 超速抑電復(fù)治愈旁路折返示預(yù)激綜合征示意心電圖表P-RQRS波起始部粗鈍預(yù)激波（△波繼發(fā)性ST-T改預(yù)激綜合征心電預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路（B型預(yù)激房撲和房顫—病陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟高血壓心臟病、心肌病、心包心房撲動(dòng)（atrial 心室律可整QRS波形狀多正心房撲動(dòng)的治控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥預(yù)防：奎尼丁、普羅帕酮、胺治愈房顫的分分急、慢性房顫。慢性又分陣發(fā)性持續(xù)性性（permanent）（>6個(gè)月特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分房顫的發(fā)生機(jī)折返機(jī)主導(dǎo)環(huán)學(xué)異位局灶自律性預(yù)激合并房心房纖顫（atrial 心房纖顫（atrial特征：1.P波 規(guī)則的f波,頻率為350～600次/分心室率極不QRS波形態(tài)多正病因治

房顫的治控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ抗凝：預(yù)防栓房顫患者腦卒中分CHADS2方案ACC/AHA/ESC指南 指充血性心衰：高血壓 ＞75歲 腦卒血性腦

高危：血栓高血壓心低危:

高危：血栓中危:≧75歲高血壓心低危:卒中與處 中危：卒中發(fā)生率為1.5％/y，可用華法令（INR高危：卒中發(fā)生率為2.5-5％/y（INR2-3）卒中與處如果患者大于75歲，因老年患者風(fēng)險(xiǎn)較壓控制不佳的患者也要注意風(fēng)險(xiǎn)。4分，卒中發(fā)生率>7%/y另外華法令抗凝患者一旦發(fā)生腦梗塞，因INR一近代大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)論：率﹑住院率和維持竇律對(duì)大多數(shù)患者的癥狀和生活質(zhì)量影響輕維持竇律需要的費(fèi)用房顫的抗凝治治療標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日警惕抗凝藥物 并發(fā)預(yù)激合并房房顫經(jīng)旁路前容易出現(xiàn)室QRS波形態(tài)多禁用：洋地黃、利多卡因、Ⅱ類、首選（終止）：電復(fù)治愈預(yù)激合并房 黃、β受體阻滯劑、異搏定等）室性心動(dòng)過（ventricular自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）性室速 室速病各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌電解質(zhì)紊亂、藥 、QT間期延長(zhǎng)綜合少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患室速心電圖特連續(xù)三個(gè)以上的QRS寬大畸形，常超過0.12心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)P波與QRS無關(guān)系（室房分離室性心動(dòng)過（ventricular特征QRS波群時(shí)間≥0.12 圖中箭頭所示為心室奪室性心動(dòng)過（ventricular室性心動(dòng)過速的利多卡因、胺碘酮、異搏定、--電復(fù)手室撲室（ventricularflutterandventricular為致命性心律失 病因同室除顫，ICD置心室撲

心電圖表QRS波與T波融合無法辨認(rèn)，等電心室顫 頻率約250～500心室撲動(dòng)和心室顫緩慢性心律失竇性心動(dòng)過緩—病常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗藥物因素：碘酮及心律平竇性心動(dòng)過緩（sinus竇房阻I度在ECG無法，Ⅲ度與竇性停搏竇性停由 使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖起竇性停搏竇性停特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(>2)；長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間隙中可有交界性或室性逸波竇房結(jié)綜合竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心失常的綜合病癥。臨 可出現(xiàn)一系列與動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足癥狀SSS—原SSS—心電圖特持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分竇性停搏、竇房常同時(shí)合 傳導(dǎo)阻心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征：慢—快綜征 注:竇性慢異位快(房性)SSS典型心電圖結(jié)合臨床癥固有心率測(cè)定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品正常值:118.1- 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診傳導(dǎo)阻滯（A-V 傳導(dǎo)阻滯（AVB）是 之間的傳?？砂l(fā)生 結(jié)、希氏束或左右束按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室傳導(dǎo)阻滯—病肌病、急性風(fēng)濕熱、性心臟病、心臟手術(shù)、藥物、電解質(zhì)紊亂Ⅰ度特征P-R間期超過正常最高值(正常PR間期的長(zhǎng)短與心率﹑ 有關(guān))一般>0.2秒Ⅱ°Ⅰ 傳導(dǎo)阻特征而復(fù)而復(fù)Ⅱ°Ⅱ 傳導(dǎo)阻特征的脫落為高 傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯（交界性心律特征室內(nèi)傳導(dǎo)阻指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯可分左束支（左前分支、左后分支）、右束支阻滯,完全性和不完全性阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯有相同的臨床表現(xiàn)。雙支、三支阻滯應(yīng)安裝人工心臟起搏器病因與發(fā)病機(jī)右束支細(xì)而長(zhǎng)，易于受損。也見于健康人。 負(fù)荷過重的心臟病滯多見，常見于冠心病導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，也見于心肌炎、急性心肌梗死右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表QRS波群在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR′或M型V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，SQRS波群時(shí)間≥0.2s為完全性，＜.1s為不完全性繼發(fā)性ST-T改變，以波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置右束支傳導(dǎo)阻左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表V1