重醫(yī)大小兒感染病學課件06兒童結核病

兒童結核病(TuberculosisinChildren)WHO對全球結核病疫情調查結果全球有20億的人已經感染結核桿菌10%發(fā)展為結核病每年新增結核病例800萬每年因結核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升我國結核病發(fā)病情況建國初期結核患病率為5％，死亡率200/10萬；60年代結核患病率為2％，死亡率為40/10萬；90年代結核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結核病人死亡達23萬人；2000年結核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬；中國結核病發(fā)病率在全球22個結核病高負擔國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位。城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農村。全球處于結核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結核病日”Children40%youngerthan15yr1.3millionnewcasesannually400,000deathsarechildrenannuallyMorelikelytodevelopTBM

ChildrenwithTBarealwaysneglected

ThecasenumberoftuberculosisandtuberculousmeningitisinCHCMUfrom1992~2009小兒結核病特點一重癥感染多二組織與器官對結核桿菌高度敏感性

1.肺內表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應

2.肺外表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等

3.PPD反應大多呈強陽性反應三淋巴系統(tǒng)廣泛波及四全身播散傾向五肺部原發(fā)病灶部位特殊六大多數(shù)預后良好，以吸收鈣化痊愈七大多有明確的結核接觸史八年齡越小，PPD試驗的價值越大兒童結核病的預防一控制傳染源二普及卡介苗接種三預防性化療預防性化療適應癥：

①密切接觸家庭內開放性肺結核者

②<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗呈陽性者

③PPD試驗新近由陰性轉為陽性者

④PPD試驗陽性伴結核中毒癥狀者

⑤PPD試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；

⑥PPD試驗陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質激素或其它免疫抑制劑者。預防性化療方案：

INH

10mg/kg.d，6~9月

INH+RFP各10mg/kg.d，3月第一節(jié)

原發(fā)型肺結核

(primarypulmonarytuberculosis)原發(fā)型肺結核是結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。原發(fā)肺結核包括原發(fā)綜合征

(Primarycomplex)支氣管淋巴結結核

(Tuberculosisoftrachebronchial

lymphnodes)病理（Pathology）結核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結結核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎靠近胸膜病理（Pathology）結核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結結核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結結核不典型原發(fā)型肺結核臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.

結核中毒癥狀2.肺部表現(xiàn)：

癥狀輕體征不明顯(肺部體征與肺內病變不一致)3.

支氣管淋巴結壓迫癥狀：壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)：5.其它：診斷(Diagnosis)一、流行病學史： 有結核接觸史、否認卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)： 長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦，尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后。三、PPD： 強陽性陰性轉陽性

<3歲、未接種卡介苗者陽性具有診斷價值四胸部X線檢查：診斷的主要依據。

胸部正側位片

1.原發(fā)綜合征：

2.支氣管淋巴結結核：可分為三型：

炎癥型、結節(jié)型、微小型左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征四胸部X線檢查：診斷的主要依據。

胸部正側位片

1.原發(fā)綜合征：

2.支氣管淋巴結結核：可分為三型：

炎癥型、結節(jié)型、微小型支氣管淋巴結結核（炎癥型）支氣管淋巴結結核（結節(jié)型）原發(fā)型肺結核

好轉

進展

惡化(血行播散)吸收硬結鈣化原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結核性胸膜炎支氣管淋巴結腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結周圍炎支氣管內膜結核形成支氣管淋巴結瘺干酪性肺炎原發(fā)型肺結核的轉歸肺V

：全身粟粒型結核肺A：粟粒型肺結核吸收硬結鈣化空洞結核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎肺不張粟粒性肺結核治療（Treatment）1.抗結核治療

(1)原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程

(2)方案：無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核：方案:INH+RFP和(或)EMB

療程：9-12月6-9月3-6月

活動性原發(fā)型肺結核:INH+RFP+PZA+SM

強化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:9-15月6月3月

總療程：12-18月9月6月3月(3)抗結核藥物的副作用：異煙肼：肝損害、周圍神經炎、神經精神癥狀等利福平：肝損害、胃腸道反應等吡嗪酰胺：肝損害、關節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經炎等總結(Summary)

兒童時期結核病的特點(重點、掌握）原發(fā)型肺結核

病理（熟悉、了解）轉歸（熟悉、了解）

臨床表現(xiàn)（重點、掌握）診斷（重點、掌握）治療（熟悉、掌握）第二節(jié)

結核性腦膜炎（TuberculousMeningitis）結核性腦膜炎（結腦）是結核桿菌侵犯中樞神經系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結核病最嚴重的一種類型常常是全身粟粒型結核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內發(fā)生，尤其在初染結核3-6月最易發(fā)生多見于3歲以內嬰幼兒，約占60%1結腦是結核桿菌血行播散的結果（原發(fā)型肺結核惡化的結果）2顱內隱匿病灶破潰

3鄰近器官結核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網膜下腔

炎癥形成

腦實質、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機理（

pathogenesis）病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結核結節(jié)、干酪樣壞死。2.蛛網膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經損害:VII，III，VI等3.腦實質有結核結節(jié)、結核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結核結節(jié)、干酪樣壞死。2.蛛網膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經損害:VII，III，VI等3.腦實質有結核結節(jié)、結核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)

4.腦血管

早期：急性動脈炎中晚期：動脈內膜炎

管腔閉塞腦梗塞腦軟化灶CirculationofCSFChoroid

plexus((SiteofCSFproduce)LateralventricleInterventricularforamenThridventricleCerebralaqueduct(AqueductofSylvius)FourthventricleLateralforamina(foraminaofMagendie)Medialforamen(foramenofLuschka)SubarachnoidspaceoverbrainandspinalcordArachnoidgranulations(reabsorptionintovenoussinusblood)5.腦積水5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡膜叢充血蛛網膜顆粒粘連交通性腦積水5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加脈絡膜充血蛛網膜顆粒粘連交通性腦積水早期室管膜炎5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加脈絡膜充血蛛網膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦萎縮腦脊液生成增加脈絡膜充血蛛網膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經可受累，引起截癱、大小便失禁等臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅期）1~2周

1.結核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他：頭昏、頭痛、嘔吐等

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅期）1~2周

1.結核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他：頭昏、頭痛、嘔吐等

CSF？

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅期）1~2周

1.結核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他：頭昏、頭痛、嘔吐等

此期腦脊液有改變?。。《?、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結核中毒癥狀更明顯

2.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征：

4.

顱神經損害：VII，III，VI等

5.

植物神經功能紊亂：

6.

其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

左側動眼神經麻痹左側動眼神經麻痹右側面神經麻痹二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結核中毒癥狀更明顯

2.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征：

4.

顱神經損害：VII，III，VI等

5.

植物神經功能紊亂：

6.

其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質

2.

昏迷、去皮質狀態(tài)

3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐

4.

水鹽代謝失調：頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

結腦自然病程為3~4周惡病質三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質

2.

昏迷

3.

頻繁抽搐、持續(xù)抽搐或角弓反張

4.

水鹽代謝失調：頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

結腦自然病程為3~4周嬰幼兒結腦的特點1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀；2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型。實驗室檢查（Labstudies）

1.腦脊液檢查

壓力、外觀

CSF常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單個核細胞為主，薄膜涂片，

CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓。

CFS病原學檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結核桿菌培養(yǎng)

2.胸部X線檢查常規(guī)進行胸片檢查

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD診斷(Diagnosis)一、病史：結核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結核病史、近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢結核中毒癥狀、性格改變。顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經損害?；杳浴㈩l繁驚厥等。三、腦脊液：腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降，涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片：多有結核病灶；五、腦CT或磁共振（MRI）；六、PPD陽性。

鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎Cryptococcusisacauseofmeningitis,acommoncomplicationinAIDS.Theorganismsareusuallyeasytodemonstratehistologically.Inthisslidetheyarethecircular-to-ovoidstructureswiththickcapsules.治療（Treatment）

一、一般治療：二、抗結核治療：

1.強化治療階段：方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月劑量/日<0.3<0.45<0.75<0.752.鞏固治療階段：方案INH+RFP+PZA

療程15-21月6月3月總療程：INH18-24月(1.5-2年)