開(kāi)設(shè)生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診指引

開(kāi)展兒童生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診

指南

4FlrW目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"矮身材的定義 2矮身材的原因 3\o"CurrentDocument"矮身材臨床診斷流程 4\o"CurrentDocument"詢(xún)問(wèn)病史 5\o"CurrentDocument"體格檢查 6\o"CurrentDocument"實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 8特殊檢查項(xiàng)目 9\o"CurrentDocument"矮身材疾病的診斷和鑒別診斷 13生長(zhǎng)激素缺乏癥診斷要點(diǎn) 13特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn) 13\o"CurrentDocument"Turner綜合征診斷要點(diǎn) 15小于胎齡兒矮身材診斷要點(diǎn) 15Prader-Willi臨床特征 16鑒別診斷 16\o"CurrentDocument"生長(zhǎng)激素治療的療效評(píng)價(jià) 19GH治療適應(yīng)癥和治療劑量 19GH使用注意事項(xiàng) 20療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 21\o"CurrentDocument"GH療效影響因素 22\o"CurrentDocument"生長(zhǎng)激素治療的安全性分析 23隨訪監(jiān)測(cè)內(nèi)容和不良事件發(fā)生機(jī)理、發(fā)生時(shí)間和處理 23

一.矮身材的定義在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）中國(guó)0-18歲兒童、青少年身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表的解讀-3sn-2SD-1SD中位數(shù)11SD+2sn-+3SD年晴班顏（cm]縉需(CEO)身醐（CnO圖書(shū)n磁野島（：m）C|*iRj(cm)吁%(Lin)體田（ksJ體電《上工[體用<kl1體tp.(S)怵中fk-）體ill(kftJ幃fR■ku)出生鄧意 226電眄 2.5848.6 ,去504 .32540558/j*，2月522 5.94543 4.47505 5,055K-7 5.63107.14門(mén)5.7 71119T4月5工9 5.25效3 .“7.4566方 一或6勺： 93371-7 IC6月國(guó).4 S56.70敏田 7.5i0科K.4I70.M ?⑷“'3 in,5#75國(guó) n739月6.676下6 7.467。」 S35726 93372 10.4277宙]I.h412月1心丸6 7.21712…上 8.O&7MH 9,(J0765"2 1,0_0'52、 11.23"I 12.54吃心 14.00ISffi,71- 7.6874。 H.57769 出57另工X □以313汨SS9 )418月1 7*S 史仆7796 1012屹尸 口加蹈由 12.61屐f 14Mtf-4 15.?-r~\ __ _ .I-j標(biāo)準(zhǔn)差(SD)法-2SD -1SD 均數(shù) +1SD +2SD矮小 中下 中等 中上 高大3rdloth75th5Oth75th90th97th身高（cn）甌裁S.J身得（??）體中IS)野富Um）體相t⑺*K(ca)件中.r>*(?)<*?(kj)Ce?)冰重(Ju，4T12.624S.12虜349.23.0*5043.3251.03?5^52.73.8353.B4.12工月54,64.5155.94.8BS比15.25孤方5.686036.1561.76.5^630小。同6035.996176.43疝。6.9064#7.4SM367,6隊(duì)6]?9.o5.2064.0缶5a7.286^.87.8068.48.417OjO9.07Tl.S9.7073O10379月6797.S669.4B.097098.b672品4.3374.410.0675.?LO.-7577.511.49工2月7L5Q673AS.7274.7丸337^510.057S.410,83S0.1JL5HftL.812.37IS月74.48..6S7&19.27-77JB生9】技感8L8HAfcB3.6L3.3085.4tj15i.an7唉994978.79.81MGLCL呼882.711,2984.S1216R4713.0J8?713.90百分位優(yōu)）法<3 3-24.9 25-74.9 75-96.9 297矮小 中下 中等 中上 高大二.矮身材的病因

CGenSci 軸病病因分類(lèi)D金春藥irGH-IGF-IGFBP軸病病因分類(lèi)Pituitary生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能障礙、神經(jīng)傳遞缺陷炎癥性、產(chǎn)傷、外傷、浸潤(rùn)性、激素誘導(dǎo)（糖皮質(zhì)激素或性激素）、腫瘤（淋巴瘤、白血病或轉(zhuǎn)移腫瘤 ）垂體解剖缺陷、生長(zhǎng)激素基因突變、腦損傷、特發(fā)性GH抗體、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗體、GH受體后缺陷大腦皮質(zhì)功能障礙下丘腦性GHDTurner綜合征]（GH>分泌泌障礙Groi'JthHormoneIGF-1產(chǎn)生部位缺陷IGFBP3變化IGFBP3抗體出現(xiàn).一垂體性GHDISS，SGA,Laron綜合征，GH不敏感（GH分泌后疾病合成缺陷LiverIGF-1不敏感（IGF-1分泌后缺陷IGF-1LiverIGF-1不敏感（IGF-1分泌后缺陷IGF-1受體缺陷IGF-1抗體IGF-1受體后缺陷還有繼發(fā)性:長(zhǎng)期慢性疾病慢性腎功能衰竭腎小管酸中毒先天性或后天性心臟病佝僂病慢性腸炎

三.矮身材臨床診斷流程兒童矮身材診斷流程圖1母親妊娠情況.患兒出生史.出生身長(zhǎng)體重.生長(zhǎng)發(fā)育史5,父母親青春期發(fā)育和家族中矮身材情況■, 詢(xún)問(wèn)病史體格檢查1當(dāng)前身高體重測(cè)定值和:百分位數(shù)2身高生長(zhǎng)速率（3個(gè)月以上）3根據(jù)父母身高測(cè)也身高：4.BMWH 5性發(fā)育分期二常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查骨齡骨齡鑒別診斷I治療和長(zhǎng)期

隨訪［血.尿檢查和肝.腎功能檢測(cè)2甲狀腺檢泅.排除亞臨床甲低3疑診腎小管酸中毒者宜作血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析4.女孩均需進(jìn)行核型分析1.生長(zhǎng)激素藥物激發(fā)試臉2.IGF-1和IGFHP-3的測(cè)定：3.石昌生成妥履4.下丘腦垂體影像學(xué)檢測(cè)5核型分析 6.其它內(nèi)分泌激素檢測(cè)（以上檢查可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行選擇）參考文獻(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組,2008,兒童矮身材診治指南.中華兒科雜志2008年6月第46卷第6期1.詢(xún)問(wèn)病史JGenSci▲金壽訝壯 病史詢(xún)問(wèn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示母親妊娠情況孕期病毒感染和營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)發(fā)育遲緩，SGA出生史圍產(chǎn)期損傷項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示母親妊娠情況孕期病毒感染和營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)發(fā)育遲緩，SGA出生史圍產(chǎn)期損傷顱腦損傷出生身長(zhǎng)和體重生長(zhǎng)發(fā)育史父母親的青春發(fā)育情況出生身長(zhǎng)和體重生長(zhǎng)發(fā)育史父母親的青春發(fā)育情況出生時(shí)胎齡、身長(zhǎng)、體重營(yíng)養(yǎng)、追趕生長(zhǎng)、較大兒童的性發(fā)育情況等父母親青春發(fā)育啟動(dòng)時(shí)間SGASGA未能實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)、性發(fā)育延遲體質(zhì)性青春期延遲家族中矮身材情況父母的身高家族性矮身材父母的身高靶身高的計(jì)算有助于評(píng)價(jià)生長(zhǎng)潛能既往中JJGenSci中國(guó)不同胎齡男、女新生兒家族中矮身材情況父母的身高家族性矮身材父母的身高靶身高的計(jì)算有助于評(píng)價(jià)生長(zhǎng)潛能既往中JJGenSci中國(guó)不同胎齡男、女新生兒體重百分位數(shù)表密1中國(guó)15城市不同胎觸黑、女新型業(yè)建丈m分位殿/正位瞿髀（周）3P5tl10115011)90Q195tl1刻］1身女勇女舅女用女另女量女賽女2S975798加82610668931234110314021314心1374146314B29988890999930111510G8137312731678153817211613176116623010009871060103711681128153514441921176019731W20341908311第710941162UM12701256169416193142網(wǎng)221220842287215032121612171299128514131洌18731799234722012439231425222S8S33B7713561464143115S51553206119852542241826552M1加226303415621312165015931779172222552177273026322&502760294328443517621684184917681983190L245123M29122828305529713142305736的18652052195321892OS82643256130913035323931即33243257572168205022512⑷238622742S28274632633218341033513492343a38235422312435232225S7245429W2918342733813567351336473598前402515263923%259427182487272126153150306B3578352031073648琛6373238332532262228402747132733海J37W3627332737523906中國(guó)15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組。實(shí)用兒科雜志，.1992,7(6):30630714326672612275924002319339632523S?3685403130412358884425202464262125472784267633343131385835S64002371541323冽JJGenSci個(gè)全騫芮什靶身高的計(jì)算靶身高 (TargetHeight,TH) ，又稱(chēng)為遺傳身高計(jì)算公式：①CMH(theCorrectedMidparentalHeight)法：男孩：靶身高 =(父身高+母身高+13)/2±5(cm)或±4cm女孩：靶身高 =(父身高+母身高-13)/2±5(cm)②FPH(theFinalHeightforParentalHeight)法：男孩：靶身高

女孩：靶身高=45.99+0.78 X(父母身高中值=37.85+0.75 X(父母身高中值)±5.29(cm))±5.29(cm)2.體格檢查JJGenSci體格檢查0金察藥壯體格檢查項(xiàng)目 內(nèi)容 提示身高和體重 測(cè)定身高?體重 矮身材，肥胖年生長(zhǎng)速率 至少觀察3個(gè)月以上的身高生長(zhǎng)速率降低變化BMI值 體重(kg)/身高之(in?) 肥胖性發(fā)育分期 Tanner分期 性發(fā)育延遲或不發(fā)育評(píng)價(jià)生長(zhǎng)潛能上下部量比例 勻稱(chēng) GHD,Turner綜合征短肢 先天性甲低、軟骨發(fā)育不全頭面部、軀干、四頸蹊、肘關(guān)節(jié)、盾胸，淋肢有無(wú)特殊體征巴水腫等體格意第心、肺、肝、腎Turner綜合征先天性甲低畸形、慢性疾病史頭面部、軀干、四頸蹊、肘關(guān)節(jié)、盾胸，淋肢有無(wú)特殊體征巴水腫等體格意第心、肺、肝、腎Turner綜合征先天性甲低畸形、慢性疾病史(1)、身高的測(cè)量時(shí)機(jī)：每天的同一時(shí)間(2)、身高的測(cè)量：3歲以下，量身長(zhǎng)使用量床，仰臥位測(cè)量，測(cè)量時(shí)小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測(cè)量時(shí)測(cè)定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高取正位測(cè)量，測(cè)量時(shí)枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面（3）、年生長(zhǎng)速率的計(jì)算：除嬰幼兒期外，一般以6個(gè)月-1年的生長(zhǎng)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)計(jì)算公式：（目前身高-n個(gè)月前身高）X12/n?如：6個(gè)月前身高114cm,目前身高119cm,?年生長(zhǎng)速率（119-114）X12/6=10cm/yrJGenSci金亳箕2-18歲兒童青少年BMI百分位數(shù)表超重 肥胖年齡3rd5th10th15th50th85th90111^5lli97th（歲）男女力女男女男女男女力女出女男女叫女2.014313.914,514.114914.515J14.816315.9“717.318,117.718618.219018.62.514013.614-213.914-614.214-814.516015.617317.()17,717.318.2n918-618.33.013713.514,013.714,314.014,514.3，5715.417°16.817317.109廣,718218.03.513513.313-813.514,113.914314.115515.316-816.617-117.017,617.518017.94.013413.213613.414'°13.7■.4.015315.26765!7°16.917-617.517-917.8|4.513,313.013513.313-813.614,113.915,215.1，6616.517,016.817,517.417,917.85.013,212.913413.213813.514013.8015.016-716.5叫6.8，7,617.518117.95.513-212.8，34J3,I13813.414,015315.0I"16,517-216.917917.5E.06.013,112.813,413.013713.414-°13.715315.017-°16.517,417.018-117.618,618.16.513112.713,313.01X813.414013.615515.0，7-216.617-717.118,417.819,018.2,7.011112.713412.9■13.3⑷以6.15.0，7-516.7?17.218817.9194段7.5l3J12.713,412.911913.414,213.7,⑸3|6.918-317.419,218.219,918.7;8.013212.713513.013-913.414313.7，6015.2i8J17.118517.619718.520419,08.513212.713-513.014°B,544以83215,4區(qū)517.419117.9202二2%/9.013,312.813'713.1M213.6.316415.6，8-917.7呼&32°-719.22B電99.513413.013.8…、13.3I-13.714-714.116.79I3.O192*IX.020.01O_18.7212'19.722°20.4李輝等。中華兒科雜志，2009,47（7）:487-492

JJGenSci一全賽/讓上下部量的定義和測(cè)量>上部量?恥骨聯(lián)合上緣到頭頂上部量>下部量?代表下肢長(zhǎng)度?恥骨聯(lián)合上緣到足底下部量JJGenSci二金舞/IT3.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查:實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查腎小管酸中毒血?dú)夥治?、血電解質(zhì)血P11值低，血C1升高,血鉀異常甲狀腺激素檢測(cè) ?恥骨聯(lián)合上緣到頭頂上部量>下部量?代表下肢長(zhǎng)度?恥骨聯(lián)合上緣到足底下部量JJGenSci二金舞/IT3.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查:實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查腎小管酸中毒血?dú)夥治?、血電解質(zhì)血P11值低，血C1升高,血鉀異常甲狀腺激素檢測(cè) TT4降低、TSH升高甲狀腺功能低下肝功能ALT、AST.GGT升高肝炎、營(yíng)養(yǎng)狀況差腎功能慢性腎功能衰竭血尿素氮和血肌肝升高血、尿常規(guī) 血象分析，尿紅細(xì)胞等腎臟疾病、血液疾病項(xiàng)目 內(nèi)容 提示CGenSci0金騫/itCGenSci0金騫/it相關(guān)指標(biāo)說(shuō)明＞肝功能ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶GGT:Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Y-GT)＞腎功能：尿素氮(BUN)肌酐(Cr)＞血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白的充數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的百分比＞尿常規(guī)：紅細(xì)胞潛血pH值4.特殊檢查項(xiàng)目:JJGenScia金賽皿特殊檢查項(xiàng)目＞骨齡測(cè)定＞GH激發(fā)試驗(yàn)＞IGF-kIGFBP3水平測(cè)定＞IGF-I生成試驗(yàn)＞染色體核型分析＞鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等＞其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL

CGenSci◎CGenSci◎金察/ir進(jìn)行特殊檢查的指征>身高低于正常參考值 -2SD（或低于第3百分位數(shù)）》骨齡低于實(shí)際年齡 2歲以上者>身高增長(zhǎng)率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者/<2歲：<7cm/年/4.5歲至青春期開(kāi)始： <5cm/年?青春期：<6cm/年?臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者?有慢性疾病史（肝、腎疾?。?gt;其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者CGenScia金察藥讓骨齡>骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據(jù) X線的特定圖像確定，比實(shí)際年齡（ CA）更能反映人體骨骼的成熟度>BA通過(guò)觀察各骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、面積大小，判斷骨骼實(shí)際發(fā)育程度CHN法與CGenScia金察藥讓骨齡>骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據(jù) X線的特定圖像確定，比實(shí)際年齡（ CA）更能反映人體骨骼的成熟度>BA通過(guò)觀察各骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、面積大小，判斷骨骼實(shí)際發(fā)育程度CHN法與B-P法，TW2和? 對(duì)左手腕、掌、指骨正位>G-P法、TW3法?按BA發(fā)育速度可分為：BA 正常： BA-CABA 提前： BA-CABA 落后： BA-CA在-1?+1歲之間第1歲<-1歲GH缺乏試驗(yàn)試驗(yàn)分類(lèi)方法篩查試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)深睡眠試驗(yàn)確診試驗(yàn)GH藥物刺激試驗(yàn)JJGenSci運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)0金察芮壯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)原理：空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH釋放操作流程：?空腹4小時(shí)以上采血2ml后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達(dá)120?140次/分以上時(shí)即可，再次采血2ml> 運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：80?90%正常兒童運(yùn)動(dòng)后GH峰值>6ng/mlGH峰值V5ng/ml提示GH缺乏JJGenSci0JJGenSci0金騫芮壯GH缺乏確診試驗(yàn)注：GH的測(cè)定方法為 放射免疫法，簡(jiǎn)稱(chēng)放免法CGenSci0注：GH的測(cè)定方法為 放射免疫法，簡(jiǎn)稱(chēng)放免法CGenSci0金罌蕩讓GH缺乏確診試驗(yàn)A刺激試驗(yàn)藥物 ：胰島素、精氨酸、可樂(lè)定、左旋多巴（L-多巴）及生長(zhǎng)激素釋放激素 （GHRH, 用于鑒別診斷）A作用原理：抑制生長(zhǎng)抑素釋放：胰島素、精氨酸促進(jìn)GHRH釋放激素：可樂(lè)定、左旋多巴A兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，如胰島素和可樂(lè)定，或胰島素和左旋多巴A結(jié)果判斷：只要有一項(xiàng)試驗(yàn) GH峰值>10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml>準(zhǔn)備工作：受試者從晚12點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物劑量為避免靜脈穿刺對(duì)試驗(yàn)的影響，需提前留置靜脈針頭

QGenSciGH缺乏確診試驗(yàn)刺激藥物GH高峰時(shí)間備注常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，靜脈注胰島素射；用藥前取一次血作基值，胰島素注射后15,、30’、45‘、60’、90’和120,取血0.15mg/m2，口服；服藥前取一次可樂(lè)定 血作基值，服藥后QGenSciGH缺乏確診試驗(yàn)刺激藥物GH高峰時(shí)間備注常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，靜脈注胰島素射；用藥前取一次血作基值，胰島素注射后15,、30’、45‘、60’、90’和120,取血0.15mg/m2，口服；服藥前取一次可樂(lè)定 血作基值，服藥后30,，60’和90'取血0.15g/1.73m2或10mg/kg，口服；L-多巴 服藥前取一次血作基值，服藥物前后30,、60，和90，取血注射前后測(cè)血糖，血糖 <4045,90, mg/dL或較基值下降一半90 為有效刺激。注射前后60,可取血測(cè)定皮質(zhì)醇可樂(lè)定服后可引起疲倦、入睡、60,?90, 血壓下降，少數(shù)可有惡心、嘔吐可引起惡心、嘔吐，多在 1小60’?90’時(shí)內(nèi)消失10%精氨酸溶液0?5g/kg，靜脈滴精氨酸注；用藥前取一次血作基值，滴后30,、60‘、‘和90,取血60,?90’此藥無(wú)特殊副作用胰島素激發(fā)試驗(yàn)中低血糖的處理> 低血糖反應(yīng)程度?當(dāng)血糖下降幅度^于基?受試者有低血糖癥狀，處理!：?口服葡萄^水，繼續(xù)試萄^注射液2ml/kg，?嚴(yán)密監(jiān)視血糖濃度，宜萄糖的輸入要持續(xù)到試?低血糖時(shí)進(jìn)行葡萄糖注驗(yàn)；不^脈輸^血糖驗(yàn)結(jié)束射^輸?shù)A值50%，或如心慌、手抖能口服入的速濃度維血糖絕、大汗淋漓等于2.2mmol/L者，可度為每立即靜小時(shí)2.4脈用10%?4.8ml/kg持在5?8mmol/L 水平注不會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果染色體核型分析0金察藥壯染色體核型分析染色體核型分析：? 一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)? 若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解的生長(zhǎng)落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner綜合征則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況>釋,染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型分析Turner 綜合征的確診依賴(lài)于染色體核型分析

CGenSciaCGenScia金春藥讓影像學(xué)檢查和激素檢測(cè)＞下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查/一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性? 其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)： 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè)（如： ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素）四矮身材疾病的診斷和鑒別診斷、1.生長(zhǎng)激素缺乏癥診斷要點(diǎn)CGenSci

々金CGenSci

々金賽藥II生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷要點(diǎn)?身高低于同齡、同性別正常均值 -2SD?骨齡落后實(shí)際年齡 2歲以上?兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)， GH峰值均＜10ng/ml＞身高增長(zhǎng)速率＜4cm/y?智能正常＞身材勻稱(chēng)、幼稚、皮脂豐滿(mǎn)?出生時(shí)可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史＞部分患兒可伴有尿崩癥或甲低?頭顱MRI顯示垂體前葉縮小2.特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)

CGenSci2CGenSci2金暮防ii特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值 -2SD以上生長(zhǎng)速率正?；蚱?，一般生長(zhǎng)速率 <5cm/yrGH激發(fā)試驗(yàn)提示 GH峰值>10ng/ml，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正常或稍落后出生時(shí)身長(zhǎng)、體重正常，身材勻稱(chēng)無(wú)慢性器質(zhì)性疾病 （肝、腎、心、肺和骨骼畸形 ）無(wú)心理疾病或嚴(yán)重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質(zhì)性青春發(fā)育延遲CGenSci家族性身材矮小4金賽/ir家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長(zhǎng)速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長(zhǎng)激素濃度正常體態(tài)大多勻稱(chēng)，少數(shù)有輕度不勻稱(chēng)?X線可見(jiàn)管狀骨改變，包括第 5掌骨縮短、第 5指（趾）骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小CGenSci

a金察芮CGenSci

a金察芮ir體質(zhì)性青春發(fā)育延遲>臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長(zhǎng)速率>4cm/yr矮身材，但身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可達(dá)到 GHD水平，當(dāng)攝入小劑量性激素后可恢復(fù)到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱(chēng)，低于相應(yīng)年齡的正常值青春期延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)：女孩于 14周歲以后，男孩于 15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)（男性睪丸增大、女性乳房增大等 ）；或女孩18周歲仍無(wú)月經(jīng)初潮.Turner綜合征診斷要點(diǎn)CGenSci

aCGenSci

a金罌芮iiTurner綜合征＞臨床特征：/身材矮?。?2.5SDS以下）,表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關(guān)的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型/青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高/青春期無(wú)第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)/新生兒頸璞或先天性淋巴水腫/多種軀體畸形＞染色體核型提示異常，常見(jiàn)如45X,45X/46XX,45X/47XXX＞Turner綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù).小于胎齡兒矮身材診斷要點(diǎn)CGenSci_ 一一、心&上A金會(huì)紇II 小于胎齡兒 （SGA）矮身材小于胎齡兒又稱(chēng)為宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 （IUGR），或小樣兒＞出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第 10百分位以下或低于平均體重 2SD以上；或出生身長(zhǎng)在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)表中對(duì)應(yīng)胎齡的第3-10百分位＞臨床體征： 出生時(shí)消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營(yíng)養(yǎng)不良 ；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等＞身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值 -2SD以上＞GH激發(fā)試驗(yàn)提示 GH峰濃度,10mg/L＞染色體檢查排除 Turner綜合征等 1SGA的特點(diǎn)：足月產(chǎn)、體重1670克.智力落后2.動(dòng)手能力差注：早產(chǎn)兒和SGA的區(qū)別早產(chǎn)兒指嬰兒出生時(shí)胎齡的概念，指胎齡不足37周SGA是嬰兒出生時(shí)體重、身高的概念5.Prader-Willi臨床特征

JJGenSci2JJGenSci2金暮芮北P(pán)rader-Willi綜合征Prader-Willi綜合征（PWS）是基因組印跡缺陷疾病1?母孕期：胎動(dòng)減少2.新生兒期：嚴(yán)重肌張力低下 ，喂養(yǎng)困難，陰囊發(fā)育不良，隱睪3?生長(zhǎng)遲緩、身材矮小、手足過(guò)小4?幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長(zhǎng)逐漸改善 ，開(kāi)始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。 10%-20%可伴糖尿病工青春期：中樞性性發(fā)育低下 ，性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱睪；可能有行為問(wèn)題，如脾氣暴躁、偷吃6?特殊面容：額高而窄，小魚(yú)際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴7?智力低下：智商在20-80之間8?垂體MRI可提示垂體發(fā)育不良6.鑒別診斷GenSci，金募茄讓 先天性甲狀腺功能低下＞又稱(chēng)為呆小癥，克汀病＞主要臨床特征：生長(zhǎng)遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代^低下＞實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性甲低中90%TSH顯著升高，75%T4降低TSH升高（原發(fā)性甲減卜TSH正常或降低（繼發(fā)性）T4降低T3，rT3對(duì)甲低的診斷實(shí)際意義有限

CGenSci*全唐功讓 先天性軟骨發(fā)育不良＞軟骨發(fā)育不良時(shí)最常見(jiàn)的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)?。驹\斷要點(diǎn)：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等＞病因：慢性酸中毒導(dǎo)致GH釋放減少＞腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的疾?。九R床特征：酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長(zhǎng)落后；低血鉀致肌肉無(wú)力；低血鈣致手足搐帽等＞診斷：除臨床癥狀外，主要根據(jù)有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例一二矮身材的診斷流程一罐身材(有無(wú)業(yè)要班器病變.產(chǎn)重新血.全身患染或如色體并常)i -- 1旺有原發(fā)病 無(wú)產(chǎn)鹿疾耦I(lǐng) *確謬治療有原發(fā)病 結(jié)體上..卜部量比例f 1 正序 異帶I I 4生長(zhǎng)速率 用發(fā)性骨密異常正常生長(zhǎng)體防/骨齡異常型色體核型力析從臨床癥狀方面宮內(nèi)發(fā)育遲規(guī)F常Turner繞合征Frader-W川i綜合征其他家族性矮小體啦性發(fā)育 甲狀腺功能減退庫(kù)欣綜合征特發(fā)性延退 GHD醫(yī)源性假性甲考減 內(nèi)源性5WGW矮身材的診斷流程身材勺稱(chēng)性矮小生長(zhǎng)速率速慢(<25%)夫麗接受放射性治療慢內(nèi)下丘腦-垂體腫情原發(fā)性甲減TRH試驗(yàn)頭慚X線檢查｛一I4GHM垂體-下丘腦功能減退一不正格 明顯t排除IGF蜿芝癥 女性染色體檢查甲狀膘功能檢專(zhuān)和骨齡甲狀腺功能正常.骨齡延遲正常+IGF-I,減少

IGFBP-3GH藥物激發(fā)試驗(yàn)一從激素水平方面GH抵抗GH峰值增加 GH峰值(10^40ng/ml)*<10ng7ml*垂體性F丘腦性GH缺乏GH統(tǒng)乏I I垂體功能正?；騁H神^分泌功能障礙、部分性GH映乏GHRH試驗(yàn)注： I生長(zhǎng)激素治療的療效評(píng)價(jià)9爭(zhēng)i'1.GH治療適應(yīng)癥和治療劑量JJGenSci矮身材的治療a金賽/北矮身材的治療?矮身材兒童的治療措施取決于其病因＞生長(zhǎng)激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見(jiàn)適應(yīng)癥?1985年GHD?1993年慢性腎功能衰竭?1996年Turner綜合征?2000年P(guān)rader-Willi綜合癥?2001年小于胎齡兒?2003年特發(fā)性矮身材?2006年Shox基因缺乏?2008年Noonan綜合征＞生長(zhǎng)激素治療-—SFDA批準(zhǔn)賽增?治療適應(yīng)癥?1998年 GHDQGenSci生長(zhǎng)激素的治療a金舞芮北生長(zhǎng)激素的治療＞國(guó)內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長(zhǎng)效應(yīng)較好＞劑量根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整GHD常用劑量： 0.23~0.35mg/(kg.wk)，即0.1~0.15IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為 0.35~0.46mg/(kg.wk),即0.15~0.20IU/(kg.d)?療程推薦治療至達(dá)到終身高療程視需要而定，通常 1~2年以上亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)激素比活性 1mg=3.0U2.GH使用注意事項(xiàng)

QGenSci0QGenSci0金賽%IIGH使用注意事項(xiàng)之肝炎病毒aGH和肝炎病毒均可能增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)GH可通過(guò)誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生IGF-I促進(jìn)細(xì)胞的有絲分裂、細(xì)胞生長(zhǎng)和分化增殖，此外IGF-I有抗凋亡的作用乙肝病毒和丙肝病毒具有潛在的致肝細(xì)胞癌變作用A肝炎病毒和肝功能異常時(shí)慢性丙型肝炎一般不建議GH治療慢性乙肝處于活動(dòng)期，AST和ALT異常的，不能用GH治療慢性乙肝處于穩(wěn)定期或乙肝病毒攜帶者，AST和ALT正常的，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能的情況，謹(jǐn)慎用GH治療SGenSciGH使用注意事項(xiàng)之糖尿病a治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和血胰島素水平?NCGS等研究認(rèn)為GH治療不會(huì)導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生；由于2型糖尿病的發(fā)生率在兒童中逐年上升，且不同的種族，其發(fā)病率并不一致，目前對(duì)GH是否影響2型糖尿病發(fā)病的評(píng)價(jià)尚不一致?由于在治療過(guò)程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥，故在 GH使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)糖代謝相關(guān)指標(biāo)，如空腹血糖和胰島素水平aTurner綜合征、SGA、PWS以及糖尿病家族史同時(shí)肥胖的兒童糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高， GH治療前應(yīng)測(cè)定血糖和血HbAlc，并評(píng)價(jià)糖尿病危險(xiǎn)因素

QGenSci

aQGenSci

a金賽蕩n：GH使用注意事項(xiàng)之惡性腫瘤＞有腫瘤既往史研究認(rèn)為對(duì)于有腫瘤發(fā)生危險(xiǎn)的患者， GH可能增加其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1不提倡在放射治療顱部惡性腫瘤后 2年內(nèi)進(jìn)行GH治療2＞無(wú)腫瘤既往史目前尚無(wú)文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)無(wú)腫瘤史或無(wú)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者禁用 GH治療前排除腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）：有家族史者，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤相關(guān)指?家族史（消化道腫瘤，如結(jié)腸癌標(biāo)（如CEA,CA242等））：有家族史者，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤相關(guān)指?常規(guī)頭顱部MRIBellJ,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177ClaytonPE,etal.GrowthHormIGFRes2000,10:306-3173,療效評(píng)價(jià)指標(biāo)＞短期療效指標(biāo)（1）身高SDS及其變化 （2）年生長(zhǎng)速率＞長(zhǎng)期評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）終身高SDS （2）與靶身高SDS差距QGenSci0QGenSci0金騫藥壯GH療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)?GH治療的最大效應(yīng)在治療 6?12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，建說(shuō)療效評(píng)價(jià)在治療6個(gè)月之后進(jìn)行?個(gè)體對(duì)GH的治療反應(yīng)存在很大差異＞短期治療有效的評(píng)價(jià)?第1年身高至少增加0.25SDS1?ISS患者2?第1年身高增加 0.3-0.5SDS?第1年A生長(zhǎng)速率＞3cm中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝病學(xué)組，中華兒科雜志 ，2008,46（6）:428-430Cohen,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:4210 42174.GH療效影響因素

JJGenSci

aJJGenSci

a金舞苗北GH療效影響因素＞激發(fā)試驗(yàn)最高6H峰值＞第1年身高增長(zhǎng)率＞開(kāi)始治療年齡、骨齡＞開(kāi)始治療時(shí)身高/開(kāi)始發(fā)育時(shí)身高＞父母身高SDS（靶身高）＞IGF-I水平＞GH劑量＞治療持續(xù)時(shí)間QGenSci*葛阿當(dāng)GH療效不佳時(shí)，還需考慮：1?GH劑量不足2治療依從性差GH粉劑產(chǎn)生抗體4甲狀腺功能低下5.合用大劑量糖皮質(zhì)激素6-骨骺閉合7.測(cè)量不準(zhǔn)確8存在全身慢性疾病9.GH治療無(wú)效……六生長(zhǎng)激素治療的安全性分析、.隨訪監(jiān)測(cè)內(nèi)容

JJGenSci

a金舞芮it療效的評(píng)價(jià)和隨訪間隔

治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目JJGenSci

a金舞芮it1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月IGF-I和IGFBP-3VVVVV甲狀腺功能VVVV血糖和胰島素VVV肝腎功能VV血常規(guī)VV尿常規(guī)VV注：A長(zhǎng)期隨訪每3個(gè)月一次A同時(shí)記錄各項(xiàng)不良事件主訴、體格檢查情況A療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理A骨齡一般每年測(cè)定1次.不良事件發(fā)生機(jī)理、發(fā)生時(shí)間和處理JJGenSci一全富嚓賽藥業(yè)藥物不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月亞臨床型甲低VVV水腫VVV頭痛VVV關(guān)節(jié)痛VV四肢痛VV惡心、嘔吐V過(guò)敏VV血糖升高局部注射反應(yīng)VV尸；攵曾留 IGF-1和IGFBP3 水平的平行改變八土本皿 不會(huì)增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)>IGF-1水平與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間不存在顯著的相關(guān)性>高IGF-1+低IGFBP3水平可導(dǎo)致結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增高IGF-1lowestIGF-1middleIGF-1upper

tertiletertiletertileIGFBP-3uppertertileIGFBP-3middletertileIGFBP-3lowesttertile4-foldIGFBP-3lowesttertileincreasedriskCohenP,etal.GrCGenScia金賽芮CohenP,etal.GrCGenScia金賽芮iiowthHormIGFRes2000,10：297-305IGF和IGFBP參考范圍AcegBoysGirlsN-2SD-1SDMean1SD2SDN-2SD-1SDMean1SD2SDIGF62052.71128.21203.71279.21354.713064.3112630188.29250.28312.2773052.29144.18236.07327.96419.852768.62139.51210.40281.29352.18835108.38192.46276.54360.58444.6635110.08185.87261.66337.45413.24I參93483.84152.87221.90290.93359.963583.58186.52289.46392.40495.341035122.23223.13323.83424.53525.2334100.01247.80395.5954338691.171135174.61283.43392.25501.07609.8933284.32427.52570.72713.92857.12考范圍二35204.18359.38514.58669.78824.9836245.40385.59525.78665.97806.161335343.50512.36681.22850.081018.9434358.53447.84537.15626.46715.771435350.89475.78600.67725.56850.4531221.39335.18448.97562.76676.551535282.8644483606.80768.77930.7432258.6741.1.32563.97716.62869.27(1636334.14479.64625.14770.64916.1433341.54447.54553.54659.54765.54ng/ml)35280.48427.44574.40721.36868.3231266.59408.60550.61692.62834.631816224.72382.05539.38696.71854.0430229.50398.19566.88735.57904.26AgeBoys GirlsIGFBP3N-2SD-1SDMean1SD2SDN-2SD-1SDMean1SD2SD6202.653.965.276.587.89302.394.596.798.9911.197303344.425.506.587.66273.495.547.579.6211.678353.354.555.756.958.15354.065.947.829.7011.589342323.594.866A37.40353395.507.619.7211.83參10352.634.085.536988.43344.336318.2910.2712.2511352.844.255.667.048.48336.608.4010.2012.0013.80考范圍12353.674.876.077.278.47366.347.328.309.8210.8013353.775.316.858.399.93345.246.928.6010.2811.9614354.195.657.118.5710.03315.116.638.159.671L1915354.095.416.738.059.37325.006.748.4810.221196(363.755.296.83837991336.528.249.9611.6813.40Ug/ml)353.705.266.828.389.94315.997.969.9311.9013.8718164.075.557.038.519.99305.927.889.8411.8013.76Xu,Setal.JPeHatr,2009,27(12):1105-1110注：IGF-和GFBP均以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定

兒童生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診病史記錄姓名性另IJ出生日期電話地址家長(zhǎng)姓名父親身高父親年齡母親身高母親年齡家族史父家族母家族出生胎齡胎、產(chǎn)次出生方式出生體重出生身長(zhǎng)有無(wú)產(chǎn)傷窒息營(yíng)養(yǎng)史奶、蛋堅(jiān)持彳劈爾否挑食是否喜葷喜素食量大中小生長(zhǎng)發(fā)育史出生1周歲之后既往史平素肝炎、?腎炎、腦外傷史有無(wú)其他智力正常低下睡眠好一般不足運(yùn)動(dòng)喜一般不喜檢查治療史首診檢查日期年齡身高體重坐高G-P骨齡TW3骨齡CHA骨齡遺傳身高預(yù)期身高GHT3T4TSHFSHLHTE2IGF-1IGFBP-3B超子宮卵巢左右卵泡左右腎上腺乳腺左右垂體MRI(CT)肝腎功能血糖血、尿常規(guī)染色體乳（睪）發(fā)育時(shí)間初潮（遺精）時(shí)間Tanner分期BTanner分期PH肘外翻蹼^明顯輕無(wú)睪丸大小左右其他檢查初步診斷主要治療復(fù)診之一日期時(shí)間年齡骨齡身高體重預(yù)測(cè)身高乳腺/睪丸左右血糖IGF-1IGFBP-3T3T4TSH子宮卵巢卵泡FSHLHE2TTannerBTannerPH其他檢查治療復(fù)診之二日期時(shí)間年齡骨齡身高體重預(yù)測(cè)身高乳腺/睪丸左右血糖IGF-1IGFBP-3T3T4TSH子宮卵巢卵泡FSHLHE2TTannerBTannerPH其他檢查治療骨齡報(bào)告單姓名：性別：出生日期：身高：cm體重：kg年齡： 父親身高： c