急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件

急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)１概述

急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布性休克占66%其中膿毒性休克占62%，低血容量性休克占16%心源性休克占17%，梗阻性休克占2%。急診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率為6.4％，其中約31%的患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達(dá)26％～68％；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為7.5％。2病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制包括：①各種疾病（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白１，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。②內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。③持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。3早期識(shí)別及診斷

不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過(guò)程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等。ａ組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ；ｂ其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；ｃ非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。急性循環(huán)衰竭（休克）診斷流程推薦意見(jiàn)１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。3.1病因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一。3.2臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：①意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。②尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然＜0.5ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。③皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ，這些均反映了外周組織的低灌注。盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝0.1333ｋＰａ），脈壓＜２０ｍｍＨｇ，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥４０ｍｍＨｇ），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。3.3輔助檢查3.3.1診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5ｍｍｏｌ／Ｌ，危重患者允許達(dá)到２ｍｍｏｌ／Ｌ，各實(shí)驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。推薦意見(jiàn)４：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。3.3.2明確病因的輔助檢查

明確病因?qū)M(jìn)一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見(jiàn)表１）。急性循環(huán)衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。3.4預(yù)后評(píng)估ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分、ＳＯＦＡ評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分：ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活。一項(xiàng)包括5815例ＩＣＵ患者的早期研究表明，ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。ＳＯＦＡ評(píng)分：明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ＳＯＦＡ評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。ＳＯＦＡ評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分。研究表明，急診入院72小時(shí)內(nèi)ＳＯＦＡ的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，ＳＯＦＡ增加2分的患者病死率可達(dá)42％。ＳＯＦＡ評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。前瞻性隊(duì)列研究提示，乳酸、ＳＯＦＡ評(píng)分預(yù)估膿毒性休克患者28ｄ病死率的曲線下面積為0.79和0.75，兩者聯(lián)合的曲線下面積可達(dá)0.82，顯著高于單一指標(biāo)。

血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)。血乳酸＞1.5ｍｍｏｌ／Ｌ，膿毒性休克患者２８天病死率已顯著增高?；€乳酸２～４ｍｍoｌ／Ｌ、＞４ｍｍｏｌ／Ｌ的患者２８天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜２ｍｍｏｌ／Ｌ患者的3.27倍和4.87倍。而乳酸＞２ｍｍｏｌ／Ｌ的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。推薦意見(jiàn)５：ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分、ＳＯＦＡ評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。4治療4.1治療原則4.1.1治療目標(biāo)

急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。

２０１３年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為４期：第一期急救階段（ｓａｌｖａｇｅ）：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。第二期優(yōu)化調(diào)整階段（ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。第三期穩(wěn)定階段（ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ）：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段（ｄｅｅｓｃａｌａｔｉｏｎ）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（ＣＲＲＴ）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。推薦意見(jiàn)６：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。每隔２～４ｈ動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。推薦意見(jiàn)７：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。推薦意見(jiàn)８：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。4.2治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等。4.2.2對(duì)癥治療

對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為ＶＩＰ治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ｖｅｎｔｉｌａｔｅ），液體復(fù)蘇（ｉｎｆｕｓｅ）及改善心泵功能（ｐｕｍｐ）。4.2.2.1改善通氣

部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。開(kāi)始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。4.2.2.2液體復(fù)蘇

建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來(lái)指導(dǎo)臨床搶救。無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬(wàn)分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用３００～５００ｍＬ液體在２０～３０ｍｉｎ內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見(jiàn)９：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。推薦意見(jiàn)１０：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。推薦意見(jiàn)１１：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。4.2.3調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)

雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克患者治療６ｈ及２４ｈ后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低２８天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。推薦意見(jiàn)１２：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。4.2.4器官功能保護(hù)

器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能并及時(shí)治療。推薦意見(jiàn)１３：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。4.3.2低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無(wú)顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為８０～９０ｍｍＨｇ，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在≥８０ｍｍＨｇ。乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評(píng)估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓積在４ｈ時(shí)內(nèi)下降１０％也提示有活動(dòng)性出血。未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、ＣＴ檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時(shí)手術(shù)、介入治療充分止血。有活動(dòng)性出血患者采用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按２：１比例輸注。急性失血患者當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）仍低于７０％或混合靜脈血氧飽和度（ＳｖＯ２）仍低于６５％，可考慮輸入紅細(xì)胞。輸全血或紅細(xì)胞應(yīng)以紅細(xì)胞壓積≥３０％為目標(biāo)。此外還應(yīng)保持患者體溫、監(jiān)測(cè)并預(yù)防凝血功能障礙。4.3.3心源性休克

心源性休克：按基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療。心肌梗死、冠心病患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入（ＰＣＩ）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（ＩＡＢＰ）；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復(fù)律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾病（如心肌?。?/p>