急診科醫(yī)師工作手冊(cè)

急診醫(yī)師工作手冊(cè)（急診科部分）白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2017年5月說(shuō)明.依據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定本手冊(cè)。.本手冊(cè)僅適用于醫(yī)院急診科。.本手冊(cè)未涉及的專(zhuān)科其它工作按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。.本手冊(cè)是急診科醫(yī)師開(kāi)展工作、日常考核的基本依據(jù)。.本手冊(cè)是機(jī)關(guān)日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。.本手冊(cè)是新入職急診醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一。.本手冊(cè)根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)變更、調(diào)整及醫(yī)院工作實(shí)際，定期進(jìn)行修訂、完善.本手冊(cè)的解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。.急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無(wú)名氏）.急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定.急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）.下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定.開(kāi)具處方工作管理規(guī)定.危急值報(bào)告工作管理規(guī)定.急診會(huì)診工作管理規(guī)定.急診醫(yī)師查房管理規(guī)定.急診病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定.合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)?；颊撸?急診用血管理規(guī)定.急危重癥病例討論管理規(guī)定.醫(yī)患溝通工作管理規(guī)定.簽署知情同意書(shū)管理規(guī)定.保護(hù)患者隱私工作管理規(guī)定.查對(duì)工作管理規(guī)定.急診醫(yī)師醫(yī)療安全防范與報(bào)告管理規(guī)定（請(qǐng)銷(xiāo)假）.值班交接班工作管理規(guī)定.感染控制工作管理規(guī)定（洗手、外出、傳染病患者麻醉）.接診軍隊(duì)傷病員管理規(guī)定.接診醫(yī)?；颊吖芾硪?guī)定.處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理規(guī)定（成批傷病員搶救）.科研管理規(guī)定.教學(xué)管理規(guī)定（含規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、帶教）.開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理規(guī)定1急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無(wú)名氏）.急診醫(yī)師應(yīng)為獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、注冊(cè)地點(diǎn)在我院并具有我院處方權(quán)的醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和在讀研究生不得單獨(dú)出急診。.急診醫(yī)師在急診期間由急診科管理。.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、收容、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報(bào)告。對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。如同時(shí)存在其他專(zhuān)科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)分別請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或者科室主任協(xié)調(diào)處理，經(jīng)協(xié)調(diào)意見(jiàn)仍不一致的，由首診醫(yī)師處置后報(bào)醫(yī)務(wù)部，協(xié)調(diào)的結(jié)果有關(guān)科室必須服從。對(duì)急危重患者，如需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。首診醫(yī)師有組織會(huì)診、決定患者收住科室的決定權(quán)，任何科室、個(gè)人不得以任何理由推諉。.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《門(mén)診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》。對(duì)同一疾病來(lái)院就診3次（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，需多個(gè)專(zhuān)科協(xié)同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）。經(jīng)本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科提出多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)，除急會(huì)診外填寫(xiě)會(huì)診預(yù)約單。參加聯(lián)合會(huì)診的相關(guān)學(xué)科必須為副主任醫(yī)師以上人員，特殊情況下可放寬至具有4年以上主治醫(yī)師。會(huì)診由急診科主任、副主任或醫(yī)療科助理員主持，負(fù)責(zé)會(huì)診過(guò)程的實(shí)施。會(huì)診結(jié)束后由負(fù)責(zé)醫(yī)師梳理、總結(jié)會(huì)診意見(jiàn)并實(shí)施。.急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或確診法定傳染病的，立即轉(zhuǎn)傳染科處理，并按規(guī)定程序報(bào)告。.急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按時(shí)出診，不得遲到、早退、無(wú)故離崗；接診病人時(shí)不得接打手機(jī)；嚴(yán)禁酒后出急診。.出急診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定，不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購(gòu)買(mǎi)藥品，不得向患者推銷(xiāo)藥品、器械等。.急診病歷書(shū)寫(xiě)是指臨床醫(yī)師在急診接診患者時(shí)，通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。急診醫(yī)師利用自己的用戶(hù)名和口令登陸“軍字一號(hào)”工程《門(mén)診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診電子病歷，內(nèi)容表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，在患者就診時(shí)及時(shí)完成。書(shū)寫(xiě)完畢后，即刻打印，用藍(lán)黑墨水、碳素墨水手工簽字，粘貼在患者門(mén)診病歷本上。急診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。.急診醫(yī)師接診無(wú)名氏病人時(shí)首先向送診“120”醫(yī)生詳細(xì)了接診病人的地點(diǎn)、時(shí)間、當(dāng)時(shí)病人一般情況，并向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告，同時(shí)將上述情況予以登記。其次詳細(xì)了解患者生命體征，全面查體，并進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，最后根據(jù)檢查結(jié)果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。無(wú)名氏患者留院期間應(yīng)根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)纳w征監(jiān)護(hù)，記特護(hù)記錄并有完整的病歷資料。.急診科“120”只面向部隊(duì)管理的離退休干部、現(xiàn)役軍人及其家屬。急診科導(dǎo)醫(yī)臺(tái)接診護(hù)士接到急救電話后要登記接電話時(shí)間，簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)患者病情、住址、聯(lián)系電話并予詳細(xì)記錄。接診護(hù)士接聽(tīng)電話后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部值班室，醫(yī)務(wù)部值班員同意出診后通知車(chē)隊(duì)出車(chē)，同時(shí)通知急診科值班醫(yī)生準(zhǔn)備出診，在節(jié)假日或夜間應(yīng)通知備班科室醫(yī)生到科接替急診醫(yī)生值班，急診醫(yī)生應(yīng)與備班醫(yī)生交班后再行出診，不得漏班出診。急診醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)攜行出診箱、心電圖機(jī)等必要的急救器材，出診返后要詳細(xì)記錄患者的病情、處置及轉(zhuǎn)歸。.急診用藥見(jiàn)《臨床醫(yī)師合理用藥管理規(guī)定》。.急診處方開(kāi)具見(jiàn)《臨床醫(yī)師開(kāi)具處方工作管理規(guī)定》。注：本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門(mén)診工作制度》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《門(mén)診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》制定。2急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定.患者病情危重時(shí)，急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及/或家屬告知病情，并簽署《病重病危通知書(shū)》。.急危重患者搶救，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；特殊患者（軍隊(duì)師職及以上在職干部及休干、有醫(yī)療糾紛傾向等）搶救，通知科主任（主任、副主任醫(yī)師）參與搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。搶救時(shí)醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，即刻核對(duì)補(bǔ)記醫(yī)囑，注意觀察患者的病情變化，做好后續(xù)治療工作。.負(fù)責(zé)搶救醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.急危重癥病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交接班。.急危重癥病例討論見(jiàn)《臨床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。注.本規(guī)定依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。3急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）.急危重患者通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生過(guò)度傷害或?qū)е滤劳觥?.急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)（外出檢查、住院）前急診醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，向家屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的意外，征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字手續(xù)。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，提前通知接收部門(mén)準(zhǔn)備各種搶救儀器和藥物。整理患者資料，核對(duì)并攜帶患者的藥物和物品，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，妥善固定動(dòng)、靜脈留置針和各種導(dǎo)管，藥物標(biāo)記明顯，上好護(hù)欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。4、離開(kāi)病區(qū)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SO等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱(chēng)、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候，確保病人在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。5、根據(jù)病情需要，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，并攜帶監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品。6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中至少需要2名醫(yī)護(hù)人員陪同，要求主管醫(yī)生同往。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情變化，保持各種管道通申基關(guān)注各種儀器運(yùn)行是否良好。7、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，并在搶救后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過(guò)程。8、轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。.急危重癥患者需要轉(zhuǎn)科，經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，邀請(qǐng)擬轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，方可轉(zhuǎn)科。.患者確定轉(zhuǎn)科后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理病案資料，派醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷陪送患者到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項(xiàng)。.急危重癥患者因自身原因要求轉(zhuǎn)院，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細(xì)交待病情，解釋轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，患者及/或家屬充分了解并簽署轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱(chēng)、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。.急危重癥患者因我院原因（病房無(wú)床、限于技術(shù)水平不能治療）要求轉(zhuǎn)院，首先由專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)醫(yī)務(wù)部值班員同意，由急診科醫(yī)師與會(huì)診醫(yī)師共同向患者家屬及/或患者作出詳細(xì)解釋?zhuān)鞯没颊呒覍偌?或患者同意并簽署轉(zhuǎn)院同意知情書(shū)后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱(chēng)、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。.軍隊(duì)患者需要轉(zhuǎn)院治療的，詳見(jiàn)《為部隊(duì)服務(wù)工作規(guī)定》。.急診住院的危重癥患者治愈出院，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達(dá)出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，填寫(xiě)“出院證”，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄，詳細(xì)填寫(xiě)病歷首頁(yè)，整理并打印病歷資料，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任審簽后，交給護(hù)士辦理相關(guān)手續(xù)。患者離院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者及親屬交待出院注意事項(xiàng)，包括飲食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、出院結(jié)算、病歷復(fù)印等內(nèi)容。.急診留觀的危重癥患者治愈后，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者的診斷、治療經(jīng)過(guò)給予總結(jié)，并向患者及親屬交待離院注意事項(xiàng)，包括飲食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、病歷復(fù)印等內(nèi)容后可以離院。.患者死亡的，填寫(xiě)《尸體解剖意見(jiàn)書(shū)》征求患者家屬意見(jiàn)。醫(yī)師于搶救完畢后書(shū)寫(xiě)急診搶救記錄，（內(nèi)容包括到科時(shí)間、來(lái)科情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。.患者出院后半月內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話隨訪，了解患者康復(fù)情況，并做好隨訪登記。注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制定。4急診科下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定.醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護(hù)理的具體診療方案。.醫(yī)囑必須由獲得我院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達(dá)。沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)師（含進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生）只能在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具醫(yī)囑，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)師承擔(dān)。.醫(yī)囑分為以下三種：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，當(dāng)臨床醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等?？陬^醫(yī)囑：搶救患者時(shí)臨床醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑，時(shí)間要精確到分。.下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑一般順序?yàn)椤白o(hù)理常規(guī)”、護(hù)理級(jí)別、飲食、病情、體位、特殊治療、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。.急診一般病人的醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的初步診斷下達(dá)在病歷本上。.急診留觀及住院病人醫(yī)囑的下達(dá)同住院患者。.醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，仍有疑問(wèn)時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。在緊急搶救中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士需復(fù)誦一遍。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。7.開(kāi)具醫(yī)囑注意事項(xiàng)：每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查核對(duì)一遍。藥療醫(yī)囑需使用藥物的通用名稱(chēng)，嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書(shū)，明確用量、用法、數(shù)量等要求，必要時(shí)做好醫(yī)囑注釋?zhuān)ㄈ纾旱嗡?、沖管用等）。靜脈輸液超過(guò)一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行。需要超過(guò)此范圍時(shí)醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可省略。藥物使用時(shí)間有嚴(yán)格要求的，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)抱霉素A等藥物必須按（3*卜給藥，如：Q6h、Q8h、Q12h。對(duì)高危藥品，如麻醉精神類(lèi)藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級(jí)別抗生素的使用藥按照《臨床醫(yī)師用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。對(duì)含有子醫(yī)囑的復(fù)合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整套醫(yī)囑，然后重新下達(dá)，不允許只取消或停止其中某一藥物。注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》制定。5急診醫(yī)師開(kāi)具處方工作管理規(guī)定.急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊(cè)、簽名留樣、取得門(mén)診及住院醫(yī)生工作站授權(quán)考核后，方可開(kāi)具處方；急診醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，方可獲得相應(yīng)職稱(chēng)級(jí)別對(duì)應(yīng)的毒麻精神藥品處方權(quán)。.急診醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方，以藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。開(kāi)具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急診處方為淡黃色紙，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方為白色紙，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方為淡紅色紙。.急診醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用中文名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品中文名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品中文名稱(chēng)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。急診醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)軍隊(duì)有關(guān)部門(mén)審核、批準(zhǔn)的名稱(chēng)。急診醫(yī)師可以使用由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方。書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，應(yīng)寫(xiě)明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應(yīng)寫(xiě)明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫(xiě)“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。.西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方，注射類(lèi)、口服類(lèi)、外用類(lèi)藥品應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方，不能混開(kāi)。開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)4種藥品。開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（8）、毫克（1^）、微克（口8）、納克（品）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（且）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。.具有麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)相應(yīng)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》，滿(mǎn)足其合理用藥需求。病歷中應(yīng)當(dāng)留存二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明、患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。.處方開(kāi)具的時(shí)限急診處方一般不得超過(guò)3日用量。為急診患者開(kāi)具第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚坏诙?lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量；為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。.急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能開(kāi)具處方，保存后打印并簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，開(kāi)具的錯(cuò)誤藥品信息要及時(shí)刪除。.醫(yī)師不得為自己開(kāi)具藥品處方。注.本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。6急診科危急值報(bào)告工作管理規(guī)定一、“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好 “危急值”報(bào)告登記。2、臨床檢驗(yàn)科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。3、記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、收到標(biāo)本時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告者、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。4 、對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。5、各醫(yī)技科室要在檢查（驗(yàn)）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗(yàn)科凡打印報(bào)告除加蓋“危急值”提示章外，在項(xiàng)目結(jié)果后還有“HH”或“LL”的提示。6、各醫(yī)技科室在對(duì)病人檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。7、急診科在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、急診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人姓名。8、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告。9、接到“危急值”報(bào)告15分鐘以?xún)?nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)“危急值”報(bào)告作出應(yīng)答，下達(dá)醫(yī)囑并書(shū)寫(xiě)病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。普通急診“危急值”在急診報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。10、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。二、“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況，將納入醫(yī)院績(jī)效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣罰1分；臨床科室未及時(shí)處理一次扣罰1分，病歷無(wú)記錄一次扣罰0.5分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過(guò)多，扣0.5分。三、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。7急診會(huì)診工作管理規(guī)定.會(huì)診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。.提出急診會(huì)診的醫(yī)師要做好會(huì)診準(zhǔn)備工作，如做好病情小結(jié)，備齊輔助檢查資料，提供備用的診療物品和檢診場(chǎng)地等。.患者病情危急需會(huì)診者，急診醫(yī)師提出，以電話形式通知相關(guān)科室，同時(shí)記錄提出會(huì)診時(shí)間，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師到科時(shí)間。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到電話會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。緊急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師擔(dān)任。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。.科間會(huì)診：患者病情超出急診科專(zhuān)業(yè)所能處理疾病的范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者。由急診值班醫(yī)師提出會(huì)診意見(jiàn)，電話通知相應(yīng)科室的醫(yī)師，應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員（或總住院醫(yī)師）進(jìn)行會(huì)診（對(duì)軍隊(duì)師以上干部會(huì)診，安排副主任醫(yī)師以上人員）。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單內(nèi)記錄會(huì)診意見(jiàn)。.全院會(huì)診：患者病情疑難復(fù)雜且需要多科共同診治可組織全院會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《全院會(huì)診申請(qǐng)單》（內(nèi)容包括診斷、病歷摘要、會(huì)診目的、應(yīng)邀會(huì)診人員等），科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并決定會(huì)診日期，醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄，會(huì)診工作應(yīng)72小時(shí)內(nèi)完成。8急診醫(yī)師查房管理規(guī)定.急診醫(yī)師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房，以達(dá)到明確診斷、正確治療、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師、組織臨床教學(xué)、檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動(dòng)，凡在急診搶救室、監(jiān)護(hù)室、急診病區(qū)的病人均進(jìn)行三級(jí)查房。.查房分為急診經(jīng)治醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房和值班醫(yī)師查房。.急診醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房2次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處置，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人。.留觀時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師查房，留觀時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請(qǐng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房。.三級(jí)查房的內(nèi)容必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在病歷上，由各級(jí)查房醫(yī)師及時(shí)審閱并簽名。.原則上不允許急診病區(qū)病人留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。但因病情危重不允許搬運(yùn)的急診搶救室病人經(jīng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房或相關(guān)科室會(huì)診確認(rèn)必須留在急診科進(jìn)一步治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后可適當(dāng)延長(zhǎng)72小時(shí)以上。.經(jīng)治醫(yī)師查房對(duì)急診病區(qū)新留觀患者在值班期間至少查房2次，對(duì)危重、疑難的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果；必要時(shí)根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)修改醫(yī)囑。及時(shí)將各種輔助檢查報(bào)告單歸入病案并分析結(jié)果，制定相應(yīng)處置措施；對(duì)診療有影響的結(jié)果應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。了解患者的思想情緒，檢查患者治療飲食是否符合要求，征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活服務(wù)等方面的意見(jiàn)和建議。了解患者費(fèi)用開(kāi)支情況，敦促患者及時(shí)補(bǔ)交住院押金，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。下班前向接班醫(yī)師交待所管患者關(guān)注事項(xiàng)，對(duì)當(dāng)日危重患者進(jìn)行床旁交接班。發(fā)現(xiàn)法定傳染病的，經(jīng)傳染科會(huì)診確診后，按照規(guī)定程序上報(bào)，填寫(xiě)傳染病卡，需要住院治療的及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染科，并在感染控制科指導(dǎo)下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。.主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師對(duì)留觀的患者每日查房1次。對(duì)留觀的新入院患者必須在24小時(shí)內(nèi)完成首次檢診，并進(jìn)行相應(yīng)處置。對(duì)下級(jí)醫(yī)師所采集的病史、初步處置意見(jiàn)進(jìn)行審查、糾正和補(bǔ)充。對(duì)急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房、組織討論；入院48小時(shí)內(nèi)仍不能明確診斷或未達(dá)到預(yù)期治療效果的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診。首次查房時(shí)，應(yīng)涉及疾病診斷、治療計(jì)劃以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。后續(xù)查房時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，對(duì)療效做出評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)修改完善病歷記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果。結(jié)合臨床工作實(shí)際，對(duì)本組人員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。審核各種治療和檢查申請(qǐng)單，以及下級(jí)醫(yī)師提出的科間會(huì)診申請(qǐng)，決定本組患者的轉(zhuǎn)科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。.科主任（主任、副主任醫(yī)師）科主任（主任、副主任醫(yī)師）重點(diǎn)對(duì)留觀48小時(shí)內(nèi)新入院、疑難、危重及特殊患者進(jìn)行查房。查房應(yīng)包括疾病診斷、診療計(jì)劃以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題，分析疾病的演變過(guò)程，對(duì)療效做出評(píng)價(jià)。針對(duì)診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題提出解決措施和方法。檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量、下級(jí)人員履行職責(zé)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。結(jié)合臨床工作實(shí)際，適時(shí)組織教學(xué)查房；按照職責(zé)分工，審簽各種需要逐級(jí)審批的醫(yī)療文書(shū)，審核并確定院內(nèi)會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)。.值班醫(yī)師查房接班后應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行巡查；對(duì)新入院、危重患者重點(diǎn)巡查，密切觀察病情變化；病情發(fā)生變化時(shí)，迅速采取緊急措施，處理有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)值班期間新入院患者的檢診、處置，按要求完成相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。完成值班期間的各項(xiàng)診療工作的記錄，并做好交接班。.急診醫(yī)師查房時(shí)間應(yīng)明確固定，并遵照?qǐng)?zhí)行，不得無(wú)故取消查房?？浦魅尾辉谖粫r(shí)，應(yīng)指定副主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）代替組織查房；主治醫(yī)師不在位時(shí)，由科主任安排相應(yīng)人員代替，下級(jí)醫(yī)師不得代替上級(jí)醫(yī)師查房。.查房準(zhǔn)備主治醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)備好病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等。科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例，并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備。查房時(shí)，非必需陪護(hù)人員應(yīng)離開(kāi)病室，保持病區(qū)整潔、安靜。.查房方法查房時(shí)，科主任（主任、副主任醫(yī)師）與主治醫(yī)師站在病人右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師（包括進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師）站在病人左側(cè)?？浦魅危ㄖ魅?、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、查體情況、病情分析及初步診療意見(jiàn)，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。主治醫(yī)師查房時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)各級(jí)醫(yī)師的查房記錄，按《臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的時(shí)限和質(zhì)量要求完成。查房時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會(huì)診、急診手術(shù)外，不能隨意中斷查房，不準(zhǔn)中途會(huì)客或接打非工作電話。注.本規(guī)定依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)醫(yī)師查房制度》，《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《醫(yī)療查房管理規(guī)定》制定。9急診病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。6、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。8上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。9