急腹癥的診斷與鑒別診斷外科急腹癥的鑒別診斷

外科急腹癥診斷與鑒別診斷贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科應(yīng)勇何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點：

起病突然

病情重

病因復(fù)雜和發(fā)展變化快常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。??

學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題：

外科急腹癥的診斷方法？

急腹癥如何鑒別診斷？

外科急腹癥的處理原則？提要外科急腹癥的診斷方法

主要是通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。(一)詢問病史抓住病史特點，重點應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀年齡與性別既往病史腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。異位內(nèi)臟引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可射至；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖腹痛常見放射區(qū)腹痛背部放射區(qū)（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點疼痛部位類別（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但但不同的病人對疼痛的敏敏感程度亦有所不同。如如某些功能性疾病腹痛可可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起起的腹痛程度也有所區(qū)別別：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常常呈突然而劇烈的刀割樣樣疼痛，是由于化學(xué)性刺刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆鉆頂痛。4.伴隨的消化道癥狀：在外外科急腹癥常伴消化癥狀狀，且繼腹痛之后發(fā)生。。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、、排便，可能是機(jī)械性腸腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急急后重，可能是腸炎或痢痢疾。5.其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴伴有心律失常，應(yīng)考慮肺肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰陰道流血情況，這有助于于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并并在腹痛之后，若先有發(fā)發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。。多見于內(nèi)科疾患。（二）體格檢查應(yīng)根根據(jù)病的特點進(jìn)行針對性性的檢查。先作全身檢查查，然后重點檢查腹部。。全身檢查：應(yīng)對病人的一般情況作全全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比比進(jìn)行（1）視診：觀察腹型、、腹股溝部有無包塊、腸腸型、腸蠕動波等。（2）捫診：囑病人平臥臥屈膝，使用壁松弛，從從無痛區(qū)域開始，然后再再捫及可疑部位。注意壓壓痛部位，有無腹膜刺刺激征，包塊。（3）叩診：注意鼓響、、肝濁音界、移動性濁音音。（4）聽診腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢（三）輔助檢查：可選行行必要的化驗、X線、診診斷性腹腔穿刺、B超、、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等等輔助檢查，以進(jìn)一步證證實病變的性質(zhì)和部位。。急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科科急腹癥？1.內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹腹痛。(2)腹痛程度較輕，或或痛無定處，腹痛部位不不明。(3)腹部無局限性固定定壓痛點，患者?！跋舶窗础?，一般沒有反跳痛，，更無腹肌緊張。腸鳴音音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中中下腹痛并向會陰部放射射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道道出血者應(yīng)考慮婦科疾患患。(5)可有其它部位的陽陽性體征，如右下肺大葉葉性肺炎、胸膜炎，肺部部有啰音，胸膜摩擦音。。2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。。(2)腹痛較重，且腹痛痛部位明確，有固定的壓壓痛點，患者多“拒按””。(3)常伴腹膜刺激征：：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張張和反跳痛，是外科急腹腹癥特有體征。（但除外外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消消失，腸鳴音不正常，腸腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支支持外科急腹癥。(二)其次是判斷外科急急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎炎癥、梗阻還是出血所致致，也是確定腹痛的病因因1.急性炎癥性疾病共同特點點有：(1)一般起病較急，腹腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和和腹肌緊張（腹膜刺激征征）。(3)全身中毒癥狀的出出現(xiàn)：T、P、白血球升升高等。2.急性穿孔性疾病共同特點點有：(1)發(fā)病突然，呈突然然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣樣，腹痛開始即在病變所所在部位，迅速擴(kuò)展至全全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：：壓痛+腹肌緊+反跳痛痛(4)腸音減弱或消失（（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可可抽出胃腸內(nèi)容物3.急性梗阻性疾病共同特點點有：(1)起病急驟，開始癥癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，，有間歇期，呈陣發(fā)性加加劇(3)多伴有嘔吐，早期期為反射性，晚期為逆流流性臟器梗阻所特有的征象：：如腸梗阻時，可有腸鳴音音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線線及B超檢查可提供診斷斷依據(jù)。4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；；腹內(nèi)出血可有外傷，女女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休休克征象和移動性濁音；；(4)紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（（或陰道后穹窿穿刺）可可抽出不凝固血液。（三）最后是估計或確定定發(fā)病的部位和（或）器器官官及病情嚴(yán)重程度度即最后確定病變在哪個臟臟器和部位，可根據(jù)以下下幾方面判定：根據(jù)腹痛起始部位和陽性性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟臟器在腹壁上的投影知識識判定。根據(jù)病變的某些特征而判判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音音亢進(jìn)及氣過水聲。配合必要的特殊檢查，如如化驗、X線、B超。常見外科急腹癥的處理原原則（一）診斷不明時的處理理●嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊邊治療邊認(rèn)真分析；●觀察中的必要處理：按具具體病情，采取禁食，胃胃腸減壓，觀測T、P、、BP，糾正水、電解質(zhì)質(zhì)失調(diào)，防治休克；●未明確診斷前，慎用以下下措施：不可輕率應(yīng)用嗎嗎啡類止痛劑，如不能排排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。4非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過3日以以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯顯或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有有腹膜炎征者觀察或治療幾小時后，疼疼痛不緩解，腹部體征不不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按按外科原則處理外科急腹癥手術(shù)時機(jī)的選選擇（一）需要立即手術(shù)：腹部貫通傷腹部閉合傷并血腹和休克克或彌漫性腹膜炎特殊類型急性闌尾炎絞窄性腸梗阻重癥膽管炎急性膽囊炎、膽管炎并穿穿孔消化道穿孔并彌漫性腹膜膜炎急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱熱、腹肌緊張或低血壓等等并發(fā)癥（二）可在嚴(yán)密觀察下行行非手術(shù)治療或充分術(shù)腹部閉合傷，B超確診治治為肝、脾、腎輕度裂傷傷且無明顯腹腔積血或腹腹膜炎表現(xiàn)一般類型急性闌尾炎急性單純性機(jī)械性腸梗阻阻急性膽囊炎、膽管炎消化性潰瘍空腹穿孔或小小穿孔已閉合，腹膜炎局局限術(shù)后吻合口、縫合口漏，，腹膜炎局限且引流通暢暢原發(fā)性腹膜炎腹腔、肝臟單個膿腫，膿膿腔較小，急性胰腺炎未未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥大腸癌所致的慢性腸梗阻阻（三）一般不需要手術(shù)的的外科急腹癥麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)術(shù)，但高度腸脹氣有可能能造成腸壁壞死、穿孔者者應(yīng)手術(shù)減壓蛔蟲、糞塊所致的急性腸腸梗阻腹膜后血腫無進(jìn)行性失血血表現(xiàn)常見外科急腹癥的處理原原則（一）腹腔實質(zhì)臟器破裂大出血血并休克1、積極抗休克的同時迅迅速有效地手術(shù)止血①如出血很猛無法顯露，術(shù)術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴(kuò)擴(kuò)大切口，清理腹腔，用用無損傷鉗阻斷血管②嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂仍不不能控制出血，經(jīng)抗休克克待血壓稍回升后逐漸去去除紗布，辨認(rèn)損傷部位位進(jìn)行修補(bǔ)③有創(chuàng)面斷裂血管、肝應(yīng)盡盡量游離結(jié)扎，不易游離離者可行“8”字縫合結(jié)結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽膽瘺。④嚴(yán)重的肝、脾、腎破裂或或脾蒂、腎蒂內(nèi)大血管損損傷應(yīng)果斷行肝部分、脾脾、腎切除術(shù)。只有在裂裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定定下才考慮保脾術(shù)。2、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以以下幾點有助于多發(fā)傷的的及早發(fā)現(xiàn)：①分析暴力強(qiáng)度：汽車撞傷傷、高空墜落傷大多發(fā)傷傷②全面而有重點的物理檢查查：皮膚損傷的部位可提提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，，同時還需考慮對沖傷。。胸部呼吸音減弱或消失失則提示血氣胸。氣管插插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，，即使量很少也應(yīng)高度警警惕肺損傷。③常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿：發(fā)現(xiàn)尿道道斷裂、腎臟損傷等泌尿尿系統(tǒng)合并傷。④術(shù)中仔細(xì)探查：血腹探查查的首要目的是明確出血血灶、確切止血。其次是是排除或處理事并傷?！袢绺骨粺o活動性出血而血血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是是最簡單、方便、可靠的的方法●如腹膜后血腫不斷增大則則表明有活動性出血，應(yīng)應(yīng)行血腫探查。尤其是腎腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破破裂●對暴力所致的腹部閉全傷傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺腺、十二指腸降部和橫部部位置深，又位于腹膜外外，損傷后較隱蔽，容易易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜膜后黃灑時更應(yīng)仔細(xì)探查查。結(jié)腸相對固定，肝曲和脾脾曲不易顯露，升、降結(jié)結(jié)腸后壁位于腹膜外，故故損傷時容易漏診，還應(yīng)應(yīng)注意有無膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除除、腎切除者，尤其是腹腹腔污染者均應(yīng)放置引流流以免滲血、滲液在腹腔腔積聚引起并發(fā)癥，并可可觀察腹腔有無再出血。。（二）繼發(fā)性腹膜炎1、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、、壞死的腸管及消化性潰潰瘍急性穿孔的病因治療療，徹底清除腹腔膿液以以盡可能地清除感染物。。一般認(rèn)為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸腸段切除后即使未作腸道道準(zhǔn)備或存在較明顯的腹腹膜炎，也可行一期吻合合。左半結(jié)腸的病變段切切除后需根據(jù)具體情況靈靈活采用一期吻合加近端端腸管造口或Hartmann手術(shù)。2、大量生理鹽水腹腔灌灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔苔，吸盡膿液后用大量生生理鹽水沖洗腹腔及所有有潛在間隙和隱窩，直到到吸出的灌洗液清澈為止止。3、充分而有效的腹腔引引流：在腸管縫合口、吻合口附附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引引流管或煙卷式引流條，，根據(jù)引流量多少于術(shù)后后1-3天拔除，用于預(yù)預(yù)防吻合口或縫合口漏的的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除（三）急性腸梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻阻因素：可循擴(kuò)張的腸管向遠(yuǎn)端尋找，動作要輕巧巧，不作無關(guān)的探查。首首先解除梗阻本身，如切除除束帶、分離粘連、腸扭扭轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納納等。同時應(yīng)重視病因處處理。2.梗阻腸管生機(jī)的判斷與處處理3.腸管減壓與腹腔污染的防防治：腸管高度膨脹時必須減壓壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡盡可能利用切斷處減壓。。可先切斷遠(yuǎn)端，然后將將待切除的腸管完全游離離后移至腹腔外進(jìn)行。腸腸管減壓比腸切除更易污污染腹腔、必須重視。4.腹腔引流與胃、腸減壓：：施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分分切除端-端吻合者，應(yīng)應(yīng)在吻合口附近放置引流流管。伴嚴(yán)重腹腔感染者者直腸膀胱（子宮）陷凹凹應(yīng)放置引流管。小腸梗梗阻術(shù)后應(yīng)保留有效的胃胃腸減壓管（鼻胃管）。。大腸梗阻、尤其是施行行結(jié)腸、直腸部分切除后后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)規(guī)擴(kuò)肛。（四）重癥膽管炎1.積極采取手術(shù)治療：多數(shù)認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石石、膽總總管多發(fā)結(jié)石、膽管疾患患術(shù)后復(fù)發(fā)、疑有膽膽管狹窄、膽管腫瘤等，，如一般情況尚好、血壓壓正常，則應(yīng)暫緩手術(shù)。。但必須應(yīng)用廣譜抗生素素并嚴(yán)密觀察，做好術(shù)前前準(zhǔn)備。如病情無明顯好好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化者應(yīng)立立即手術(shù)。對入院時已處處于休克狀態(tài)的病人應(yīng)積積極抗休克，及早手術(shù)。。2.手術(shù)以挽救病人生命為目目的：急性重癥膽管炎急癥手術(shù)術(shù)一般只施行單純膽總管管切開加外引流。如膽總總管減壓后休克迅速好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、病情允許則可施行膽膽管取石。一般主張二期期施行較徹底的手術(shù)。（五）急性重癥胰腺炎1.病灶處理：切開或切除胰腺包膜，充充分游離胰體尾部，胰頭頭有病變者應(yīng)作Kocher切口游離十二指腸腸降部和胰頭背面，徹底底清除明顯壞死的胰腺組組織、施行全腸外營養(yǎng)并并每1-2周作一次CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)內(nèi)、外有壞死感染灶即可可施行手術(shù)或再手術(shù)。2.病因處理：對繼發(fā)于膽管疾患的急性性胰腺炎，應(yīng)同時切除病病變的膽囊，并探查、引引流膽總管。3.腹腔灌洗、充分引引流：胰腺壞死組織清除后應(yīng)用用大量生理鹽水沖洗腹腔腔，然后，在胰腺周圍放放置帶側(cè)孔的粗硅膠管，，用以引流和術(shù)后持續(xù)腹腹腔灌洗。雙腔管極易堵堵塞，多不主張使用。一一般在胰體尾部的前后各各放置1-2根引流管。。如胰頭有病變，其后方方亦應(yīng)放置引流管?！袢绺骨粺o活動性出血而血血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是是最簡單、方便、可靠的的方法●如腹膜后血腫不斷增大則則表明有活動性出血，應(yīng)應(yīng)行血腫探查。尤其是腎腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破破裂●對暴力所致的腹部閉全傷傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺腺、十二指腸降部和橫部部位置深腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見的癥癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性性病變或功能性紊亂的信信號，也是使病人就醫(yī)的的警鐘和臨床診斷的重要要線索。已知來自腹腔的的生理或病理刺激通過交交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、反反射性痛和身體性軀體性性痛三種。1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過過敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡惡心、嘔吐、出汗等迷走走神經(jīng)興奮的癥狀。臨臨床上多見于早期急性闌闌尾炎，內(nèi)臟動力功能失失常，如胃腸道、膽道輸輸尿管痙攣或梗阻，消化化道潰瘍等。2.反射性痛又稱牽涉痛是由于內(nèi)臟痛痛覺神經(jīng)末稍沖動，進(jìn)入入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊脊神經(jīng)所致。特點有：(1)反射性痛的體表部部位與腹腔病變內(nèi)臟有一一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹腹壁、胸、背部），反之之，有時腹部以外的疾病病，可引起腹部感應(yīng)性疼疼痛，即“假性腹痛”。。(2)痛覺比較尖銳，定定位比較明確，多位于兩兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛痛覺過敏和腹肌緊張。臨臨床上常見腹腔炎癥、出出血使左右于橫膈部位受受刺激時，可向左右肩部部放射痛；急性闌尾炎牽牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉涉痛為同側(cè)會陰部及大腿腿內(nèi)側(cè)。3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍稍受到刺激所致。也就是是說內(nèi)臟病變累及其腹膜膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因因體位變動如翻身、咳嗽嗽而加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在在位置相符；可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌肌緊張和反跳痛（腹膜征征）。臨床常見急性闌尾尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)內(nèi)出血出展此類。9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:10:0822:10:0822:1012/8/202210:10:08PM11、以我獨沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:10:0822:10Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:10:0822:10:0822:10Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:10:0822:10:08December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:10:08下午午22:10:0812月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:10下午12月-2222:10December8,202216、行動出成果，工作出財財富。。2022/12/822:10:0822:10:0808December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時，你只能或者最好好沿著以腳為起點的射線線向前。。10:10:08下午午10:10下午22:10:0812月-229、沒有失敗，只有暫時停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:10:0822:10:0822:1012/8/202210:10:08PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點點小小努力的積累。。。12月-2222:10:0822:10Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對對圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:10:0822:10:0822:10Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:10:0822:10:08December8,202214、意志堅強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:10:08下午午22:10:0812月