消化系統(tǒng)患者的護(hù)理 肝性腦病患者的護(hù)理

—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)2湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校重點(diǎn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要護(hù)理問題飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康教育難點(diǎn)能識別肝性腦病各期表現(xiàn)3湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、概述HE，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)綜合征主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷

二、病因和發(fā)病機(jī)制4湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校肝炎后肝硬化最多見門體分流術(shù)后原發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染5湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水?dāng)z入高蛋白飲食使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑便秘、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、低血糖50%的病人都有明顯誘因6湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校肝病代謝、解毒肝內(nèi)外門體分流體循環(huán)血中中（腸原性）毒性和/或神經(jīng)活性物質(zhì)濃度升高和/或比例失調(diào)血腦屏障通透性改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常7湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說協(xié)同作用學(xué)說8湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.氨中毒學(xué)說氨的形成腸道、腎臟和骨骼肌尿素合成，谷氨酸和谷氨酰胺合成，腎臟排泄尿素和NH4+

腸道PH值影響NH3+H+＝NH4+氨對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨增高的原因和誘因9湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校NH3NH3尿素門體分流10湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校血氨增高的原因和誘因氨的生成增加腸道產(chǎn)氨增加：出血、淤血、細(xì)菌分解等肌肉產(chǎn)氨增加：躁動、肌肉抽搐等腎臟產(chǎn)氨增加：腎功能衰竭氨的清除減少11湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校氨對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝血氨過高可抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾大腦的三羧酸循環(huán)。大腦在解毒過程中消耗α-酮戊二酸和ATP導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致功能紊亂。干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)干擾細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)增加腦水腫12湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校2.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說大腦：興奮和抑制兩種神經(jīng)遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)：多巴氨和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸抑制性遞質(zhì)：5-羥色胺、-氨基丁酸正常時，芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時，芳香氨基酸（苯丙氨酸和酪胺酸）進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙胺和酪胺），使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。13湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競爭進(jìn)入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。14湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體（GABA/BZ）學(xué)說GABA是最主要抑制性遞質(zhì)GABA增多腸道來源GABA在肝內(nèi)清楚下降血腦屏障對GABA的通透性增加GABA、BZ和巴比妥類受體增多不符合肝性腦病的誘因是A.嘔吐、腹瀉B.上消化道出血C.感染D.重癥肝炎E.便秘氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是影響A.腦的蛋白質(zhì)代謝B.腦的脂肪代謝C.腦的能量代謝D.腦的酶代謝E.腦的血液代謝17湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

三、臨床表現(xiàn)腦病的表現(xiàn)肝病的表現(xiàn)肝病并發(fā)癥的表現(xiàn)18湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校癥狀復(fù)雜、個體差異大意識、智力、行為性格神經(jīng)肌肉系統(tǒng)肝臭19湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校20湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校睡眠障礙注意力持續(xù)時間縮短性格改變行為改變智能改變（定向力、語言、書寫、計(jì)算力下降）意識改變認(rèn)知、精神及運(yùn)動障礙Ⅰ期：輕度的性格改變和行為失常Ⅱ期：睡眠障礙、意識錯亂、行為失常Ⅲ期：以昏睡和精神錯亂為主，可喚醒Ⅳ期：意識完全喪失，不能喚醒肝性腦病的分期分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識不清、幻覺、理解力、計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。明顯異常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能喚醒。無法引出撲翼樣震顫。明顯異?；颊?男性,50歲,因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯亂、幻覺,伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn).此時患者可能處于肝昏迷的哪一期?A.前驅(qū)期B.昏迷前期C.昏睡期D.淺昏迷期E.深昏迷期24湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校肝性腦病最具有特征性的體征是A．腱反射亢進(jìn)B．肌張力增加C．撲翼樣震顫D．踝陣攣E．巴賓斯基征陽性25湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血氨升高2.腦電圖典型的變化是節(jié)律變慢,以θ波和δ波為主Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：腦電圖異常對診斷、病程評價(jià)和預(yù)后有指導(dǎo)意義26湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校3.簡易智力測驗(yàn)用于發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病檢查方法數(shù)字連接試驗(yàn)簽名試驗(yàn)畫簡圖簡單算術(shù)27湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校12345678910111213141516171819202122232425數(shù)字連接試驗(yàn)開始結(jié)束

五、診斷要點(diǎn)28湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體分流等病史+誘因精神錯亂、昏睡或昏迷等表現(xiàn)肝功能異?；蜓鄙呒澳X電圖異?；颊?男性,58歲,有肝硬化病史,突然出現(xiàn)神志恍惚,淡漠少言,口齒不清,嗜睡,晝睡夜醒,護(hù)士應(yīng)警惕患者可能出現(xiàn)了A.肺性腦病B.肝性腦病C.呼吸衰竭D.肝癌E.急性胰腺炎

六、治療要點(diǎn)30湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.消除誘因2.減少腸道氨的生成和吸收飲食：限制蛋白質(zhì)的攝入灌腸和導(dǎo)瀉：可用生理鹽水或弱酸液灌腸，口服33%的硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化腸液抑制腸道細(xì)菌生長：新霉素乳果糖31湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校蛋白質(zhì)的攝入有肝性腦病病史者：4～70g/d輕微肝性腦?。翰恍柘拗?-2級肝性腦?。?0g/d，每3～5d增加10g，恢復(fù)后0.8～1.0g/kg/d3-4級肝性腦?。航沟鞍踪|(zhì)飲食，鼻飼或靜脈葡萄糖32湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校乳果糖不吸收的雙糖在結(jié)腸分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性減少氨的形成和吸收輕瀉劑參與抑制其他有害菌的生長用法：口服、灌腸劑量控制：每日2-3次稀軟便副作用：飽脹、惡心嘔吐、腹絞痛替代藥：乳梨醇、乳糖33湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校3.促進(jìn)氨的代謝清除降氨的藥物谷氨酸鈉和谷氨酸鉀精氨酸L-鳥氨酸-L-門冬氨酸34湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.糾正氨基酸代謝紊亂5.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼針對內(nèi)源性GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗劑作用快、時間短、治療指數(shù)高。35湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校6.腹膜或血液透析7.手術(shù)：門體分流栓塞術(shù)等8.人工肝（MARS）9.肝移植36湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校患者男，52歲。確診為肝性腦病，先給予乳果糖口服，目的是為了A．導(dǎo)瀉B．酸化腸道C．抑制腸菌生長D．補(bǔ)充能量E．保護(hù)肝臟患者,男性,52歲,肝性腦病3個月,遵醫(yī)囑給予新霉素口服的目的是A.防治胃腸道感染B.預(yù)防肝膽系統(tǒng)感染C.抑制腸道對氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制腸道細(xì)菌而減少毒性物質(zhì)產(chǎn)生和吸收1.意識障礙2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量3.知識缺乏4.有感染的危險(xiǎn)

六、護(hù)理問題

六、護(hù)理措施39湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動飲食護(hù)理嚴(yán)格臥床休息，安排專人護(hù)理，對躁動的病人應(yīng)加床欄，必要時便用約束帶，防止發(fā)生墜床、跌撞傷等意外40湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校飲食護(hù)理熱量：以碳水化合物為主要食物，每日保證充足的熱量(1200～1600Kcal/d)和維生素，昏迷病人可采用經(jīng)鼻導(dǎo)管鼻飼或靜脈滴注葡萄糖供給熱量，以減少蛋白質(zhì)的分解。蛋白質(zhì)：開始數(shù)日(昏迷時)禁食蛋白質(zhì)，清醒后20g/d，每3～5日增加10g蛋白質(zhì)，逐漸增加至40～50g/d，以植物蛋白為主脂肪：50g/d維生素和礦物質(zhì)；水、電解質(zhì)和酸堿平衡保持大便通暢41湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校觀察病人的食欲、有無惡心嘔吐、對飲食的愛好評估其營養(yǎng)狀況，包括每日營養(yǎng)攝入量、體重等腹水：測腹圍監(jiān)測電解質(zhì)變化2.病情觀察42湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.對癥護(hù)理主要是避免其他誘因，防止病情加重防止大量輸液，以免引起稀釋性低鈉、腦水腫等避免快速利尿和大量放腹水，以免循環(huán)血量減少、大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失使肝臟損害加重防止感染發(fā)生43湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校減少腸道氨的產(chǎn)生與吸收包括：用生理鹽水或弱酸性溶液（如食醋）保留灌腸；用33%硫酸鎂導(dǎo)瀉；用乳果糖500ml加水500ml保留灌腸；遵醫(yī)囑使用腸道抗菌藥物消化道出血時通過灌腸和導(dǎo)瀉清除腸道積血避免使用鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑等藥物，禁用嗎啡、哌替啶、副醛及巴比妥類，減量使用（1/2、1/3)安定、東莨菪堿44湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.用藥護(hù)理谷氨酸鈉在明顯腹水、水腫時慎用；谷氨酸鉀少尿者慎用；精氨酸對伴酸中毒者不宜使用應(yīng)用新霉素的病人應(yīng)做好聽力和腎功能的監(jiān)測，且不宜長期用藥，以免發(fā)生聽神經(jīng)及腎損害45湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校5.心理護(hù)理安慰病人，提供感情支持不能嘲笑或表示不滿，切忌傷害病人的人格，以尊重、體諒的態(tài)度對待病人病人神志清楚時應(yīng)訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、報(bào)刊、探視者等為病人提供環(huán)境刺激

七、健康指導(dǎo)46湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.介紹肝病知識及避免誘因的方法2.制定合理飲食方案3.用藥指導(dǎo)4.照顧者指導(dǎo)：肝性腦病的早期征象，及時就醫(yī)47湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校患者男，臨床診斷為肝性腦病昏迷前期。下列對于該患者不宜使用的食物是A．肉末蛋羹，拌菠菜B．豆腐腦，什錦菜C．果汁，蛋糕D．炒米飯，蘑菇