周圍血管疾病患者的護(hù)理 原發(fā)性下肢靜脈曲張

第二十一章周圍血管疾病病人的護(hù)理主講人：XXX掌握下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育熟悉下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的輔助檢查、處理原則、護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理診斷/問題。了解下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的病因及病理生理、輔助檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成解剖生理深靜脈包括脛前靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈、髂外靜脈淺靜脈主要是大隱靜脈和小隱靜脈深、淺靜脈之間有交通靜脈解剖生理大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈1.淺靜脈解剖生理2.深靜脈股總靜脈

髂總靜脈

下腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈解剖生理3.交通靜脈淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要，血液只能由淺靜脈→深靜脈解剖生理4.小腿肌靜脈：腓腸肌靜脈＋比目魚肌靜脈，直接匯入深靜脈5.瓣膜：?jiǎn)蜗蛳蛐幕亓?，防止逆流解剖生?.靜脈壁結(jié)構(gòu)：外膜：結(jié)締組織（膠原纖維）中膜：肌層內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞中層是決定靜脈壁強(qiáng)弱和收縮功能的主要因素

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高解剖生理7.血流動(dòng)力學(xué)

下肢靜脈血流能對(duì)抗重力而向心回流，取決于：

①小腿肌泵功能(calfpumpfunction)

②胸腔負(fù)壓和心臟舒張使周圍靜脈與心臟間形成壓力差

③靜脈瓣的單向閥門作用解剖生理下肢靜脈曲張：是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病多見于大隱靜脈及其屬支，晚期常并發(fā)小腿慢性潰瘍病理生理最多見，是指單純涉及淺靜脈的迂曲、伸長(zhǎng)曲張常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及深靜脈外病變等疾病分類原發(fā)性（單純性）繼發(fā)性（代償性）病理生理先天性因素病因（原發(fā)性）后天性因素靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷靜脈內(nèi)壓力持久升高（職業(yè)、妊娠、便秘、慢咳等）護(hù)理評(píng)估詢問病人是否長(zhǎng)期站立工作、從事重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等引起腹內(nèi)壓增高的因素，了解是否晚期妊娠，了解病人有無(wú)家族遺傳病史護(hù)理評(píng)估原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，單獨(dú)的小隱靜脈曲張者較少大隱靜脈分布于下肢內(nèi)側(cè)，小隱靜脈分布于小腿后外側(cè)，故病人靜脈曲張以小腿內(nèi)側(cè)為常見臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估早期病人在長(zhǎng)時(shí)間站立后感下肢沉重、乏力、小腿酸脹、足部浮腫，平臥明顯減輕后期可見下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲呈蚯蚓狀，站立時(shí)明顯；病程較長(zhǎng)者，足靴區(qū)皮膚可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚萎縮、干燥、脫屑、色素沉著臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估小腿淺靜脈隆起、迂曲、擴(kuò)張色素沉著臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估并發(fā)癥①濕疹或慢性潰瘍：好發(fā)于足靴區(qū)，皮膚損傷破潰后引起經(jīng)久不愈的潰瘍②血栓性靜脈炎：曲張靜脈易引起血栓形成，伴有感染性靜脈炎和靜脈周圍炎，局部可有疼痛、皮膚紅腫等表現(xiàn)③曲張靜脈破裂出血：大多發(fā)生于足靴區(qū)或踝部，多由外傷引起，因靜脈壓力高而出血速度快臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估潰瘍曲張靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況病人因下肢靜脈曲張病程較長(zhǎng)、潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈，影響正常生活和工作，造成病人產(chǎn)生焦慮、悲觀等心理。輔助檢查護(hù)理評(píng)估特殊檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg（特倫德倫堡）test）1目的：檢查大隱靜脈瓣膜功能。（但在交通靜脈瓣膜功能不良時(shí)，此試驗(yàn)不可靠）方法：病人仰臥，抬高下肢使淺靜脈排空，在腹股溝下方扎止血帶以阻斷大隱靜脈；囑病人站立，仔細(xì)觀察大隱靜脈充盈情況。放松止血帶后10秒內(nèi)若出現(xiàn)大隱靜脈迅速由上而下的靜脈逆向充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。根據(jù)同樣原理在小腿上1/3近腘窩處扎止血帶，可檢測(cè)小隱靜脈瓣膜功能輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估特殊檢查深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes（佩爾特）test）1目的：檢查深靜脈是否通暢，確定能否手術(shù)的關(guān)鍵方法：病人站立，待下肢淺靜脈明顯充盈時(shí)，于腹股溝下方扎止血帶以阻斷淺靜脈，囑病人連續(xù)用力作踢腿或作下蹲站立動(dòng)作10余次，隨小腿肌泵收縮迫使淺靜脈向深靜脈回流而排空。若在活動(dòng)后充盈的淺靜脈明顯減輕或消退，表示深靜脈通暢，可以手術(shù)；如果淺靜脈充盈更加明顯，并有脹痛不適，則表示深靜脈不通暢，禁忌結(jié)扎代償曲張的淺靜脈輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估特殊檢查交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt（普拉特）test）1目的：檢查交通靜脈瓣膜功能方法：病人仰臥，抬高下肢，排空靜脈，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即提示該處有功能不全的交通靜脈輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查下肢靜脈造影：可觀察下肢深靜脈全程是否通暢、靜脈的形態(tài)和瓣膜的功能以及病變程度，是確定診斷最可靠的方法2血管多普勒超聲檢查：可觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無(wú)逆向血流下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定：可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查處理原則非手術(shù)治療1①促進(jìn)下肢靜脈回流：避免久坐、久站，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶②硬化劑注射和壓迫療法：常用5％魚肝油酸鈉注入排空的曲張靜脈后引起炎癥反應(yīng)使之閉塞，硬化劑注入后局部后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶（注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運(yùn)行），大腿維持壓迫1周，小腿維持壓迫6周左右。此間避免久站，但鼓勵(lì)行走僅能改善癥狀。適用于病變局限、癥狀較輕又不愿手術(shù)，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功能、手術(shù)耐受力極差者護(hù)理評(píng)估處理原則處理原則非手術(shù)治療1③藥物治療：七葉皂苷類藥物或者黃體酮等④并發(fā)癥處理：血栓性靜脈炎者：給予抗生素及局部熱敷治療；濕疹和潰瘍者：抬高患肢并給予創(chuàng)面濕敷；曲張靜脈破裂出血者：經(jīng)抬高患肢和局部加壓包扎止血，必要時(shí)予以縫扎止血，待并發(fā)癥改善后擇期手術(shù)治療處理原則手術(shù)治療2①大隱靜脈高位結(jié)扎是靜脈曲張的最根本治療方法。適用于深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌者②大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)③結(jié)扎功能不全的交通靜脈④EVLT術(shù)（靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)）處理原則處理原則慢性潰瘍治療3合并小腿慢性潰瘍者，通過換藥控制局部感染后，盡早對(duì)曲張靜脈手術(shù)，術(shù)后局部血運(yùn)情況改善后，潰瘍一般很快愈合；如果潰瘍?nèi)晕从?，則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后可治愈活動(dòng)無(wú)耐力與下肢靜脈曲張、血液回流障礙有關(guān)。皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及并發(fā)慢性潰瘍有關(guān)。潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成、曲張靜脈破裂、血栓性靜脈炎。一般護(hù)理1體位：采取良好坐姿，坐時(shí)雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘窩，影響靜脈回流；休息或臥床時(shí)抬高患肢30°～40°，促進(jìn)靜脈回流護(hù)理措施穿彈力襪或使用彈力繃帶：指導(dǎo)病人行走時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流。穿彈力襪時(shí)，應(yīng)平臥并抬高患肢，排空靜脈內(nèi)的血液后再穿，注意彈力襪的長(zhǎng)短、壓力及薄厚應(yīng)符合病人的腿部情況。彈力繃帶自下而上包扎，不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，并注意保持合適的松緊度，以能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)及保證足部正常皮膚溫度為宜護(hù)理措施醫(yī)用彈力襪的穿著方法護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理2①注意休息，避免久站久坐或長(zhǎng)時(shí)間行走；安排適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在平臥時(shí)將下肢抬起并高于心臟平面以促進(jìn)血液回流，有利于減輕患肢的酸脹、沉重感護(hù)理措施②避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，保持大便通暢護(hù)理措施病情觀察3觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、觀察是否有腫脹、滲出，局部有無(wú)紅、腫、壓痛等感染征象護(hù)理措施做好皮膚濕疹和潰瘍的治療及換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)感染護(hù)理措施治療配合4（1）非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理：護(hù)理措施①指導(dǎo)病人行走時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流②嚴(yán)格備皮，手術(shù)前嚴(yán)格備皮，注意清洗肛門和會(huì)陰部。若需植皮，還應(yīng)做好供皮部位的皮膚準(zhǔn)備（手術(shù)備皮范圍：腹股溝區(qū)手術(shù)范圍及整個(gè)下肢直達(dá)足趾）。手術(shù)前用甲紫或記號(hào)筆畫出曲張靜脈的行徑，便于術(shù)中準(zhǔn)確操作③并發(fā)慢性潰瘍者應(yīng)加強(qiáng)換藥，術(shù)前2～3天用70%酒精擦拭皮膚，每日1～2次，同時(shí)將患肢抬高④注射硬化劑的部位用無(wú)菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎⑤測(cè)定血常規(guī)、出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施治療配合4⑤保護(hù)患肢，活動(dòng)時(shí)避免外傷引起曲張靜脈破裂出血護(hù)理措施護(hù)理措施（2）手術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察病人有無(wú)傷口及皮下滲血、傷后感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師②病人臥床期間將患肢抬高30°并協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成③及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素④用彈性繃帶自足背向大腿方向加壓包扎患肢，防止靜脈剝脫部位出血。彈性繃帶一般需維持2周心理護(hù)理5與病人溝通，使病人對(duì)原發(fā)性下肢靜脈曲張的誘因有所了解護(hù)理措施消除病人的擔(dān)憂并保持樂觀心態(tài)積極配