調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論

調(diào)脂指南與實(shí)踐的熱點(diǎn)討論中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin

調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、血脂異常的診斷

與危險(xiǎn)評(píng)估調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!表1.血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)----僅適用于群體分析！血脂項(xiàng)目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.7)邊緣升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04

)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!表3血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)----更適于個(gè)體診治！危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:10年危險(xiǎn)性<5%TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC>6.99(270)LDL-C>4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險(xiǎn)性5%-10%TC>5.18(200)LDL-C>3.37(130)TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危:急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC>3.11(120)LDL-C>2.07(80)TC>4.14(160)LDL-C>2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!血脂異常的危險(xiǎn)分層評(píng)估：動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟?缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。

極高危:DM+CHD/缺血性腦卒中：高危:CHD及其等危癥：DM,其他動(dòng)脈粥樣硬化（四肢、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等），多種RF與CHD等危者中危:≥3項(xiàng)RF或高血壓

低危:1~2項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!ASCOT研究的重要性：

證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!代謝綜合征：具備三項(xiàng)或更多者：1.腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm；2.血清甘油三酯≥150mg/dl；3.血清HDL-C<40mg/dl；4.血壓≥130/≥85mmHg；5.空腹血糖≥110mg/dl或餐后2小時(shí)血糖≥140mg/dl，或糖尿病。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!二血脂異常的治療調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!CHD等危癥二級(jí)預(yù)防A阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBBβ-阻滯劑、控制血壓C

降膽固醇、戒煙D控制糖尿病、飲食E運(yùn)動(dòng)、教育調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!減少死亡及其事件：穩(wěn)定性CHD：33%ACS：50%左右調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!如何監(jiān)測與評(píng)估療效：調(diào)脂達(dá)標(biāo)（LDL-C）:計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、計(jì)量：LDL-C降幅（均值30-40%2.粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3.CVD事件減少。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!LDL-C沉積是斑塊進(jìn)展，繼而導(dǎo)致事件的重要病因內(nèi)皮功能失調(diào)從階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死I心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!脂外作用：穩(wěn)定斑塊：常規(guī)調(diào)脂：抗炎、抗栓逆轉(zhuǎn)斑塊？：他汀調(diào)脂與調(diào)脂外作用強(qiáng)化調(diào)脂：強(qiáng)效、大劑量調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!ASAP顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈IMTSmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.-0.0310.036-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的變化(mm)阿托伐他汀40/80mg/d辛伐他汀20/40mg/d與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)P=0.0017

與基線相比顯著進(jìn)展P=0.0005P=0.0001調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!血TG理想水平<1.7mmol/L，HDL-C≥1.04mmol/L。輕中度TG升高(2.26~5.63mmol/L):降LDL-C為主，降非-HDL-C（=TC–HDL-C）為輔，應(yīng)<LDL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/dl)；重度高TG(>5.65mmol/500mg/dl)，為防急性胰腺炎，先降TG水平。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2．治療性生活方式改變（TLC）是調(diào)脂的基本和首要措施。TLC實(shí)施程序：

(1).TLC行6-8周后，已達(dá)標(biāo)/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對(duì)膳食治療再強(qiáng)化。b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。(3).經(jīng)2個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應(yīng)開始針對(duì)MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動(dòng)。(4).療效滿意后,定期監(jiān)測。年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!血脂異常的藥物治療（1）他汀類；（2）貝特類；（3）煙酸類；（4）樹脂類；（5）膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；（6）其他（普羅布考、ω-3脂肪酸）。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!他汀類療效與安全性總評(píng)價(jià)：（１）他汀治療降低高?；颊叩闹饕诿}事件,十分肯定。（２）他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，不良反應(yīng)也增多。不宜過大劑量。（３）繼續(xù)探索在國人最合適劑量。兼顧療效和安全性。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!（1）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!（3）他汀類與煙酸類聯(lián)合應(yīng)用：可顯著升高HDL-C。緩釋型煙酸與洛伐他汀復(fù)方制劑的療效確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。需要監(jiān)測肝酶和CK、血糖及肌病癥狀。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!6.治療過程的監(jiān)測：1）4～8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)和CK，血脂達(dá)標(biāo)，逐步每6～12個(gè)月復(fù)查一次。2）肝酶（AST/ALT）超過3×ULN，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功，直至恢復(fù)正常。3）病人有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力及發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過5×ULN應(yīng)停藥。4）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!1.血脂分層標(biāo)準(zhǔn)：1）我國人群膽固醇水平較低于歐美國家，指南依此對(duì)分層切點(diǎn)及10年發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)整，中國人群的LDL-C合適范圍為130mg/dl。2）而美國ATPIII修訂報(bào)告，理想LDL-C水平100mg/dl，并另外列出一層顯著升高190mg/dl；TG分層多了一個(gè)顯著升高標(biāo)準(zhǔn)：500mg/dl。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!3．特別提出高血壓作為最重要危險(xiǎn)因素1）我國高血壓等于其他3個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。2）肥胖在心血管病發(fā)生中具有獨(dú)立的作用，主要危險(xiǎn)因素之一。3）將早發(fā)冠心病家族史改為早發(fā)缺血性心血管病家族史。4）明確了代謝綜合征定義。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!3-1）中危人群LDL-C>130mg/dl者，建議TLC，LDL-C>160mg/dl者開始藥物治療，以LDL-C130mg/dl為治療目標(biāo)。3-2）ATPIII修訂報(bào)告，中高危者LDL-C100mg/dl作為治療選擇目標(biāo)，中低危者LDL-C在100－130mg/dl建議TLC，LDL-C>130mg/dl者建議加藥物治療；

ATPIII，中、高危者藥物應(yīng)使LDL-C水平下降至少30－40％。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!6．引用了中國調(diào)脂藥物所進(jìn)行的冠心病二級(jí)預(yù)防的RCT證據(jù)：血脂康膠囊（含多種天然他?。?，中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）（n=4870）結(jié)果：CHD死亡與MI發(fā)生率降低45%，全因死亡降低33%，腫瘤死亡降低55%，PCI和（或）CABG術(shù)需求減少33%,不良事件未見增加，老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!四、臨床合理選藥調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!表5.現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀10+

39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45另外，國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g,2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!ARMYDA-ACS:圍手術(shù)期的他汀治療策略PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時(shí)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!ARMYDA-1:

阿托伐他汀可降低PCI術(shù)后心肌梗死發(fā)生

PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究穩(wěn)定型心絞痛患者（n=153）：術(shù)前7天給予阿托伐他汀40mg/dvs.安慰劑介入治療前、介入治療后8小時(shí)、24小時(shí)檢測CK-MB、TnI和肌紅蛋白主要終點(diǎn)：心肌梗死(CK-MB>2倍正常上限）P=0.025安慰劑阿托伐他汀010203040心肌梗死發(fā)生率（％）18%5%調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381

他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?。2006ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南－－從ARMYDA審視阿托伐他汀的降脂外作用調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!合理配伍：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、取長補(bǔ)短、提高效率科學(xué)調(diào)藥：安全有效、效價(jià)合理調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!五、臨床病例調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!診斷：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂異常（混合型）極高?；颊撸ˋCS,吸煙，男，61歲）調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!1周時(shí)無不適感覺,血壓110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!6月時(shí)有時(shí)心悸,血壓120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置變淺，Holter無心律失常，平板運(yùn)動(dòng)（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定期復(fù)查,長期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右。（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）。（6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!CHD的ABCDE療法

AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調(diào)脂療法(Cholesterollowering)飲食Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&Education調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!例2診斷：高血壓3級(jí)中?；颊哐惓?/p>

混合型中危患者調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!6周后血壓150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),

TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。（5）長期用藥的安全性較好的他?。悍ニ?0mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn

調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!綜合調(diào)脂凈效應(yīng)（1）有效性疾病危險(xiǎn)（2）安全性藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!合理用藥體會(huì)牢記4個(gè)目標(biāo)：（a）血脂水平達(dá)標(biāo);（b）保護(hù)心腦腎等靶器官；（c）最高目標(biāo)為防治心腦血管??；（d）減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量！調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!血脂異常的臨床分層診斷：LDL-Cmmol/L(mg/dL)

:

極高危:DM+CHD/卒中：<2.07/1.8(80/70)高危:CHD及其等危癥：<2.59(100)中危:≥3項(xiàng)RF：<3.37(130)低危:1~2項(xiàng)RF：<4.14(160)TG

:

<1.7(150)HDL-C

:≥

1.04~1.30(40/~50)換算：LDL-C/HDL-C:1mmol/L=38.6mg/dLTG:1mmol/L=88.4mg/dL調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!表2.血脂異常危險(xiǎn)分層方案

危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)分層TC5.186.19mmol/L

(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危注：

其他危險(xiǎn)因素包括:年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)性<5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。

調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!危險(xiǎn)評(píng)估的主要危險(xiǎn)因素：高血壓；吸煙；HDL-C<40mg/dl；肥胖（BMI≥28Kg/m2或腰圍：男≥90cm，女性≥85cm）；早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，女性<65歲）；年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）；調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：(1)冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；(2)高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；(3)冠心病/動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其早發(fā)病/早病死者；(4)皮膚黃色瘤者；(5)家族性高脂血癥者。40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!調(diào)脂最主要目的：預(yù)防、治療冠心病及其等危癥防治動(dòng)脈粥樣硬化的肯定原則：ABCDE調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564他汀的超群地位1、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件致死、致殘。2、“在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類藥物”?！狤RICTOPOL調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!13年歷程，積累了他汀在高?；颊咧袘?yīng)用的循證證據(jù)針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照 –與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!表3血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:10年危險(xiǎn)性<5%TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC>6.99(270)LDL-C>4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險(xiǎn)性5%-10%TC>5.18(200)LDL-C>3.37(130)TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危:急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC>3.11(120)LDL-C>2.07(80)TC>4.14(160)LDL-C>2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!REVERSAL：阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，而普伐他汀組進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進(jìn)展P=0.001與基線相比無顯著差異P=0.98-0.4%調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!多項(xiàng)陽性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐他汀能穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊研究研究人群干預(yù)措施檢測手段斑塊改變P值阿托伐他汀對(duì)照ESTABLISH1ACS20mg/d 安慰劑IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高膽固醇血癥80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高膽固醇血癥80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm

0.03

*阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC會(huì)議摘要調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!他汀調(diào)脂LDL-C達(dá)標(biāo)后兼顧HDL-C和TG：調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!選擇合適的調(diào)脂藥物并定期監(jiān)測療效和不良反應(yīng)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!表4.他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平水平(%)阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG－

1020408010

204080－20

4080－－20

40－－－40

80－－－-22-274～8-(10～15)-27-344～8-(10～20)-32-414～8-(15～25)-37-484～8-(20～30)-42-554～8-(25～35)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：

提高達(dá)標(biāo)率降低不良反應(yīng)多效調(diào)脂聯(lián)合降脂方案——多由他汀類與另一種降脂藥組成調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!（2）他汀類與貝特類聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時(shí)的血脂異常譜。慎用：老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意吉非貝齊發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!（4）他汀類與ω-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用：可用于混合型高脂血癥。注意：大劑量ω-3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn)；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了熱卡攝入。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!三指南分析：調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!2．提出“綜合危險(xiǎn)”的概念，將冠心病和缺血性腦卒中共同列為“缺血性心血管病”：1）危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度,決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。2）我國腦卒中率高于西方國家，用“缺血性心血管病”危險(xiǎn)來評(píng)價(jià)多重心血管病危險(xiǎn)。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!4．危險(xiǎn)等級(jí)與血脂異?；颊唛_始治療LDL-C標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值：

1）指南中分低危（10年危險(xiǎn)性<5%）、中危（10年危險(xiǎn)性5%-10%）、高危（CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%）、極高危（急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿?。?。2）與ATPIII修訂報(bào)告不同，10年危險(xiǎn)性分別為<10%、10-20%、20%，且極高危還包括嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素尤其是持續(xù)吸煙以及代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素。對(duì)我國調(diào)脂采取謹(jǐn)慎態(tài)度，極高危人群LDL-C目標(biāo)可80mg/dl。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!5．強(qiáng)調(diào)安全合理調(diào)脂：1）國人血脂譜與西方人不完全相同，需探索合適的劑量、療效及安全性。2）治療個(gè)體化，每4～8周查AST、ALT和CK，穩(wěn)定后每6～12個(gè)月復(fù)查一次。3）如AST/ALT超過3×ULN，應(yīng)暫停給藥。有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力等，血CK升高超過5×ULN應(yīng)停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。4）尤其老年患者安全性要求更高，應(yīng)將“安全”放首位。5）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多種藥物，尤對(duì)80歲以上的瘦弱者，藥量不要過大，嚴(yán)密監(jiān)測副作用。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!7．調(diào)脂治療的聯(lián)合用藥：高危患者要求強(qiáng)化降脂，積極達(dá)標(biāo)；代謝綜合征患者存在復(fù)合血脂異常，需要綜合調(diào)脂；單藥加量療效增加6%，而不良反應(yīng)增加，應(yīng)合理聯(lián)用，提高達(dá)標(biāo)，降低不良反應(yīng)調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!合適的品種：

證據(jù)最充分、最完整的他汀1、單從LDL-C降低幅度，不能簡單換算為他汀的降心血管事件獲益。2、替代終點(diǎn)（LDL-C、斑塊）和臨床終點(diǎn)(CV事件）的證據(jù)積累，都很重要。3、在臨床中,深刻認(rèn)識(shí)他汀的獲益,選擇循證證據(jù)最全面、最完整、最充分的他汀。阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化（LDL-Ｃ——斑塊——事件）鏈全程。調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!合適的用法：穩(wěn)定：長期維持不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化他汀沖擊用法：PCI,CABG,ACS短期超大劑量調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著降低主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100主要心臟不良事件存活（％）↓12%ARPCI:percutaneouscoronaryintervention調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!ARMYDA-1:

阿托伐他汀可顯著減少PCI術(shù)后心肌損傷

PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究穩(wěn)定型心絞痛患者（n=153）：術(shù)前7天給予阿托伐他汀40mg/dvs.安慰劑介入治療前、介入治療后8小時(shí)、24小時(shí)檢測CK-MB、TnI和肌紅蛋白P=0.006P=0.001>1×ULN2-5×ULN＞5×ULN安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!合適的劑量：譬如：阿托伐他?。⑵胀祝盒┝浚?0mg常規(guī)劑量：20mg強(qiáng)化劑量：40mg調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!藥物治療學(xué)核心原則：治療強(qiáng)度病情程度

相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強(qiáng)化，低危適度調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!例1患者，男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí)平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性（＋）。1小時(shí)前胸痛，持續(xù)1小時(shí)不緩解。吸煙史30年/冠心病家族史/無出血傾向史。查體：血壓138/90mmHg，HR88bpm,心、肺（-）。ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小時(shí)）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常調(diào)脂指南的實(shí)踐與熱點(diǎn)討論共83頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!治療：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,