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肝血管瘤破裂出血引起右下腹疼痛醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板【一般情況】女,37歲?!局髟V】因右下腹痛20h急診入院?!粳F(xiàn)病史】20h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性右下腹疼痛,無(wú)放射痛,無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn),無(wú)黃疸、尿便障礙及肛門墜脹感。無(wú)婚育史,月經(jīng)規(guī)律。【查體】體溫36℃,脈搏86/min,呼吸22/min,血壓130/70mmHg。心肺未見異常;右下腹飽滿,肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴反跳痛,肝脾未觸及,肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音2/min,腰大肌試驗(yàn)(+)。初步診斷“急性闌尾炎”“腸結(jié)核”“腫瘤”【進(jìn)一步檢查】查血白細(xì)胞15.05×109/L,中性粒細(xì)胞0.77,血紅蛋白109g/L,血小板259×109/L;尿常規(guī)示:隱血(+),鏡下紅細(xì)胞5/μl,白細(xì)胞18/μl;血肌酐153μmol/L;活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)較正常參考值延長(zhǎng)70s。心電圖、X線胸片檢查未見明顯異常。進(jìn)一步診斷“肝硬化”“原發(fā)性腹膜炎”“肝炎”“肝瘀血”“肝吸蟲”“肝癌”“肝臟血管瘤”“肝癌破裂出血”【治療過(guò)程】疑隱瞞性生活史,行早孕試驗(yàn)(-)。擬診為急性闌尾炎、局限性腹膜炎,在全麻下急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查闌尾及雙側(cè)附件均未見明顯異常,進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)肝臟明顯增大,肝下界位于肋緣下達(dá)臍孔水平,肝臟右葉外下(第5段外側(cè))部位可見一直徑約3cm的腫塊,質(zhì)硬,邊界不清,表面破潰出血,余肝臟表面有多發(fā)粟粒樣質(zhì)硬結(jié)節(jié)。因術(shù)中無(wú)法確定腫塊性質(zhì),遂予局部止血、沖洗腹腔、放置引流管,同時(shí)取少量出血腫塊周邊組織送病理檢查,觀察無(wú)活性出血后關(guān)腹。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療,病理報(bào)告:退變肝細(xì)胞,其外有纖維素及炎性細(xì)胞。后行腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)為肝臟多發(fā)血管瘤。術(shù)后追問(wèn)病史,患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史17年,曾多次住院治療,首發(fā)表現(xiàn)多為嘔吐、腹瀉及腸梗阻等消化道癥狀,經(jīng)糖皮質(zhì)激素等治療后癥狀好轉(zhuǎn),現(xiàn)已停藥3年,加之筆者曾檢索以往文獻(xiàn)有報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)肝血管瘤的病例,故考慮此次血管瘤破裂出血與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān),于術(shù)后11d轉(zhuǎn)風(fēng)濕科進(jìn)一步診治。【進(jìn)一步檢查】查血抗核抗體(ANA)1∶80(間接免疫熒光法),抗dsDNA抗體(+),紅細(xì)胞沉降率33mm/h,血清補(bǔ)體C352g/L,確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(活動(dòng)期)。予丙種球蛋白20g/d沖擊治療5d及甲潑尼龍(20mg/d)、硫酸羥丙喹(200mg,每日3次)治療后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率降至22mm/h,未見腹腔再次出血表現(xiàn),術(shù)后26d病情好轉(zhuǎn)出院?!咀詈笤\斷】肝血管瘤破裂出血補(bǔ)充知識(shí)病因及臨床特征
肝血管瘤是一種臨床常見的肝臟良性腫瘤,病因尚不明確,發(fā)病機(jī)制有先天性發(fā)育異常、激素刺激學(xué)說(shuō)及其他學(xué)說(shuō)。血管瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞,因其臨床表現(xiàn)不典型,故多數(shù)患者是在出現(xiàn)出血、局部壓迫癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)方就診,依靠部分侵入性操作和影像學(xué)檢查方能發(fā)現(xiàn)病變并確定診斷。其次,激素刺激學(xué)說(shuō)認(rèn)為雌激素可通過(guò)刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子到促進(jìn)血管增殖。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多為育齡女性,雌激素水平較高是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病及促進(jìn)疾病活動(dòng)的重要原因,因此,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者因較高的雌激素水平可能在某些情況下更容易繼發(fā)肝血管瘤。雖然目前全球報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血管瘤病例較少,但報(bào)道者多提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能與良性血管瘤的形成直接相關(guān)。結(jié)合本例特點(diǎn),考慮肝血管瘤發(fā)病可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)?!颈纠`診原因】①未詳細(xì)詢問(wèn)病史:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性炎癥性疾病,可致全身多器官功能損傷,其中25%~50%的患者會(huì)出現(xiàn)肝功能失調(diào)、肝臟增大、黃疸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。本例術(shù)后追問(wèn)病史方知患者患系統(tǒng)性紅斑狼瘡多年,曾多次住院治療,首發(fā)表現(xiàn)多為嘔吐、腹瀉及腸梗阻等消化道癥狀;另外,患者現(xiàn)已停藥(糖皮質(zhì)激素)近3年,此次再次出現(xiàn)右下腹痛,若能與既往史聯(lián)系,可能會(huì)早期行相關(guān)檢查協(xié)助診斷。②查體不細(xì)致:本例術(shù)中見肝下緣平臍,但接診醫(yī)師在患者入院時(shí)查體未觸及增大的肝臟,亦未行肝下界叩診檢查,漏掉了重要的體格檢查信息。③臨床表現(xiàn)不典型:本例肝血管瘤破裂出血沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹,繼發(fā)腹痛及腹膜刺激征,出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛,同時(shí)伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等表現(xiàn),類似于急性闌尾炎,造成誤診。④忽略了影像學(xué)及腹腔穿刺檢查:術(shù)前未行腹部影像學(xué)檢查,亦未行腹腔穿刺,僅依靠有限的臨床表現(xiàn)及查體所見即作出初步診斷,失去了發(fā)現(xiàn)肝臟病變的重要機(jī)會(huì)。本例提示肝血管瘤破裂出血可造成右下腹急腹癥,
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