中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)講座重慶市中醫(yī)院醫(yī)政處張嗣蘭2009年6月26日電子郵箱：zhangsilan@聯(lián)系電話/p>

培訓(xùn)講座目的1、通過學(xué)習(xí)全國中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求，讓各級各類醫(yī)師進(jìn)一步明確在住院病歷書寫中的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為。2、通過重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師在住院病歷書寫工作中的職業(yè)義務(wù)和法律責(zé)任，讓各級各類醫(yī)師明確住院病歷簽字的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，提高對住院病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識，減少醫(yī)療隱患。3、通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室質(zhì)控醫(yī)師的質(zhì)控技能，明確院科兩級病歷質(zhì)量管理工作的職責(zé)，掌握工作方法，保證全院病歷書寫質(zhì)量。4、通過培訓(xùn)，讓各級各類醫(yī)師掌握上級醫(yī)師查房記錄書寫技巧，提高三級醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。5、通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確在住院病歷書寫工作中的要求和責(zé)任。住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)：1、中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》3、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》4、重慶市衛(wèi)生局2003年下發(fā)的渝中醫(yī)[2003]4號文件“重慶市衛(wèi)生間關(guān)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的實(shí)施意見”5、各醫(yī)院下發(fā)的正式文件。如“XX醫(yī)院”關(guān)于執(zhí)行《重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的實(shí)施意見》的通知主要內(nèi)容一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求二、住院病案規(guī)范書寫的統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求1、首頁的填寫2、出院記錄的規(guī)范要求3、死亡記錄的規(guī)范要求4、入院記錄（再次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入死亡記錄）要點(diǎn)5、住院病歷要求6、首次病程記錄要點(diǎn)7、病程記錄注意點(diǎn)

8、會診單記錄要求9、醫(yī)囑單的書寫要求10、修改病歷記錄的要求11、化驗(yàn)檢查報(bào)告單記錄和張貼要求12、?？票砀袷饺朐河涗洝⒊鲈河涗浀臅鴮懸笕?、出院病歷裝訂和歸檔要求四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑五、創(chuàng)建等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷各級各類人員書寫的基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）（1）負(fù)責(zé)住院記錄、首次病程記錄的書寫工作住院病案資料中的住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，非注冊的任何醫(yī)療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負(fù)有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負(fù)的責(zé)任。（2）負(fù)責(zé)住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負(fù)責(zé)審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，同時(shí)必須及時(shí)親自簽字認(rèn)可。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應(yīng)及時(shí)記錄和簽字備查。

病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)有保證病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫質(zhì)量的責(zé)任，對本人書寫的內(nèi)容或簽字認(rèn)可的內(nèi)容負(fù)有法律責(zé)任。對應(yīng)該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔(dān)應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任外，將按照不作為的違規(guī)行為，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療隱患后果。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)囑的處方簽注工作

住院病人的任何醫(yī)囑必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽字完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無本院處方權(quán)的人員不得在住院病歷的長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑中簽字，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔(dān)出現(xiàn)不良后果相應(yīng)的責(zé)任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑的護(hù)理人員也將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（4）負(fù)責(zé)主管病人出院病歷歸檔的整理工作

執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)住院病歷醫(yī)療部分歸檔的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，認(rèn)真按照要求填寫或?qū)彶榉菆?zhí)業(yè)醫(yī)師填寫的首頁的各項(xiàng)內(nèi)容，負(fù)責(zé)檢查住院病歷其他醫(yī)療文書資料的張貼，排序等，保證病歷書寫質(zhì)量，按照規(guī)定按期歸檔。

2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師

（進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）

（1）參加住院病歷部分書寫工作非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，按照住院病歷規(guī)范書寫的要求參加除?。ㄈ耄┰河涗?、首次病程記錄、醫(yī)療醫(yī)囑外的任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作，及時(shí)將書寫的內(nèi)容報(bào)告帶教醫(yī)師，并按照帶教醫(yī)師的要求對不規(guī)范的部分進(jìn)行及時(shí)修改，并及時(shí)請帶教醫(yī)師簽字認(rèn)可。對冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為，承擔(dān)違法違規(guī)的一切責(zé)任。（2）參加出院病歷的整理歸檔工作在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照要求完成出院病歷的整理工作，協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔。（3）完成住院院病歷（大大病歷）書書寫工作輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、、進(jìn)修醫(yī)師師按照醫(yī)院院的要求，，按時(shí)完成成住院病歷歷的書寫工工作。但是是無法律效效益，只能能作為臨床床考核的資資料歸檔備備案。醫(yī)院每位輪輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按按照衛(wèi)生部部對規(guī)培人人員的要求求，一年內(nèi)內(nèi)應(yīng)完成住住院大病歷歷10份以上，作作為規(guī)培和和轉(zhuǎn)正考核核的內(nèi)容，，未按時(shí)按按要求完成成的人員，，自己承擔(dān)擔(dān)后果。進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師按照醫(yī)醫(yī)院要求，，完成相應(yīng)應(yīng)的病歷書書寫考核，，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科審查合格格登記后，，可以參加加科室的病病歷書寫工工作。3、質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師（1）科科質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師科主任提提出人選選，醫(yī)醫(yī)醫(yī)務(wù)科同同意備案案，不能能擅自改變或自自封。按按照醫(yī)院院要求，，定期參參加醫(yī)院院組織的的醫(yī)療質(zhì)量量控制考考核工作作和培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)，，督促各各級各類類人員貫徹徹執(zhí)行新新的病歷歷書寫制制度。協(xié)助科主主任督導(dǎo)導(dǎo)本科室室各級各各類醫(yī)師師及時(shí)完完成住院病人人的各項(xiàng)項(xiàng)病歷記記錄；審審查出院院病歷的的記錄質(zhì)質(zhì)量，要求求相關(guān)醫(yī)醫(yī)師對不不規(guī)范處處及時(shí)修修正；對對照標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)如實(shí)為出出院病歷歷評審打分分；督促主主管醫(yī)師師及時(shí)歸歸檔出院病歷歷，并在在首頁簽簽字負(fù)責(zé)責(zé)。（2）負(fù)責(zé)解答答科室書書寫住院院病歷中中存在的的疑問各科室質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師對各級級各類醫(yī)醫(yī)師在書書寫住院院病歷中中提出的的規(guī)范書書寫問題題，要按按照相關(guān)關(guān)規(guī)定和和要求給給予解答答，不能能解答的的與醫(yī)政政處聯(lián)系系，及時(shí)時(shí)給予答答復(fù)。屬于醫(yī)療療技術(shù)問問題，及及時(shí)報(bào)告告科主任任，召集集相關(guān)人人員討論論，統(tǒng)一一意見后后完成病病歷記錄錄。發(fā)現(xiàn)存在在醫(yī)療隱隱患的記記錄的情情況及時(shí)時(shí)向科主主任匯報(bào)報(bào)，給予予糾正，，保證醫(yī)醫(yī)療安全全。（3）負(fù)負(fù)責(zé)協(xié)助助科主任任完成或或完善專?？谱≡涸翰v的的規(guī)范化化設(shè)計(jì)。。4、上級級醫(yī)師（1）負(fù)負(fù)責(zé)修改改下級醫(yī)醫(yī)師住院院病歷所所有記錄錄中，存存在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語不當(dāng)當(dāng)或記錄錄錯字、、錯誤等等問題。。（2）負(fù)負(fù)責(zé)審查查上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄，，親自書書寫或親親自簽字字認(rèn)可，不能讓任任何人代代簽名，承擔(dān)上上級醫(yī)師師查房記記錄的技術(shù)責(zé)任任。（3）負(fù)負(fù)責(zé)審查查參加的的會診記記錄、搶搶救記錄錄、手術(shù)術(shù)記錄、、疑難病歷歷討論記記錄、死死亡討論論記錄等等重要病病程記錄錄，對自己的發(fā)發(fā)言和從從事的醫(yī)醫(yī)療活動動記錄簽簽字認(rèn)可可，承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)的技術(shù)責(zé)責(zé)任。（4）負(fù)負(fù)責(zé)完整整的住院院病歷技技術(shù)質(zhì)量量的審查查工作，，認(rèn)可中西醫(yī)出院院診斷，在出院病病歷的首頁親自自簽字，認(rèn)可該該住院病歷書書寫的技技術(shù)質(zhì)量量符合醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量要求，，承擔(dān)該該病歷出現(xiàn)醫(yī)療療技術(shù)質(zhì)質(zhì)量書寫寫問題的的相同級別別責(zé)任。5、科主主任（1）負(fù)責(zé)本本科室住院病病歷書寫質(zhì)量量的管理工作作，督促科室室各級各類人人員嚴(yán)格按照照國家相關(guān)規(guī)規(guī)定，完成住住院病歷的規(guī)規(guī)范書寫、記記錄完整、及及時(shí)歸檔、保保證醫(yī)療質(zhì)量量的工作任務(wù)務(wù)。（2）負(fù)責(zé)出出院病歷質(zhì)量量的審查工作作，認(rèn)可書寫住院院病歷所有人人員的資格符合醫(yī)療質(zhì)量量管理的要求求，在出院病病歷的首頁親自簽字字認(rèn)可，對該住院病病歷書寫的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理負(fù)責(zé)，承擔(dān)擔(dān)該病歷出現(xiàn)現(xiàn)書寫問題的的醫(yī)療質(zhì)量管管理責(zé)任。例：首頁簽字完整整，表示對本本病歷質(zhì)量各各負(fù)其責(zé)二、住院病案案規(guī)范書寫的的統(tǒng)統(tǒng)一內(nèi)容和和格式基本要求求1、首頁的填填寫（1）保證首首頁的完整（無空項(xiàng)）、、準(zhǔn)確（規(guī)范的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語、中西西醫(yī)病名診斷斷及中醫(yī)證型型符合統(tǒng)一標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、不杜撰撰中醫(yī)病名、、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有有依據(jù)等）、、整潔（無涂改、無無多寫多劃、、不出格）。。逐項(xiàng)填寫，，不漏項(xiàng)，無無法填寫，給給予注釋。注注意首頁背面面項(xiàng)目的填寫寫，尤其注意意死亡原因填填寫的準(zhǔn)確性性，認(rèn)真閱讀讀填寫要求。。例1：一般病歷，項(xiàng)項(xiàng)目完整、診診斷準(zhǔn)確、整整潔；入院診診斷填寫過多多，顯得擠亂亂，原則上只只填寫一個入入院主要診斷斷。例2：死亡病歷填寫寫基本完整，，出院時(shí)間須須填寫到時(shí)、、分；上級醫(yī)醫(yī)師未簽字；；背面填寫完完整。（2）首頁規(guī)規(guī)范填寫的注意要點(diǎn)門診診斷與住院證保持持一致；入院診斷與入院記錄第第一診斷保持持一致；出院診斷與出院記錄、、入院記錄的的最后診斷保保持一致，轉(zhuǎn)科病人的出院診斷，，若是不同的的疾病，需要要填寫二個主要診斷斷，說明該病人人在我院住院院期間，通過過不同的科室室治療了二種種主要的疾病病，注意第一一診斷應(yīng)該與與主訴保持一一致，才符合合住院病歷書書寫的要求。。只有修正診斷除外。中、西醫(yī)的出出院診斷填寫寫，應(yīng)該保證證一個疾病一行行，才能清楚顯顯示病人住院院后所有疾病病診斷和出院院時(shí)疾病的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸。例3：首頁填寫存在在問題分析問題1：入入院情況未填填寫，缺項(xiàng)，，不完整；；門診西醫(yī)診診斷過多，跨行格式錯誤誤；3.出院院中醫(yī)診斷無無證型，有癥癥狀，填寫內(nèi)內(nèi)容錯誤。首頁門診診斷斷數(shù)個住院證診斷一一個出院記錄入出出院診斷有異異入院記錄診斷斷是首頁填寫寫的依據(jù)注意入院記錄錄的第一診斷斷“慢性咽喉喉炎”和補(bǔ)充充診斷“急性性支氣管炎””首次病程記錄錄第一診斷的的變化（）后后面是急性支支氣管炎，隨隨意性！注意看：首頁頁中醫(yī)入院診診斷“咳嗽””、西醫(yī)診斷斷“急支炎””與出院記錄錄的入院診斷斷“外感”、、“慢性咽炎炎”不一致。。出院診斷同同樣不一致。。前后不一，診診斷思路不清清，留下的隱隱患。結(jié)合病歷中出出院記錄、入入院記錄、首首次病程記錄錄的診斷內(nèi)容容分析，該首首頁填寫存在在的問題比較較多：1、首頁西醫(yī)醫(yī)門診診斷與與入院證不一一致，缺乏門門診診斷依據(jù)據(jù)。2、首頁入院診斷“咳嗽”與出院記錄入院診斷“外感”、入院記錄入院診斷“梅核氣”不一致。各是是一個診斷，，隨意性太強(qiáng)強(qiáng)，缺中醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)性和嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)性。3、出院診斷中醫(yī)要寫分型型，而不是羅羅列癥狀，理理解有誤。4、首頁的出出院診斷與出出院記錄、入入院記錄的診診斷不一致：：（1）首頁中醫(yī)診斷“咳咳嗽”與入院院記錄診斷““梅核氣”不不一致，若第第一診斷發(fā)生生改變，要在在入院記錄中中及時(shí)修正；；缺缺“外感””診斷。（2）首頁西西醫(yī)診斷“急急性支氣管炎炎”與入院記記錄第一診斷斷診斷“慢性性咽喉炎”不不一致，第一診斷發(fā)生生改變應(yīng)要修修正診斷，并要在病程記記錄中作分析析，提供修正正診斷的依據(jù)據(jù)。補(bǔ)充診斷不能能作為首頁的的第一診斷。。（3）首頁的的出院主要診斷斷有“早期冠心心病”和出院院記錄的第2診斷“上呼呼吸道感染””不一致。首首頁的主要診斷是指患者入院院時(shí)或住院期期間發(fā)生新的的疾病，接受受主要治療的的疾病，原則則上在主訴或或在補(bǔ)充診斷斷的病程記錄錄中有所體現(xiàn)現(xiàn)，更多的是是給轉(zhuǎn)科的病病人不同的疾疾病運(yùn)用。所所以該病人主主要診斷的填填寫不合適。。例4：出院情情況的填寫，在中中醫(yī)診斷和西西醫(yī)診斷相對對應(yīng)的轉(zhuǎn)歸行行內(nèi)用“√””記錄，不用用編號，注意意中醫(yī)診斷的的分型證候不不用填寫“√√”。在填填寫不同疾病病的出院情況況時(shí)，注意與與出院記錄和和病程記錄保保持一致。死亡病歷的死死亡診斷，可可以在首頁背背面的死亡原原因中填寫。。病理檢查填寫與住院病病歷內(nèi)的病理理資料保持一一致，外院的的病理報(bào)告保保留在住院病病歷中的，也也需要注明填填寫，保證病病歷醫(yī)療資料料的完整性。。過敏藥物項(xiàng)目的填寫，，只用紅筆寫寫明過敏藥物物名稱即可。。不用寫“對××藥過敏敏”。注意與入院記記錄既往史和和長期醫(yī)囑保保持一致。隨訪記錄，注意與出院院記錄的出院院醫(yī)囑保持一一致。輸血記錄填寫要完整。。未取得相關(guān)資資料的項(xiàng)目要注釋占項(xiàng)項(xiàng)。盡量不空項(xiàng)。（3）首頁填填寫的責(zé)任性性首頁各級醫(yī)師師項(xiàng)目的簽字字，必須由本本人親自完成成?？浦魅尾辉趰弽彆r(shí)，需要及及時(shí)歸檔的住住院病歷，由由質(zhì)控醫(yī)師在在簽字處注明明原因如：““出差、工休休”等，死亡亡病歷，疑難難危重病歷或或有醫(yī)療隱患患的病歷，科科主任必須補(bǔ)補(bǔ)簽，科主任任外出進(jìn)修學(xué)學(xué)習(xí)，由指定定的科負(fù)責(zé)人人簽字負(fù)責(zé)。。質(zhì)控醫(yī)師不不在崗時(shí)，由由科主任簽字字負(fù)責(zé)。參加加出院病歷整整理歸檔的進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師、輪輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師均需需要在相應(yīng)的的簽字欄簽字字。2、出院記錄錄的規(guī)范要求求（1）內(nèi)容和和格式規(guī)范要要求內(nèi)容按照衛(wèi)生生部、國家中中醫(yī)藥管理局局《中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合病病歷書寫基本本規(guī)范（試行行）》出院記記錄、死亡記記錄的要求完完成。格式按照2000年版的的格式要求完完成。不要忽忽視出院記錄錄質(zhì)量，出院院記錄病人和和家屬是可以以復(fù)印帶走的的。要盡量保保證記錄完整整、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)準(zhǔn)確。（2）注意出出院記錄的完完整性*必須有記錄日期（格式為2008-01-08），，有主主訴訴并與與入入院記記錄錄保保持持一一致致，，有有入院院時(shí)時(shí)間間、、出出院院時(shí)時(shí)間間、、住住院院天天數(shù)數(shù)，，記記錄要要準(zhǔn)確確，，與與首首頁頁保保持持一一致致，，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科情情況況介介紹紹應(yīng)應(yīng)在在第第一一自自然然段出出現(xiàn)現(xiàn)。。*必必須須包包括括有有入院院情情況況介介紹紹（包包括括陽陽性性癥癥狀狀、、主主要要體體征征和和入院院時(shí)時(shí)實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查報(bào)報(bào)告告）），，盡盡量量與與入入院院記記錄錄保保持持一一致致，，為為入院院診診斷斷提提供供依依據(jù)據(jù)。。*入入院院診診斷斷（中中西西醫(yī)醫(yī)））。。*入入院院后后的的診診療療過過程程、出院院的的狀狀況況、、*出出院院診診斷斷。。*出出院院醫(yī)醫(yī)囑囑。。注意意轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科病病人人在在入入院院后后的的診診治治過過程程記記錄錄中中需需要要記記錄錄轉(zhuǎn)科科前后后的的主主要要情情況況，，記記錄錄轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科的的原原因因。入院院診診斷斷和和出出院院診診斷斷需需要要與與入入院院記記錄錄、、首首頁頁保保持持一一致致。。注意意隨隨訪訪要要求求與與首首頁頁保保持持一一致致。。注意意出出院院記記錄錄簽簽名名不不能能出出格格，，必須須有有執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師簽簽字字。。3、、死死亡亡記記錄錄的的規(guī)規(guī)范范要要求求（1））內(nèi)內(nèi)容容和和格格式式規(guī)規(guī)范范要要求求（（同同出出院院記記錄錄））（2））注注意意要要點(diǎn)點(diǎn)死亡亡病病歷歷是是重重點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查和和考考核核的的對對象象。。注意意及時(shí)時(shí)完完成成死死亡亡記記錄錄，醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)語語使使用用準(zhǔn)準(zhǔn)確確。。注意意重點(diǎn)點(diǎn)記記錄錄死死亡亡前前的的搶搶救救過過程程，與與病病程程記記錄錄保保持持一一致致，，對對臨臨終終前前放放棄棄搶搶救救治治療療的的患患者者，，需需要要說說明明，，并并完完成成相相應(yīng)應(yīng)的的認(rèn)認(rèn)可可簽簽字字。。注意死亡原因的記記錄，盡量與死亡討論保持一致，注注意上級醫(yī)師師的意見表達(dá)達(dá)要盡量準(zhǔn)確確，死亡診斷斷與入院記錄錄的最后診斷斷和首頁的記記錄保持一致致。4、入院記錄錄（再次入院記記錄、24小小時(shí)入出院記記錄、24小小時(shí)入院死亡亡記錄）要點(diǎn)（1）內(nèi)容和和格式規(guī)范要要按照衛(wèi)生部、、國家中醫(yī)藥藥管理局2002年版《《中醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合病歷歷書寫基本規(guī)規(guī)范（試行））》、2000年版《中中醫(yī)病案規(guī)范范》的入院記錄（再次入院記錄錄、24小時(shí)入出院記錄錄、24小時(shí)時(shí)入院死亡記記錄）要求完成。（2）注意記記錄的準(zhǔn)確性性和完整性*一一般情況不漏漏項(xiàng)（16項(xiàng)項(xiàng)）。*主主訴盡量精簡，保保持在20個個字以內(nèi)，發(fā)發(fā)病時(shí)間注意意與現(xiàn)病史的的時(shí)間記錄保保持一致，明明確主訴是入院第第一診斷的主主要依據(jù)。*現(xiàn)病史中的現(xiàn)在癥，，不用記錄中中醫(yī)的舌、脈脈情況，應(yīng)記記錄在體格檢檢查中（屬于于中醫(yī)的望診診），多數(shù)重重復(fù)記錄。注注意現(xiàn)病史的的內(nèi)容與首次次病程記錄的的關(guān)系，記錄錄中注意醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確確性和連續(xù)性性。*專?？茩z查的特色要點(diǎn)記記錄盡量完整整和準(zhǔn)確。*實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查必須提行記錄錄，屬于入院院記錄的專項(xiàng)項(xiàng)獨(dú)立內(nèi)容，，真實(shí)填寫，，對診斷有意意義的外院檢檢查，應(yīng)該準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄，為為診斷提供依依據(jù)。入院診斷包括括中西醫(yī)診斷斷。注意要保持清清晰，不能隨隨意涂改，不不同疾病要提提行記錄。西醫(yī)診斷病名名主要以衛(wèi)生部部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信信息中心2001年版《《國際疾病分分類（ICD-10）應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)手冊冊》為準(zhǔn)。中醫(yī)診斷病名名，嚴(yán)格按照國國家級病名標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求記錄錄，特別的疾疾病診斷，要要有出處，上上級醫(yī)師注意意把關(guān)，不能能標(biāo)新立異，，證型是可以變化的的，入院時(shí)的的證型分類，，注意與治療療保持一致，，體現(xiàn)中醫(yī)理理法方藥的科科學(xué)性。補(bǔ)充診斷、修修正診斷注意及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確。原則上上是在入院診診斷的左下方方，注意簽名名和落日期，，說明補(bǔ)充診診斷或修正診診斷的人員和和時(shí)間。尤其其是轉(zhuǎn)科病人人，注意及時(shí)時(shí)在入院記錄錄中補(bǔ)充記錄錄。簽字不用冠職稱，，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親親筆簽字即可可。上級醫(yī)師師對入院記錄錄審查后認(rèn)為為需要糾正的的地方，用紅紅筆修改，用用藍(lán)筆在后面面簽字處簽字字負(fù)責(zé)，不用用在修改出簽簽字。簽字要保證字字跡工整。牢記入院記錄病人人或家屬是可可以隨時(shí)復(fù)印印帶走的。注注意病歷書寫寫的科學(xué)性和和嚴(yán)謹(jǐn)性。24小時(shí)入出出院記錄的內(nèi)內(nèi)容和格式按照衛(wèi)生部的的要求，必須包括入院院記錄的所有有內(nèi)容和出院院記錄中的入入院后診療過過程、中西醫(yī)醫(yī)出院診斷、、出院醫(yī)囑。。如果出院時(shí)首首診醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)完成首次病病程記錄，主主管醫(yī)師必須須按照規(guī)范要要求，完成入入院記錄和出出院記錄。24小時(shí)入院院死亡記錄的的格式和要求求同上。注意意對患者死亡前前的救治過程程要詳細(xì)記錄錄，死亡時(shí)間間要記錄到分分秒。5、住院病歷歷國家中醫(yī)藥管管理局2002年頒布的的《中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合病病歷書寫基本本規(guī)范（試行行）》中無對對住院大病歷歷的具體要求求。為培養(yǎng)下下級醫(yī)師的臨臨床醫(yī)療技能能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)醫(yī)師應(yīng)按照各各醫(yī)院的具體體要求，完成成一定數(shù)量的的住院大病歷歷的書寫工作作。可以隨病病歷保存，但但無法律效益益。格式和內(nèi)內(nèi)容以2000年7月國國家中醫(yī)藥管管理局頒布的的《中醫(yī)病案案規(guī)范》為準(zhǔn)準(zhǔn)。6、首次病程程記錄要點(diǎn)格式和內(nèi)容以以衛(wèi)生部、國國家中醫(yī)藥管管理局2002年頒布的的《中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合病病歷書寫基本本規(guī)范（試行行）》、2000年7月月國家中醫(yī)藥藥管理局頒布布的《中醫(yī)病病案規(guī)范》為準(zhǔn)準(zhǔn)。注意中醫(yī)辨病辨證證分析與鑒別診斷醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄錄并簽字負(fù)責(zé)責(zé)。注意：這是核心醫(yī)療療制度中首診診負(fù)責(zé)制的體體現(xiàn)。診療計(jì)劃記錄錄盡量準(zhǔn)確、、詳細(xì)。首次病程記錄錄格式標(biāo)準(zhǔn)要要點(diǎn)*標(biāo)題和日期可以在第一行行，不用紅筆筆。如（2008-01-22）*一般情況（患者姓名、、性別、年齡齡、主訴、門門診診斷、入入院時(shí)間，入入院情況）*臨床特點(diǎn)：注意重點(diǎn)突突出，醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語準(zhǔn)確，記記錄完整，注注意望、聞、、切診的中醫(yī)醫(yī)特點(diǎn)要充分分展示，為辨辨證辨病分析析提供依據(jù)，，注意記錄盡盡量無涂改，，最好每一點(diǎn)點(diǎn)提行書寫。。*中醫(yī)辨證辨病病分析和鑒別別診斷記錄，有病名名、病因、病病性、病位、、證型、預(yù)后后轉(zhuǎn)歸的分析析，有中醫(yī)的的鑒別診斷。。*診斷依據(jù)是從臨床特點(diǎn)點(diǎn)中提煉出來來癥狀、陽性性體征、有鑒鑒別意義的陰陰性體征和實(shí)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，，為西醫(yī)診斷斷（包括主要要診斷和次要要診斷）提供供診斷和鑒別別診斷分析依依據(jù)。*入院診診斷（中西醫(yī)診斷斷格式要求同同入院記錄））。*診療計(jì)劃是指對入院后后病人的主要要治療方案和和當(dāng)日的治療療用藥情況，，包括中藥煎煎劑的治則、、選方、藥物物、服法等。。7、病程記錄錄注意點(diǎn)*按照衛(wèi)生部統(tǒng)統(tǒng)一要求，一一般病程記錄錄必須保持連連續(xù)性，不能能空項(xiàng)以證明明其真實(shí)可靠靠，所以要緊緊連在首次病病程記錄后書書寫，不用另另頁，更不用用紅筆再寫標(biāo)標(biāo)題。（1）一般記記錄*新新入病人、手手術(shù)病人必須須連續(xù)3天每每天記錄1次次，每次記錄錄必須有日期期，特殊記錄錄必須有標(biāo)題題（上級醫(yī)師師查房記錄、、醫(yī)患溝通記記錄、危重病病人討論記錄錄、疑難病人人討論記錄、、會診記錄、、搶救記錄、、特殊治療記記錄等）。*上級級醫(yī)師查房要要冠名和職稱稱，可以自冠冠名。*注意意病程記錄的的時(shí)間要求：：病重和病危危每日記錄；；搶救記錄時(shí)時(shí)間要記錄到到分和秒；臨臨時(shí)特殊處理理情況要及時(shí)時(shí)記錄。*帶帶教醫(yī)師及時(shí)時(shí)修改并親自自簽名，重要要記錄親自書書寫，有醫(yī)療療隱患先兆，，上報(bào)情況應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄并并簽名。（2）會診記錄錄按照會診制度度，一般會診診申請單主治醫(yī)師以上上簽字，并科室蓋章認(rèn)可可，注意記錄會會診時(shí)間。重重要會診或院院外會診申請請單須副高職稱以上上簽字，科室室蓋章認(rèn)可。。會診意見由會診醫(yī)師當(dāng)當(dāng)場書寫在會會診單上，主管醫(yī)醫(yī)師及時(shí)記錄錄在病程記錄錄中。院外專專家的會診意意見和會診經(jīng)經(jīng)過，要及時(shí)時(shí)在病程記錄錄中記錄，原原則上須專家家簽字或有參參加會診的上上級醫(yī)師簽字字認(rèn)可。（3）醫(yī)患溝溝通記錄*一一般病人入入院前三天完完成，特殊病病人及時(shí)完成成，隱患病人人可多次記錄錄。形式不限。*注注意要記錄參參加溝通的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員姓名名、職稱。按按照規(guī)定，要要記錄與病人人或家屬溝通通的主要內(nèi)容容：包括患者者的主要病情情、治療的主主要方法和預(yù)預(yù)后轉(zhuǎn)歸；溝溝通后病人或或家屬的態(tài)度度或意見。*對病病情較特殊的的患者或可能能存在醫(yī)療隱隱患的溝通，，需要及時(shí)請請病人或家屬屬簽字。拒絕絕簽字時(shí)，可可以請同房病病人或家屬簽簽字，以防醫(yī)醫(yī)療糾紛。（4）術(shù)前討論記錄錄、術(shù)前小結(jié)結(jié)格式和內(nèi)容按按照衛(wèi)生部、、國家中醫(yī)藥藥管理局2002年頒布布的《中醫(yī)、、中西醫(yī)結(jié)合合病歷書寫基基本規(guī)范（試試行）》、2000年7月國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局頒頒布的《中醫(yī)醫(yī)病案規(guī)范》》要求執(zhí)行。。實(shí)施任何手術(shù)術(shù)的患者，均均要求在手術(shù)術(shù)前完成術(shù)前前小結(jié)。病情情較重或手術(shù)術(shù)難度較大的的手術(shù)，必須須有術(shù)前討論論記錄，要求求在手術(shù)前完完成。注意對對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、預(yù)后、防防范措施要記記錄清楚。不不用單獨(dú)另頁頁書寫，與病病程記錄連續(xù)續(xù)，保持病歷歷的連續(xù)性，，完整性。急診手術(shù)按照照急診工作要要求完成。（5）手術(shù)同意書、、手術(shù)記錄、、手術(shù)審批書書、麻醉記錄錄等屬于重要的特特殊記錄，需需要獨(dú)立另頁頁書寫完成。。*手術(shù)術(shù)同意書各科室可以根根據(jù)具體情況況制訂，記錄錄一定要完整整，原則上簽簽字人要患者者本人或患者者的直系親屬屬，主管醫(yī)師師或手術(shù)醫(yī)師師同樣要簽名名，同意書的的簽定時(shí)間最最好由患者或或家屬簽定。。*手術(shù)術(shù)記錄原則上由手術(shù)術(shù)醫(yī)生親自完完成，由助手手完成的手術(shù)術(shù)記錄必須由由第一手術(shù)人審查后簽字認(rèn)可，以以示負(fù)責(zé)，不要空項(xiàng)，，注意記錄完完整和準(zhǔn)確應(yīng)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語語。*手術(shù)術(shù)審批記錄注意各級各類類醫(yī)師都要簽簽字，原則上上到手術(shù)室的的任何手術(shù)，，都需要有手手術(shù)審批書。。*麻醉醉記錄按照麻麻醉工作的要要求完成，注注意診斷要與與手術(shù)記錄保保持一致。（6）術(shù)后后病程記錄按照醫(yī)療行為為的先后，術(shù)術(shù)后病程記錄錄應(yīng)該連接在在手術(shù)記錄后后，因?yàn)槭中g(shù)術(shù)記錄是單頁頁獨(dú)立書寫，，術(shù)后病程記記錄重新另頁頁開始，從理理論上講是可可行的。可以以給我們一定定空間對術(shù)前前討論或術(shù)前前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)補(bǔ)充。手術(shù)后前三天天，要求每天天記錄病情變化情況況。各值班醫(yī)醫(yī)師要及時(shí)記記錄臨時(shí)給予予的對癥處理理和用藥的情情況，記錄上上級醫(yī)師查房房的指示意見見和執(zhí)行情況況。（7）上級醫(yī)醫(yī)師查房記錄錄按照衛(wèi)生部規(guī)規(guī)定，一般新新入病人要求求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任任醫(yī)師7天內(nèi)內(nèi)完成查房記記錄。急重病人及時(shí)時(shí)查房，及時(shí)時(shí)記錄。診斷不清楚的的病人，接診診醫(yī)師及時(shí)向向上級醫(yī)師報(bào)報(bào)告，仍然診診斷不清楚，，及時(shí)向科主主任、醫(yī)政處處報(bào)告，組織織科內(nèi)或院內(nèi)內(nèi)、院外會診診。所有過程程主管醫(yī)師或或值班醫(yī)師均均要在病程記記錄中及時(shí)記記錄，做到各各級各類醫(yī)師師責(zé)任明確，，醫(yī)療行為規(guī)規(guī)范，保證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全。上級醫(yī)師查房房記錄注意點(diǎn)點(diǎn)：＊按照要要求及時(shí)完成成上級醫(yī)師查查房記錄。各各級醫(yī)師查房房內(nèi)容按照““中醫(yī)住院病病歷質(zhì)量評價(jià)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”的要要求完成。＊科室有醫(yī)醫(yī)療小組的情情況下，三級級醫(yī)師查房按按照職責(zé)要求求完成。無明明確分組的科科室，主治醫(yī)醫(yī)師以上的主主管醫(yī)師，三三級醫(yī)師查房房工作原則上上由高年資同級醫(yī)醫(yī)師完成成。。＊標(biāo)題題明明確確，查查房房醫(yī)醫(yī)師師的的職職稱稱要要準(zhǔn)準(zhǔn)確確，，查查房房記記錄錄提提倡倡上上級級醫(yī)醫(yī)師師自自己己書書寫寫，，如如由由下下級級醫(yī)醫(yī)師師記記錄錄，，上上級級醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)及及時(shí)時(shí)審審查查，，確確定定記記錄錄為為自自己己查查房房意意見見后后親筆筆簽簽字字認(rèn)可可，，需需承承擔(dān)擔(dān)技技術(shù)術(shù)責(zé)責(zé)任任。。＊住住院院時(shí)時(shí)間間超超過過30天天的的一一般般病病例例，，上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄每每月月不不少少于于2次次，，對對疑疑難難危危重重和和特特殊殊的的病病例例，，主主管管醫(yī)醫(yī)師師注注意意及及時(shí)時(shí)匯匯報(bào)報(bào)、、及及時(shí)時(shí)查查房房、、及及時(shí)時(shí)按按照照要要求求書書寫寫上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄。。＊疑疑難難重重危危病病人人討討論論記記錄錄、、搶搶救救記記錄錄、、特特殊殊治治療療同同意意書書、、重重大大醫(yī)醫(yī)療療問問題題告告之之溝溝通通記記錄錄、、放放棄棄治治療療或或自自動動出出院院記記錄錄等等重要要的的病病程程記記錄錄，均要要上上級級醫(yī)醫(yī)師師及及時(shí)時(shí)審審查查簽簽字字。（8））轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科記記錄錄、、交交接接班班記記錄錄、、階階段段小小結(jié)結(jié)記記錄錄記錄錄的的格格式式和和內(nèi)內(nèi)容容要要按按照照衛(wèi)衛(wèi)生生部部統(tǒng)統(tǒng)一一的的要要求求完完成成。。注注意意標(biāo)標(biāo)題題統(tǒng)統(tǒng)一一（（如如轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出記記錄錄、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入記記錄錄、、交交班班記記錄錄、、接接班班記記錄錄等等））注意意轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科后后的的診診斷斷及及時(shí)時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充充在在入入院院記記錄錄中中。。注意意首次次階階段段小小結(jié)結(jié)要記記錄錄入院院情情況況（包包括括主主要要的的癥癥狀狀、、體體征征、、實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室報(bào)報(bào)告告）），，入院院診診斷斷包括括中中西西醫(yī)醫(yī)診診斷斷，，主主要要的的診療療情情況況和和療療效效，下階階段段的的治治療療方方案案等等。。多次次階階段段小小結(jié)結(jié)注意意記記錄錄已已經(jīng)經(jīng)住住院院的的天天數(shù)數(shù)，，主主要要對對本本月月治治療療過過程程和和療療效效進(jìn)進(jìn)行行總總結(jié)結(jié)，，對對目目前前情情況況進(jìn)進(jìn)行行分分析析，，提提出出下下一一步步診診療療計(jì)計(jì)劃劃。。轉(zhuǎn)科科記記錄錄、、交交接接班班記記錄錄可可以以代代替替階階段段小小結(jié)結(jié)。。（9））死死亡亡病病歷歷討討論論記記錄錄非常常重重要要，，必須須由由科科主主任任和和高高級級職職稱稱醫(yī)醫(yī)師師做做主持持人人，，真實(shí)實(shí)分分別別記記錄錄參參加加討討論論醫(yī)醫(yī)師師的的意意見見，，保證討討論論記記錄錄的的規(guī)規(guī)范范性性、、真真實(shí)實(shí)性性、、權(quán)權(quán)威威性性。注意意討討論論記記錄錄的的醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)語語盡盡量量規(guī)規(guī)范范和和準(zhǔn)準(zhǔn)確確，，對結(jié)結(jié)論論性性的的語語言言，，不不能能輕輕率率，，要要仔仔細(xì)細(xì)推推敲敲，，不不能能留下下醫(yī)醫(yī)療療隱隱患患。。對對整整個個治療療過過程程，搶救救過過程程及及死死亡原原因因的的分分析析，注注意意醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)的的科科學(xué)學(xué)性性、、連連續(xù)續(xù)性性、、嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)性性，，要要有有下下結(jié)結(jié)論論的的依依據(jù)據(jù)記記錄錄。。注意意記記錄錄死亡亡診診斷斷要符符合合疾疾病病本本身身的的發(fā)發(fā)展展過過程，，盡盡量量準(zhǔn)準(zhǔn)確確。。對對診診療療過過程程中中的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教教訓(xùn)訓(xùn)，，注注意意措辭辭，，不不能能留留下下醫(yī)醫(yī)療療隱隱患患。。死亡亡病病歷歷討討論論記記錄錄，，主持持人人必必須須親親自自簽簽字字認(rèn)認(rèn)可負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。各級級各各類類醫(yī)醫(yī)師師一一定定要要明明確確，，死死亡亡病病歷歷討討論論記記錄錄，，不不單單是是我我們們通通過過對對該該患患者者整整個個診診療療過過程程的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)和和教教訓(xùn)訓(xùn)分分析析總總結(jié)結(jié)，，以以達(dá)達(dá)到到不不斷斷提提高高我我們們醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)水水平平的的目目的的，，同同時(shí)時(shí)也也是是我我們們對對死死者者和和家家屬屬的的一一個個合合理理的的交交代代，，更更是是發(fā)發(fā)生生醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛時(shí)時(shí)，，醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)鑒鑒定定、、法法庭庭取取證證的的重重要要資資料料。。所以一一定要要認(rèn)真真討論論、認(rèn)認(rèn)真記記錄、、認(rèn)真真對待待。8、會會診單單的記記錄要要求填寫會會診單單時(shí)，，注意意寫明明會診的的原因因和會診的的目的的，要求求會診的的科室室和會診的的醫(yī)師師，會診的的時(shí)間間。會診醫(yī)醫(yī)師要要規(guī)范范書寫寫會診診意見見、會會診時(shí)時(shí)間，，并簽簽名。。注意意會診診人員員應(yīng)具具備會會診資資格（（原則則上主主治以以上））。院外會會診時(shí)時(shí)，建建議及及時(shí)請請?jiān)和馔鈱＜壹矣H自自書寫寫會診診意見見，若若專家家沒有有親自自書寫寫，主主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在病病程記記錄中中記錄錄專家家意見見，同同時(shí)在在會診診單上上說明明。請會診診是本本科室室外的的醫(yī)療療行為為，按按照會會診要要求，，一定定有科室蓋蓋章。院內(nèi)內(nèi)一般般會診診，應(yīng)應(yīng)該由由本科科室主主治以以上的的醫(yī)師師提出出并簽簽字，，院外會會診，由本本科室室正高高級醫(yī)醫(yī)師或或科主主任提提出并并簽字字，同同時(shí)提提交病病情介介紹和和會診診要求求、會會診目目的申申請給給醫(yī)政政處，，以便便準(zhǔn)確確發(fā)送送邀請函函到被請請醫(yī)院院。9、輸輸血記記錄必須按按照衛(wèi)衛(wèi)生部部《臨臨床輸輸血技技術(shù)規(guī)規(guī)范》》要求求填寫寫“臨臨床輸輸血申申請單””、““輸血血治療療同意意書””、““醫(yī)院院輸血血治療療單””、“醫(yī)醫(yī)院患患者輸輸血不良良反應(yīng)應(yīng)回報(bào)報(bào)單””。保保證臨臨床輸輸血安安全。。9、醫(yī)醫(yī)囑單單的書書寫要要求（1））執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師簽字字長期醫(yī)醫(yī)囑、、臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑囑處方方者欄欄處，，只能有有執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師1人人親自自簽字字。非非執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師不能能簽字字，更更不能能冒簽簽。中華人人民共共和國國《執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法法》第第二十十三條條規(guī)定定“醫(yī)醫(yī)師實(shí)實(shí)施醫(yī)醫(yī)療、、預(yù)防防、保保健措措施，，簽署署有關(guān)關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)證明明文件件，必必須親親自診診查、、調(diào)查查，并并按照照規(guī)定定及時(shí)時(shí)填寫寫醫(yī)學(xué)學(xué)文書書，不不得隱隱匿，，偽造或者銷銷毀醫(yī)醫(yī)學(xué)文文書及及有關(guān)關(guān)資料料。””違犯犯者是是要承承擔(dān)法法律責(zé)責(zé)任的的。（2））內(nèi)容容長期醫(yī)醫(yī)囑要要注意意及時(shí)時(shí)重整整，醫(yī)醫(yī)囑的的書寫寫按照照新的的規(guī)定定完成成，保保證醫(yī)醫(yī)囑的的完整整和準(zhǔn)準(zhǔn)確。。臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑要要注意意一項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療項(xiàng)目目占一一行，，不能能一行行有幾幾個醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)項(xiàng)目，，否則則執(zhí)行行責(zé)任任難定定。醫(yī)囑術(shù)語語必須規(guī)規(guī)范，明明確．醫(yī)師自己己執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)要要及時(shí)簽簽字。注意準(zhǔn)確確記錄醫(yī)醫(yī)囑時(shí)間間，尤其其是搶救救醫(yī)囑和和特殊的的救治醫(yī)醫(yī)囑，避避免留下下醫(yī)療隱隱患。后補(bǔ)的搶搶救醫(yī)囑囑時(shí)間，，要與搶搶救記錄錄保持一一致。（3）醫(yī)醫(yī)囑格格式記錄醫(yī)囑囑要字跡跡清楚、、不能涂涂改，保保持醫(yī)囑囑整潔，，醫(yī)囑不不能出格格，出院院時(shí)長期期醫(yī)囑紅紅筆封檔檔。取消醫(yī)囑囑，取消消醫(yī)生要要在處方方內(nèi)容上上用紅筆筆DC覆蓋，用用藍(lán)筆在在執(zhí)行者者和執(zhí)行行時(shí)間欄欄中簽字字。已經(jīng)經(jīng)由護(hù)士士簽字的的醫(yī)囑，，需要取取消時(shí)，，DC后在執(zhí)行行時(shí)間上上用紅筆筆簽注取取消時(shí)間間，在護(hù)護(hù)士簽字字的上方方簽字，，并在當(dāng)當(dāng)日的病病程記錄錄中說明明取消原原因。10、修修改病歷歷記錄的的要求主管醫(yī)師師在住院病病歷記錄錄過程中中，自己發(fā)現(xiàn)有少少量用字字錯誤時(shí)時(shí)，可用用藍(lán)筆在在錯誤處處劃兩橫橫杠，同同時(shí)將正正確的記記錄修改改在上方方即可，，不用簽簽字。上級醫(yī)師師發(fā)現(xiàn)有明明顯的醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語語錯誤或或需要補(bǔ)補(bǔ)充記錄錄較多的的診療內(nèi)內(nèi)容時(shí)，，需要用用紅筆修改，同同時(shí)在簽名處用用藍(lán)筆簽名，注意不在在修改處處簽字。。對實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師或非非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書寫寫記錄，，需要修修改處，，主管醫(yī)醫(yī)師要用用紅筆修修改后在在簽名處處簽字。。按照要求求一篇記記錄的修修改不能能超過3處，否否則需要要重新抄抄寫，保保持病歷歷的整潔潔和完整整。修改病歷歷記錄注注意點(diǎn)在病歷記記錄過程程中，難難免會出出現(xiàn)一些些疏忽和和醫(yī)療行行為不完完全一致致的地方方，尤其其是實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、、進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師和無無執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格的人員員，缺乏乏記錄經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，需需要執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真審閱閱，上級級醫(yī)師嚴(yán)嚴(yán)格把關(guān)關(guān)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時(shí)按照照要求修修改，可可以杜絕絕不必要要的醫(yī)療療隱患。。我們在在醫(yī)療療過程程中發(fā)發(fā)現(xiàn)有有可能能存在在過錯錯，預(yù)預(yù)計(jì)可可能有有不良良后果果而發(fā)發(fā)生醫(yī)醫(yī)療糾糾紛的的時(shí)候候，科科主任任對整整個病病歷記記錄要要認(rèn)真真審核核，可可以按按規(guī)定定做必要的的補(bǔ)充充和完完善。對當(dāng)當(dāng)時(shí)情情況記記錄，，注意意醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語語的規(guī)規(guī)范運(yùn)運(yùn)用，，保證證記錄錄的真真實(shí)可可信度度，千千萬不不能輕輕率涂改真真實(shí)記記錄。。醫(yī)護(hù)觀觀察記記錄要要保持持一致致，要要及時(shí)時(shí)補(bǔ)充充未完完成的的救治治記錄錄，病病歷封封檔后后任何何記錄錄都有有可能能不被被醫(yī)學(xué)學(xué)鑒定定和法法院審審判采采用。。任何記記錄一一定要要保證證有執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格的的醫(yī)師師簽字字認(rèn)可可，各各級各各類醫(yī)醫(yī)師及及時(shí)簽簽字為為自己己的醫(yī)醫(yī)療行行為負(fù)負(fù)責(zé)。。11、、化驗(yàn)驗(yàn)檢查查報(bào)告告記錄錄和張張貼的的要求求注意化化驗(yàn)報(bào)報(bào)告張張貼要要按照照報(bào)告告時(shí)間間順序序及時(shí)時(shí)張貼貼，同同時(shí)按按要求求在左左上角角摘錄錄，以以便查查閱。。其他特特檢報(bào)報(bào)告要要按照照排列列順序序的要要求整整理。。特別注注意非檢驗(yàn)驗(yàn)專業(yè)業(yè)人員員不能能出具具檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告，不不能裝裝訂在在病案案中作作為診診斷報(bào)報(bào)告。。醫(yī)囑與與報(bào)告告單相相要吻吻合，，缺報(bào)報(bào)告單單要在在病程程記錄錄中說說明原原因。。出院時(shí)時(shí)化驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告告單要要用紅紅線封封檔。。12、、?？瓶票砀窀袷阶∽≡河浻涗洝?、出院院記錄錄的書書寫要要求專科表表格式式住院院和出出院記記錄的的內(nèi)容容，應(yīng)應(yīng)該與與《中中醫(yī)、、中西西醫(yī)結(jié)結(jié)合病病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范（（試行行）》》盡量量保持持一致致，需需要完完善的的地方方，盡盡快完完善，，不能能缺項(xiàng)項(xiàng)。?？茖２⌒栊枰O(shè)設(shè)計(jì)的的表格格式病病歷，，必須須要提提供相相應(yīng)的的表格格式病病歷設(shè)設(shè)計(jì)依依據(jù)，，送醫(yī)醫(yī)院病病案管管理委委員會會審查查通過過，到到醫(yī)政政處備備案后后實(shí)行行。表格格式式病病歷歷普普遍遍存存在在記記錄錄空空行行的的情情況況，，不不符符合合病病歷歷記記錄錄要要保保證證其其完完整整性性和和連連續(xù)續(xù)性性的的要要求求，，所所以以書書寫寫時(shí)時(shí)，，對對表表格格病病歷歷記記錄錄的的空空行行一一定定要要用用““/””注注釋釋，，注注意意整整潔潔，，需需要要一一條條線線注注釋釋占占行行就就可可以以，，不不必必象象畫畫花花邊邊一一樣樣占占格格。。三、、出出院院病病歷歷裝裝訂訂和和歸歸檔檔要要求求1、、住住院院期期間間病病歷歷排排列列順順序序和和出出院院后后病病歷歷裝裝訂訂順順序序按按照照2000年年版版國國家家中中醫(yī)醫(yī)藥藥管管理理局局《《中中醫(yī)醫(yī)病病案案規(guī)規(guī)范范》》要要求求執(zhí)執(zhí)行行。。2、、住住院院病病歷歷按按照照統(tǒng)統(tǒng)一一要要求求，，必須須在在出出院院后后48小小時(shí)時(shí)完完成成歸歸檔檔。。死亡亡病病例例討討論論記記錄錄要要求求在在患患者者死死亡亡后后1周周內(nèi)內(nèi)完完成成，，有有醫(yī)醫(yī)療療隱隱患患或或死死亡亡原原因因不不清清楚楚者者，，必必須須及及時(shí)時(shí)討討論論。。四、、中中醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷書書寫寫和和管管理理存存在在的的主主要要問問題題和和困困惑惑（一一））、、部部分分醫(yī)醫(yī)師師缺缺乏乏醫(yī)醫(yī)療療隱隱患患防防護(hù)護(hù)的的法法律律意意識識1、、執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師不不親親自自書書寫寫住住院院記記錄錄和和首首次次病病程程記記錄錄，，存存在在的的醫(yī)療療隱隱患患無無法法估估計(jì)計(jì)。。按照照《《執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師法法》》和和衛(wèi)衛(wèi)生生部部、、國國家家中中醫(yī)醫(yī)藥藥管管理理局局頒頒布布的《《中中醫(yī)醫(yī)、、中中西西醫(yī)醫(yī)結(jié)結(jié)合合病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范（（試試行行））》》的的規(guī)規(guī)定，，只只有有執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師才才具具有有書書寫寫入入院院記記錄錄和和首首次次病病程程記記錄錄的的資資格。。換換句句話話講講，，就就是是國國家家已已經(jīng)經(jīng)將將病病人人入入院院情情況況記記錄錄的的責(zé)責(zé)任任明明確賦賦予予執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師，，以以保保證證病病人人的的醫(yī)醫(yī)療療安安全全，，也也保保證證執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師的合合法法權(quán)權(quán)益益。。一一旦旦患患者者或或家家屬屬對對我我們們的的醫(yī)醫(yī)療療過過程程產(chǎn)產(chǎn)生生質(zhì)質(zhì)疑疑，，所有有的的病病歷歷記記錄錄將將作作為為醫(yī)醫(yī)院院舉舉證證的的主主要要資資料料。。入入院院時(shí)時(shí)的的病病情情是否否真真實(shí)實(shí)可可靠靠，，是是取取得得醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)鑒鑒定定和和法法院院信信任任的的關(guān)關(guān)鍵鍵，，也也是是執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師保保護(hù)護(hù)自自己己合合法法權(quán)權(quán)益益的的依依據(jù)據(jù)。。執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師將將承承擔(dān)擔(dān)記記錄錄不不真真實(shí)或或記記錄錄中中存存在在醫(yī)醫(yī)療療知知識識常常識識性性錯錯誤誤帶帶來來的的后后果果。。衛(wèi)生生局局在在組組織織專專家家指指導(dǎo)導(dǎo)和和評評審審中中醫(yī)醫(yī)等等級級醫(yī)醫(yī)院院中中，，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)相相當(dāng)當(dāng)一部部分分執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師不不愿愿親親自自寫寫入入院院記記錄錄、、首首次次病病程程記記錄錄，，讓讓進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師師、、輪輪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)師師、、實(shí)實(shí)習(xí)習(xí)同同學(xué)學(xué)““代代筆筆””的的情情況況屢屢屢屢發(fā)發(fā)生生。。記記錄錄中存存在在語語句句不不通通、、醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)語語錯錯誤誤、、查查體體缺缺項(xiàng)項(xiàng)，，體體征征記記錄錄與與病病情不不符符合合等等奇奇怪怪現(xiàn)現(xiàn)象象，，病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量難難以以保保證證。。有有的的甚甚至至出出現(xiàn)現(xiàn)三三級醫(yī)醫(yī)師師查查房房代簽簽名名的嚴(yán)嚴(yán)重重違違法法行行為為。。這些些都都是是隱隱藏藏醫(yī)醫(yī)療療隱隱患患，，承承擔(dān)擔(dān)醫(yī)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的最最大大禍禍根根??！應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)引起起當(dāng)當(dāng)事事人人、、上上級級醫(yī)醫(yī)師師、、科科主主任任及及醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)政政管管理理領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)的的高高度度重視視。。一一旦旦在在首首頁頁簽簽字字認(rèn)認(rèn)可可，，一一份份病病歷歷的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)資資料料的的真真實(shí)性性、、科科學(xué)學(xué)性性、、技技術(shù)術(shù)性性，，各各級級各各類類醫(yī)醫(yī)師師和和管管理理者者就就負(fù)負(fù)有有共共同同的責(zé)責(zé)任任。。所以以臨臨床床醫(yī)醫(yī)師師要要理理解解醫(yī)醫(yī)院院所所作作的的加加大大住住院院病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量管管理理力力度的的要要求求。。千千萬萬不不要要認(rèn)認(rèn)為為是是在在““為為難難””你你們們，，保保證證醫(yī)醫(yī)療療安安全全，，也是是保保護(hù)護(hù)你你們們，，也也是是醫(yī)醫(yī)政政管管理理者者的的工工作作職職責(zé)責(zé)。。2、、臨床床科科室室三三級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房行行同同虛虛設(shè)設(shè)，，主任任、、主主治治醫(yī)醫(yī)師師查查房記記錄錄千千篇篇一一律律，，核心心制制度度執(zhí)執(zhí)行行不不力力三級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房制制度度是是醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的核核心心制制度度。。在在住住院院病病歷中中的的體體現(xiàn)現(xiàn)，，就就是是主主任任、、主主治治醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄。。其其中中包包括括對對病人人情情況況的的查查詢詢、、病病情情的的分分析析、、入入院院診診斷斷、、治治療療方方案案的的修修訂等等指指導(dǎo)導(dǎo)性性意意見見，，是是指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床治治療療的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容。。真真實(shí)實(shí)的的記記錄主任、、主治醫(yī)醫(yī)師的查查房意見見，也是是明確醫(yī)醫(yī)療隱患患責(zé)任的的重要依據(jù)據(jù)。據(jù)查目前前上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄多多數(shù)非本本人書寫寫。上級級醫(yī)師不認(rèn)真真審改，，盲目簽簽字的情情況普遍遍存在。。出現(xiàn)一一些原則則性的技術(shù)術(shù)問題或或醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語的繆繆誤，不不能及時(shí)時(shí)糾正，，對自己己的查房記記錄內(nèi)容容心中無無數(shù)，非非常危險(xiǎn)險(xiǎn)！出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療糾糾紛，確確實(shí)難脫其其責(zé)。為了督導(dǎo)導(dǎo)臨床各各科室認(rèn)認(rèn)真履行行三級醫(yī)醫(yī)師查房房核心制制度，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，保保證醫(yī)療療安全。。醫(yī)院院應(yīng)定期組織織開展的院級級醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量查房房工作，，結(jié)合全全院醫(yī)療療質(zhì)量管管理常規(guī)督查內(nèi)內(nèi)容，加加強(qiáng)對住院病病歷中上上級醫(yī)師師查房記記錄存在在的問題，，及時(shí)整整改。。醫(yī)務(wù)科作作為職能能部門無無意質(zhì)疑疑臨床主主任、主主治醫(yī)師師的業(yè)務(wù)水水平，只只能從病病歷質(zhì)量量規(guī)范管管理的角角度，提提醒各位，注意意查房記記錄的質(zhì)質(zhì)量，尤尤其是疑疑難重危危病人、、急診入院病人人、緊急急會診意意見等重重要記錄錄，一定定認(rèn)真審查修改認(rèn)可后后再簽字字負(fù)責(zé)。。3、部分分醫(yī)師對對死亡病歷歷討論記記錄、死死亡記錄錄需要完完整性、真實(shí)實(shí)性、準(zhǔn)準(zhǔn)確性缺缺乏認(rèn)識識，不能能完整的的記錄患患者臨終前醫(yī)院院救治的的詳細(xì)過過程，醫(yī)醫(yī)療隱患患隨時(shí)顯顯現(xiàn)。尤其是死亡病歷歷討論的的主持人人的結(jié)論論性意見見，對經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)的總結(jié)記錄，，一定要要客觀、、準(zhǔn)確，，用詞盡盡量不留留隱患。。醫(yī)院職能能部門尊尊重科室室意見，，對發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題只能提提出意見和和建議，，對未發(fā)發(fā)現(xiàn)的問問題作為為管理部部門不承承擔(dān)任何技術(shù)責(zé)責(zé)任，技技術(shù)責(zé)任任由當(dāng)事事人承擔(dān)擔(dān)。提醒醒各位主主任注意，嚴(yán)格格審查