缺血性卒中的病因診斷課件

缺血性卒中的病因診斷中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科薛爽2013-10-13病例43M，右上肢無力3d，加重1d。既往HT、DM，吸煙20y，DM家族史。BP130/70mmHg,顱N(-)，右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)。CT：未見出血問題短期會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)加重長(zhǎng)期預(yù)后如何急性期治療是否合理二級(jí)預(yù)防選擇是否合理患者卒中的病因是什么？

缺血性卒中不是一個(gè)病，是由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征上感肺炎心衰Cough腦梗死但病因不同2010版中國卒中指南醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷針對(duì)不同的病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160缺血性卒中分型的發(fā)展OCSP分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分型（1991）完全前循環(huán)部分前循環(huán)后循環(huán)腔隙性病因分型的發(fā)展2001年英國南倫敦改良-TOAST2005年美國的SSS-TOAST2007年韓國改良-TOAST2009年歐美國際卒中專家的A-S-C-O分型2011年中國缺血性卒中分型CISS主動(dòng)脈弓粥樣硬化經(jīng)典TOAST和韓版TOAST未提到，SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性因病理是動(dòng)脈粥樣硬化，CISS將其歸類LAA主動(dòng)脈弓粥樣硬化CISS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成74M，突發(fā)頭暈、視物不清1天。既往HT急性多發(fā)梗死灶，前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)心源性卒中證據(jù)其他原因證據(jù)主動(dòng)脈弓證據(jù)

TEE：主動(dòng)脈弓斑塊，厚度10.3mm，伴潰瘍，降主動(dòng)脈mobileplaques中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶HR-MRI:載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊病例LAA中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO

心源性卒中55F意識(shí)模糊、右側(cè)肢體無力。新發(fā)AF病例57M左側(cè)肢體無力和失用心電監(jiān)測(cè)陣發(fā)AF中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5DiversityofSingleSmallSubcorticalInfarctionsAccordingtoInfarctLocationandParentArteryDisease:AnalysisofIndicatorsforSmallVesselDiseaseandAtherosclerosis.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.穿支動(dòng)脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因病例男57歲右側(cè)肢體無力8天高血壓20年，DM10年Bp150/90mmHg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)病理征血糖、血脂，Hcy異常。EKGST-T改變未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5其他病因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。特殊類型的卒中血管相關(guān)：腦動(dòng)脈夾層、煙霧病感染性：巨細(xì)胞病毒、腦膜炎遺傳性：Fabry病、遺傳性易栓癥血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病血管炎：SLE、白塞病

其他：淋巴瘤等34M，健身后右側(cè)劇烈頭痛，眩暈惡心、嘔吐，右肢體無力，飲水嗆咳、呃逆。平日體健BP161/96，構(gòu)音障礙，自發(fā)旋轉(zhuǎn)眼震，右面無汗，右軟腭上提差。右上下肢Ⅳ，右共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差。左偏身痛覺減退生化正常，EKG、TTE正常TCD：RVA流速↓，頻譜形態(tài)異常DUS：RVA管徑細(xì)，高阻頻譜病例病因分型：其他病因發(fā)病機(jī)制：右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈先天變異，右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分出雙干前行，非優(yōu)勢(shì)干與基底動(dòng)脈多處交通?？梢姺种а茱@影病因不明診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。43M，右上肢無力3d中青年卒中患者多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（HT、DM，吸煙20y）無外傷、感染、心臟病和其他特殊病史早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化可能性大有無新發(fā)梗死灶、梗死灶特點(diǎn)病因上游脫落栓子心源性栓子穿支動(dòng)脈閉塞其他原因常規(guī)檢查項(xiàng)目腦結(jié)構(gòu)影像：CT復(fù)查或MRI腦供血?jiǎng)用}評(píng)估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心電圖、心臟彩超生化全項(xiàng)、HCY、炎癥免疫指標(biāo)、凝血指標(biāo)，其他DWI分水嶺梗死分水嶺（交界區(qū)）發(fā)生在相鄰動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血區(qū)域邊緣帶的梗死機(jī)制：低灌注、栓塞分型：皮質(zhì)分水嶺皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型混合型皮質(zhì)下分水嶺（內(nèi)分水嶺）常見原因:ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞臨床特點(diǎn)皮質(zhì)分水嶺以栓塞機(jī)制為主內(nèi)分水嶺梗死血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制為主短期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高，一周內(nèi)臨床加重現(xiàn)象更多無心衰患者可擴(kuò)容、慎用降壓藥、脫水藥、擴(kuò)血管藥盡早檢查、對(duì)因治療左ICA球部狹窄70-99%結(jié)構(gòu)影像：分水嶺梗死、皮層梗死血管評(píng)估：左頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病因：LAA發(fā)病機(jī)制：混合機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注栓子清除下降病因和發(fā)病機(jī)制明確后短期會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)加重急性期治療是否合理長(zhǎng)期預(yù)后如何二級(jí)預(yù)防選擇是否合理個(gè)體化治療抗血小板：短期雙抗ASA+波利維7天強(qiáng)化他汀：阿托伐他汀40mg改善灌注CEA或CAS癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70-99%推薦CEA（圍手術(shù)期并發(fā)癥＜6%的醫(yī)院）IA個(gè)體化治療優(yōu)化抗栓強(qiáng)化他汀改善低灌注CAS二級(jí)預(yù)防和隨訪二級(jí)預(yù)防：抗栓：術(shù)前雙抗，持續(xù)至少術(shù)后至少1月，之后單獨(dú)氯吡格雷