中國醫(yī)科大學的腎臟病課件之慢性腎衰竭

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）

PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosisDiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseaseschronicpyelonephritischronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE發(fā)病機制（pathophysiology）（一）腎功能進行性惡化的機制1.腎小球高濾過（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血壓增高（hypertension）4.脂質代謝紊亂5.腎小管間質損傷腎小球高濾過

殘存腎單位代償性增大單個腎單位GFR（SNGFR）↑腎小球高濾過腎小球高壓力（HighPressure）腎小球高灌注（HighInfusion）腎小球高濾過（HighFiltration）

最終致腎小球硬化尿蛋白是腎功惡化的危險因素蛋白質沉積系膜區(qū)，使系膜基質增生，腎小球硬化；腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質釋放減少，對系膜細胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進入腎間質，啟動炎癥反應，促進腎單位功能受損和腎小球硬化。腎小管間質損傷促進腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質血管床減少，腎小球毛細血管壓力升高，導致腎小球硬化；腎小管上皮細胞分泌細胞因子，導致腎小球硬化；腎小管回吸收功能下降，管內水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功惡化。發(fā)病機制（pathophysiology）（一）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質代謝產物（productsofproteinmetabolism）

細菌代謝產物（productsofbacteriametabolism）

中分子物質（productsof

微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營養(yǎng)與代謝失調發(fā)病機制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制矯枉失衡學說（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

內分泌異常

EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）胃腸道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。

心血管（Carduvascular）

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）高血壓（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）

貧血（Anemia）出血傾向（BleedingDiathesis）白細胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）

過度換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）神經(jīng)、肌肉表表現(xiàn)（NeuropathyandMyopathy）中樞神經(jīng)：尿尿毒癥腦病周圍神經(jīng)：““不安腿綜合合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病變：肌肌無力、肌萎萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic）皮膚搔癢、色色素沉著、尿尿素霜、轉移移性鈣化臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不不良（腎性骨骨?。≧enalOsteodystrphy）高轉化性骨病?。╤igh-boneturnoverdisease）低轉化性骨病?。╨ow-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨?。ǎé?微球蛋白、沉沉積）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）內分泌代謝紊紊亂（Endocrinologic）EPO↓1-羥化酶↓↓PTH↑甲狀腺功能減減退性功能減退退（SexualDisorder）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations））感染（SusceptibilitytoInfection）是CRF病病人的主要要死亡原因因之一；免疫功能紊紊亂、白細細胞功能障障礙；致病微生物物毒力增強強；常見的感染染部位：呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations））代謝性酸中中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒癥病病人最常見見的死亡原原因之一；；代謝性酸中中毒產生的的主要原因因：①GFR↓，酸性性代謝產物物潴留②腎小管泌泌氫功能受受損③腎小管泌泌氨能力降降低臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations））水、電解質質平衡失調調失水/水過過多失鈉/鈉潴潴留高鉀血癥/低鉀血癥癥低鈣血癥/高鈣血癥癥高磷血癥高鎂血癥鋁蓄積腎功能不全全臨床分期期分期ScrCcr臨床表現(xiàn)（μmol/L）（（ml/min）代償期＜133＞＞50常常無癥狀狀氮質血癥期期＜44550~25輕輕度貧血血、夜尿尿增多、、無明顯顯尿毒癥癥癥狀腎衰竭期期＞44525~10明明顯消化化道癥狀狀、貧血血、（尿毒癥癥早期））代謝性酸酸中毒腎衰竭終終末期＞800＜＜10各各種種尿毒癥癥癥狀：：重度貧貧血、消消化系系統(tǒng)（尿毒癥癥晚期））癥狀、電電解質和和酸堿平平衡紊亂亂實驗室檢檢查（LabExamination）血常規(guī)檢檢查尿液檢查查腎功能檢檢查血生化檢檢查診斷（Diagnosis））有可引起起慢性腎腎衰竭的的疾病原發(fā)性腎腎臟疾病?。≒rimary））繼發(fā)性腎腎臟疾病?。⊿econdary）雙腎縮小?。v徑徑＜8.5cm）中、重度度貧血低鈣高磷磷血癥血PTH升高慢性腎衰衰竭惡化化的可逆逆因素原發(fā)病未未得到有有效控制制或加重重血容量不不足感染腎毒性藥藥物尿路梗阻阻心力衰竭竭或嚴重重心律失失常急性應急急狀態(tài)血壓波動動其他：嚴嚴重貧血血、電解解質紊亂亂等鑒別診斷斷

(DifferentialDiagnosis)CRF常常存在多多系統(tǒng)損損害的臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)和體征，，應與相相應的系系統(tǒng)疾病病鑒別。。治療（Treatment））早、中期期CRF的治療療病因和加加重因素素的治療療營養(yǎng)療法法并發(fā)癥治治療胃腸道透透析終末期腎腎衰竭（（ESRD）的的治療透析—腹腹膜透透析和血血液透析析腎移植營養(yǎng)治療療

(NutritionTherapy)保證足夠夠的能量量攝入（126~147kj/d））低蛋白飲飲食（LowProteinDiet，LPD））LPD加加必需氨氨基酸（EssentialAminoAcid，，EAA）LPD加加α-酮酮酸（α-Katoacid，αα-KA）維生素心血管并并發(fā)癥的的治療高血壓靶目標：：130/80~85mmHg125/75mmHg（尿蛋蛋白＞1g/d）理想的降降壓藥物物：對腎臟毒毒副作用用小對左室肥肥大有恢恢復或抑抑制作用用對腎功惡惡化有延延緩作用用慢性腎衰衰竭常用用降壓藥藥利尿劑ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管擴張張劑心力衰竭竭的治療療限制水、、鈉攝入入利尿劑的的使用使用血管管擴張劑劑洋地黃類類藥物的的使用血液凈化化療法糾正電解解質和酸酸鹼失衡衡糾正貧血血腎性貧血血的治療療重組人促促紅細胞胞生成素素（rHuEPO）鐵劑葉酸腎性骨病病的治療療控制鈣、、磷代謝謝失調維生素D治療甲狀旁腺腺次全切切除術水、電解解質及酸酸堿失衡衡的糾正正水、鈉失失衡的糾糾正高血鉀的的糾正代謝性酸酸中毒的的糾正控制感染染胃腸道透透析中醫(yī)中藥藥治療血液凈化化療法（（BloodPurification）血液透析析（Hemodialysis，HD）腹膜透析析（PeritonealDialysis，PD）腎移植（（RenalTransplantation）同種腎移移植