腹水的診治進(jìn)展課件

肝硬化腹水的診治進(jìn)展

1.GinesP,etal.AmJMed1968;44:406–20.2.PowellWJ,etal.AmJMed1968;44:406–20.3.D’AmicoG,etal.DigDisSci1986;31:468–75.4.LlachJ,etal.Gastroenterology1988;94:482–7.5.RunyonBA.Diseasesoftheliver,7thEdn.Philadelphia:Lippincott,1993:990–1015.腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥據(jù)一項(xiàng)追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝硬化10年后患者腹水發(fā)生率達(dá)50％[1]75%的腹水見(jiàn)于肝硬化患者[5]1.ArroyoV,GinesP,GerbesAL,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology1996;23:164–76.按照國(guó)際腹水俱樂(lè)部(InternationalAscitesClub)的分類(lèi)定義[1],腹水可分為:無(wú)并發(fā)癥的腹水：無(wú)感染，且與HRS發(fā)生無(wú)關(guān)，可分三級(jí)

Ⅰ級(jí)（輕度）：僅能通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)者Ⅱ級(jí)（中度）：腹水使腹部對(duì)稱(chēng)性膨大Ⅲ級(jí)（大量）：腹水引起腹部顯著膨大頑固性（難治性）腹水：對(duì)利尿治療無(wú)反應(yīng)或早期復(fù)發(fā)，可分二個(gè)亞組利尿劑抵抗性腹水（對(duì)最大利尿劑量治療無(wú)效）利尿劑使用受限性腹水（在常規(guī)劑量治療時(shí)出現(xiàn)各種并發(fā)癥）按照慣例，腹水的類(lèi)型被分為滲出液和漏出液，二者的腹水（總）蛋白濃度分別是>25g/lor<25g/l。1.Bar-MeirS,etal.DigDisSci1979;24:136–44.

2.SamplinerRF,etal.AmJMedSci1974;267:275–9.

3.WilsonJAP,etal.DigDisSci1979;24:645–8.

4.HoefsJC.JLabClinMed1983;102:260–73.

5.RectorWGJr,etal.AmJMed1984;77:83–5.

6.ShakilAO,etal.AmJMed1996;100:179–85.

血清-腹水白蛋白梯度serum-ascitesalbumingradient，SAAG血清-腹水白蛋白梯度（g/L）

=血清白蛋白含量（g/L）—

腹水白蛋白含量（g/L）

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在門(mén)靜脈高壓，

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門(mén)靜脈高壓腹水。

1HoefsJC.JLab

ClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci

1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.以腹水的SAAG分類(lèi)為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎結(jié)核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭腎病綜合征Budd-Chiari綜合征手術(shù)后的淋巴管漏門(mén)靜脈血栓形成結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝腹水中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)采用PMN而不用WBC的理由：無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水中的PMN是伴隨著液體從門(mén)靜脈漏至腹腔的過(guò)程中“帶”到腹水中的，由于PMN在腹水中僅能生存2～3天，當(dāng)利尿劑使腹水逐漸消退時(shí)，由于PMN的不斷消亡，沒(méi)有造成PMN濃縮的條件，故PMN計(jì)數(shù)不會(huì)造成升高的假象。反之，淋巴細(xì)胞等生存期長(zhǎng)（受免疫應(yīng)答的影響）當(dāng)利尿劑使腹水逐漸消退時(shí)，具備淋巴細(xì)胞等非PMN濃縮的條件，故WBC計(jì)數(shù)會(huì)造成升高的假象。有研究顯示，利尿10kg，可使WBC增加3倍[1]。1.HoefsJC:Hepatology,1981:1:249腹水的治療進(jìn)展限鈉問(wèn)題：此前，為了減少利尿劑的用量和較快地消除腹水。目前推薦的鈉攝入標(biāo)準(zhǔn)是90mmol(5.2g食鹽)/天.

過(guò)分限納的缺點(diǎn)：（1）這種限制可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和一些其他后果（2）在業(yè)已存在低鈉血癥的情況下，可能導(dǎo)致血容量過(guò)低而發(fā)生肝腎綜合征或腎實(shí)質(zhì)損害（3）可能降低神經(jīng)感受器的興奮性而降低利尿效果和中樞神經(jīng)抑制限水問(wèn)題：對(duì)于大量腹水和伴有低鈉血癥的患者應(yīng)適當(dāng)限水。適當(dāng)限水才能延緩腹水產(chǎn)生速率和減少產(chǎn)生的量，特別是對(duì)于難治性腹水，輸液量嚴(yán)格控制在1000ml以下，甚至更少。1.BichetD,etal.AnnIntMed1982;96:413–17.

低鈉血癥的處理問(wèn)題：1.血鈉≥126mmol/l，血清肌酐正常，可使用利尿劑不限水2.血鈉121–125mmol/l，可繼續(xù)用利尿劑或暫停觀(guān)察3.血鈉≤120mmol/l，停利尿劑。如此時(shí)血清肌酐增加或＞150μmol/l,則需要佳樂(lè)施(含琥珀明膠）、海馬西爾（尿素交聯(lián)明膠）或白蛋白等擴(kuò)容。由于這些擴(kuò)容劑含鈉，可能會(huì)使腹水加重或更難消退，但與不擴(kuò)容而導(dǎo)致的潛在不可逆的腎功能損害相比，還是好得多4.在低鈉血癥情況下，一些新的ADH拮抗劑（考尼伐坦）的使用將有助于改善低鈉血癥利尿劑的使用問(wèn)題:1、首選利尿劑是螺內(nèi)酯[1]。理由：通過(guò)拮抗醛固酮，增加遠(yuǎn)曲小管利鈉和保鉀用法：首劑即100mg/日，可逐步增加到最大劑量為400mg/日

2、呋塞米（速尿）只能作為螺內(nèi)酯的輔助用藥[3]

用法：首劑即40mg/日，可每2～3天增加劑量，直到最大劑量為160mg/日3、為了避免呋塞米引起的K+丟失同時(shí)又迅速發(fā)揮利尿作用，目前對(duì)螺內(nèi)酯和呋塞米的聯(lián)用方法是從起100：40（mg/mg）的比例起，逐漸增加劑量。為了提高患者的依從性，建議每天服藥一次。治療性腹腔穿刺放液對(duì)大量或難治性腹水的初始處理通常是重復(fù)大量腹腔穿刺放液，有對(duì)照資料顯示這種處理并同時(shí)補(bǔ)充膠體是快速、安全和有效的。治療性腹腔穿刺放液的方法與要求方法：采用穿刺針頭連接引流袋，可控地（采用夾螺旋輸液夾調(diào)節(jié)）和連續(xù)地自動(dòng)引流，時(shí)間約2～3h引流出3～4升。（資料顯示：日放腹水5000ml以下，不致發(fā)生血容量減少?。┐罅扛顾颊?，