血栓與心血管疾病課件

血栓與心血管疾病

寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科潘偉民

血栓形成機制：

1、血管壁改變（內(nèi)皮細胞損傷、抗栓功能減弱）。2、血液成分改變（血小板活化，凝血因子激活，纖維蛋白形成）。3、血液改變（血流緩慢或停滯，漩渦形成）。一、抗血小板藥：1、阿斯匹林：抑制環(huán)氧化酶，阻礙花生四烯酸衍變成血栓素A2（TXA2），從而抑制TXA2介導的血小板聚集。100mg阿斯匹林幾乎可完全抑制TXA2的生物合成，能延長出血時間。除抗血小板、抗血栓外，還能改善內(nèi)皮功能是冠心病和腦梗塞治療中應用最廣泛的藥物。

二、抗凝血藥：

?1、肝素：阻止纖維蛋白形成，機理復雜包括抑制凝血酶和凝血因子X激活，對X1a，1Xa也有抑制作用。此外可降低血小板聚集。低分子肝素抗Xa活性強，而抗凝血酶活性弱，副作用小，不需作凝血監(jiān)測。

●2、華法令：為維生素K拮抗劑，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X的激活需維生素K催化，華法令阻礙維生素K代謝，使VitK缺乏，導致以上四種因子合成減少。治療血栓時先用作用快的肝素，再用華法令，5天后顯效，同時要監(jiān)測凝血酶原時間，一般延長1.5倍，5mg/d，口服。

三、溶栓藥：

?1、尿激酶（UK）：為纖溶酶原直接激活劑，后者產(chǎn)生纖溶作用，半衰期20min。

?2、組織型纖溶原激活劑（tPA）：對纖維蛋白有特異親和力，而對纖溶酶原的激活作用很低，因此對血栓的纖溶性很強，對血循環(huán)中纖維蛋白原的降解作用很弱，出血副作用較小。

在心血管疾病中幾乎都與血栓有關(guān)，其中

關(guān)系較為密切的是房顫和冠心病。

房顫是成人最常見的心律失常之一，60-69

歲和80-89歲人群的房顫發(fā)病率分別高達2%和9%。

房顫的危害：

?1、心力衰竭：房顫時心房喪失正常收縮功能，使心室充盈量低，其結(jié)果使心博量下降，可誘發(fā)心衰癥狀。

?2、血栓形成與栓塞：房顫時心房激動快而不規(guī)則，350-550/分，喪失收縮能力，心房擴大，房內(nèi)血流緩慢，常有心房內(nèi)血栓形成，栓子脫落可引起血栓栓塞，是腦卒中常見的原因之一。高齡、心衰、高血壓、二尖辨病變和心肌病是并發(fā)栓塞的危險因素。

?4、控制心室率：

適用于不適應復律或復律失敗者，目的是減輕心衰癥狀，以靜息時心率60-80/min為滿意心室率，有循征醫(yī)學證據(jù)表明控制心室率的患者預后與轉(zhuǎn)為竇性者相同，但不能防止栓塞并發(fā)癥。

控制心室率方法：

1、地高率、倍他阻滯劑、硫氮卓酮等。

2、射頻消融改良房室傳導功能減慢心室率。

預防栓塞事件：

老年房顫患者腦塞中發(fā)生率比無房顫者高6倍，長期抗凝可明顯降低腦率中發(fā)生率，但可能并發(fā)嚴重出血。因此，有腦卒中史、高血壓、心肌梗死史、75歲以上者、糖尿病、心衰、左房血栓及左房機械功能障礙者，陳發(fā)性房顫持續(xù)48小時以上也宜抗凝治療，華法令可降低房顫腦卒中發(fā)生率70%，維持INR2.0-3.0者嚴重出血小于1%。不宜華法令治療者，可用阿期匹林治療，但療效不如華法令。

冠心病五種臨床表現(xiàn)：

?1、隱匿型冠心?。簾o癥狀，但有心肌缺血的心電圖或核素心肌顯象改變。

?2、心絞痛：為一過性胸骨后悶痛。

?3、心肌梗死：癥狀嚴重，心肌壞死。

?4、缺血性心肌病：長期缺血心肌纖維化，表現(xiàn)為心衰、心律失常、心臟增大。

?5、猝死：突發(fā)心臟驟停而死亡，多因心臟室顫、傳導阻滯所致。最常見類型為心絞痛和心肌梗死。

急性冠脈綜合征（ACS）：

認為由于冠脈內(nèi)粥樣斑缺破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠脈不完全或完全阻塞所致，其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，占冠心病的30%，屬于非常重要的臨床類型。易破裂的斑塊為軟斑塊，其覆蓋的纖維帽平滑肌少，脂質(zhì)池較大因而較軟，當血壓升高、動脈痙攣時，纖維帽與正常內(nèi)膜交界處易于破裂。纖維帽鈣化時，其順應性降低也易破裂。破裂后較大的血栓形成可完全阻塞冠脈引起急性心肌梗死；斑塊小而反復破裂形成較小血栓，未完全阻塞冠脈則引起不穩(wěn)定型心絞痛，最終也可導致完全阻塞而發(fā)生心肌梗死。

冠心病的抗血小板、抗凝、溶栓治療：

不管那種類型的冠心病均需作抗血小板治療，常用的藥物是小劑量阿斯匹林75mg-300mg/日，長期服用，可預防心肌梗死或腦卒中，對不穩(wěn)定型心絞痛患者除了抗血小板治療外，尚需作抗凝治療，常用藥物是肝素或低分子肝素，常用量為肝素6000μ/q12h，低分子肝素不需測抗凝活性，安全、作用時間長，皮下注射每天只需1-2次。

急性心肌梗死需立即作溶栓治療，適應征為：

?1、發(fā)病≤6小時。

?2、年齡≤70歲，無中風、出血癥狀、嚴重高血壓和肝腎功能障礙。

?3、兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.2mm。

常規(guī)60min以內(nèi)靜滴尿激酶150萬μ或2.2μ/kg。也可用組織型纖溶酶尿激活劑（tPA）90min內(nèi)靜注100mg，先靜注15mg繼而30min內(nèi)靜注50mg，剩余35mg在60min內(nèi)滴注。

?1、胸痛解除。