老年人能力評(píng)估基本信息表_第1頁(yè)
老年人能力評(píng)估基本信息表_第2頁(yè)
老年人能力評(píng)估基本信息表_第3頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

老年人能力評(píng)估基本信息表1評(píng)估基本信息表L1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日1.3評(píng)估原因1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)口2被評(píng)估者的基本信息表

2.1姓名2.2性別1男2女口2.3出生日期□□□□年□□月□□日2.4身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.5社?？ㄌ?hào)□□□□□□□□□2.6民族1漢族2少數(shù)民族—口2.7文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□2.8宗教信仰0無(wú)1有—□2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口2.10居住情況1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)口2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他—□/□/□/□2.12經(jīng)濟(jì)來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼—□/□/口/口2.13疾病診斷2.13.1癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度口2.13.20無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙精神疾病5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙口2.13.3慢性疾病2.14近30天內(nèi)意外事件2.14.1跌倒0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.2走失0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.3噎食0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.4自殺0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.5其他3信息提供者及聯(lián)系人信息表3.1信息提供者的姓名3.2信息提供者與老人的關(guān)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論