膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案注：本診療方案參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）”診療方案結(jié)合我科特色制定。中醫(yī)病名：膝痹病西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以骨關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，也是老年人的常見病，多發(fā)病，又稱退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎?？沙霈F(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動不靈活，疼痛明顯時(shí)可有關(guān)節(jié)的腫脹發(fā)熱，晚期可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，多見于老年人。一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病種參照“中華醫(yī)學(xué)會骨科分會”制定的《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。（一） 診斷依據(jù)1、 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2、 X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3、 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml；4、 中老年患者（±40歲）；5、 晨僵W3分鐘;6、 活動時(shí)有骨摩擦音（感）。注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（二） 根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：0期：正常；1期：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；2期：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；3期：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。?期：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。二、 中醫(yī)診療方法：采用我科膝痹病3+X綜合療法，即以中藥辨證治療、針刀松解、手法松動治療作為我科膝痹病核心治療方案，其余治療為輔助治療方案。現(xiàn)分述如下：1、中藥辨證內(nèi)服本病種證型參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案”，主要證型分為四型：（1）瘀血凝滯證特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，如針刺，得寒溫均不緩解，舌質(zhì)暗，脈沉澀。治則：活血化瘀，理氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減組方：當(dāng)歸、牛膝各15g，川芎、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥、黃芪、地龍、甘草各9g,羌活、秦艽、香附各6g。用法：水煎服，每日2劑，每次200ml。

（2） 濕熱痹阻證特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛，觸之發(fā)熱或自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱，肢節(jié)曲伸不利，身不熱和身熱不甚，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治則：清熱除濕，通絡(luò)止痛方藥：四妙散加味組方：蒼術(shù)10g、黃柏5g、川牛膝10g、苡米10g、連翹10g、忍冬藤15g、防己10g、木瓜10g、苦參10g、秦艽10g、生地15g。發(fā)熱者加柴胡10g、黃芩10g;關(guān)節(jié)痛甚加全蝎10g、蜈蚣2條；關(guān)節(jié)屈伸不利加伸筋草12g；納少加砂仁6g、白術(shù)10g；乏力氣短加黃芪15g；面色不華、舌淡加當(dāng)歸12g。用法：水煎服，每日2劑，每次200ml。（3） 肝腎虧虛證特點(diǎn)：膝痛無力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)腫大，腰背腿膝沉重。步態(tài)搖擺，行動不便，苔少，脈沉弱或細(xì)數(shù)。治則：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水消腫。方藥：六味地黃丸加味組方：二地各30g、山茱萸10g、山藥10g、川斷10g、骨碎補(bǔ)10g、炒二術(shù)各10g、薏苡仁10g、白茅根30g、漢防己10g、云茯苓15g、桃仁8g、白芷6g、花粉15g、滑石10g、活血藤30g、伸筋草10g、炮甲9g用法：水煎服，每日2劑，每次200ml。（4） 風(fēng)寒濕痹證特點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛腫脹，觸之不溫，曲伸不利，遇寒加重，遇熱緩解，夜間尤甚，舌淡苔白厚膩，脈弦緊。治則：祛風(fēng)除濕，散寒止痛。方藥：獨(dú)活寄生湯加味組方：當(dāng)歸8g、獨(dú)活10g、桑寄生12g、秦艽9g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g、白芍9g、川芎9g、熟地12g、杜仲9g、牛膝9g、人參10g、茯苓12g、甘草6g、肉桂3g。關(guān)節(jié)腫甚者，加萆廨9g，木通6g，姜黃9g利水通絡(luò)。肌膚不仁加海桐皮、稀薟草各9g祛風(fēng)通絡(luò)。中醫(yī)藥治療本病主要著眼于辨證論治，通過對證候的把握實(shí)施不同的方藥。?、★中醫(yī)特色創(chuàng)新--一膝關(guān)節(jié)“三線九點(diǎn)”針刀療法運(yùn)用針刀閉合手術(shù)的獨(dú)特作用，以膝關(guān)節(jié)后緣的軟組織（主要為腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭止點(diǎn)及腘肌的壓痛點(diǎn)）松解為主，配合關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)的松解，主要集中在膝關(guān)節(jié)后側(cè)，以腘橫紋為中線，腘橫紋上下3-5cm分別作兩條水平線，痛點(diǎn)一般分布于這三條線的內(nèi)、中、外三點(diǎn)。在進(jìn)針刀時(shí)，刀口線應(yīng)與肌體縱軸平行，針刀與皮面垂直刺入骨面，行縱行疏通與橫行剝離，然后調(diào)整刀口線90°，切開剝離1-2刀出針，酒精棉球壓迫1-3min,無菌敷料覆蓋傷口，24h內(nèi)禁止沾水。以此松解組織粘連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織，達(dá)到松動關(guān)節(jié)，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的作用。注意事項(xiàng)：重點(diǎn)檢查膝關(guān)節(jié)后緣的軟組織損傷情況，其次為膝關(guān)節(jié)前緣的壓痛點(diǎn)。針刀松解減壓痛點(diǎn)。一般情況下，膝關(guān)節(jié)后側(cè)緣損傷為膝骨關(guān)節(jié)炎損傷的原點(diǎn)，而其它壓痛點(diǎn)為其繼發(fā)點(diǎn)。

療效評估：該法適用于臨床各期的急性期。亦可作為III、W期等通過關(guān)節(jié)鏡或人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)等治療后，仍存在關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直或疼痛等癥狀的輔助治療。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：60元/部位。3、 手法松解運(yùn)用名老中醫(yī)特色理筋正骨手法，充分松弛膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到舒筋活絡(luò)的效果。按揉放松患者俯臥，術(shù)者立于患肢，用拇指或手掌按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，力量由輕到重，使局部肌肉松弛。按揉約3分鐘。拔伸牽引患者俯臥，術(shù)者一手抓住患者患肢腳踝，另一手托住足跟，拔伸牽引膝關(guān)節(jié)，并在牽引時(shí)屈曲、旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，遷牽抖膝關(guān)節(jié)。施術(shù)約5分鐘。拍打收功。患者俯臥，術(shù)者雙手拍打膝關(guān)節(jié)周圍及大腿前側(cè)肌肉，松弛肌肉，緩解疼痛。施術(shù)約2分鐘。療效評估：該法適用于臨床各期的急性期及緩解期。亦可作為III、W期等通過關(guān)節(jié)鏡或人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)等治療后，仍存在關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直或疼痛等癥狀的輔助治療。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：30元/次。4、 輔助療法中藥熏蒸采用湖北省黃石市健身醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的XKQ系列中藥熏蒸康復(fù)牽引床，藥用丹參、桃仁、紅花、雞血藤、活血藤、細(xì)辛、當(dāng)歸、伸筋草、生地、白芍、桔梗、川芎、白芷、川烏、炮甲、牛膝等?；旌暇鶆蚝?，倒入機(jī)器高壓鍋內(nèi)，加水2000ml左右，接通電源，加熱至35°C時(shí)，打開開關(guān)，藥蒸氣通過軟管持續(xù)熏蒸患膝，每次20-30min，2周為一療程。本法通過中藥熏蒸氣的熱效應(yīng)及藥物作用，可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，增加局部血液灌注，溫通靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，改善微循環(huán)，加速新陳代謝，清除淤積的酸性分泌物，使瘀血吸收消散，腫脹消退，改善骨質(zhì)疏松，阻止或減緩骨贅生成，增加局部組織的滲透性，使藥物的有效成分能滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，達(dá)到溫經(jīng)散寒、理氣通絡(luò)、活血化瘀、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：30元/次。中低頻電療法我科選用溫?zé)嶂械皖l治療儀，配合本科室自制藥液進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入治療，治療前將中藥藥液(藥物組成：威靈仙15g,牛膝10g,透骨草15g,伸筋草15g,乳沒各6g,五加皮30g，三棱10g，莪術(shù)10g，秦艽10g，海桐皮15g，木瓜10g，紅花10g，蘇木10g，當(dāng)歸10g，川椒10g)適量涂于正負(fù)電極板上，爾后用松緊帶將其固定于治療穴位上，連接輸出導(dǎo)線，接通電源，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，因人而宜，以患者感覺舒服為佳。治療時(shí)間為20-30分鐘，每日1次。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：20元/部位。中藥外敷

截血散：取本院自制經(jīng)驗(yàn)方截血散（主要成分：紅花、白芷、花粉等）適量，加凡士林少許，用溫水調(diào)成糊狀,均勻覆蓋于敷料上，將其置于患處，繃帶包扎固定,6-8小時(shí)/次，1次/日。本方采用活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通痹止痛的藥物，該類藥物外敷可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎性組織液的吸收，加強(qiáng)炎性介質(zhì)和免疫源性物質(zhì)的代謝。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：50元/次。消炎膏：本院自制方劑，參照明代陳實(shí)功所著《外科正宗》中的經(jīng)典方金黃散加減而成。（主要成分：姜黃、大黃、黃連、黃柏、生南星、天花粉及白芷等。）取適量蜂蜜，用溫水將消炎膏調(diào)成漿糊狀，均勻涂抹在敷料上外敷于患處，用一層紗布封閉在敷料上，以防止藥物外滲，使之直接吸收。6-8小時(shí)/次，1次/日，（根據(jù)情況可增加換藥次數(shù)），以便持續(xù)發(fā)揮作用。本方采用清熱解毒、化瘀通絡(luò)的藥物，該類藥物外敷可減少組織炎性滲出，加強(qiáng)炎性介質(zhì)和免疫源性物質(zhì)的代謝。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：50元/次。注意事項(xiàng)：上述諸藥均為外用藥，不可內(nèi)服；忌食辛辣食物；不適用于皮膚有破潰的患者，以免加重感染。（4） 氦氖激光照射治療；運(yùn)用氦氖激光照射皮膚，以氦氖激光的消炎、抗感染，起到鎮(zhèn)痛，減輕局部腫脹，組織修復(fù)作用，促進(jìn)組織愈合的機(jī)體調(diào)節(jié)及生物刺激作用。每次10分鐘，1次/日。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：25元/部位。（5） 磁療（骨傷治療儀）；通過骨傷治療儀產(chǎn)生電磁場，照射患處，通過電磁場的電極效應(yīng)促進(jìn)骨蝕患處鈣離子正態(tài)排序，促進(jìn)骨壞死區(qū)骨修復(fù)，改善股骨頭壞死的臨床癥狀。每次10分鐘，1次/日。適用于骨蝕各期的緩解期的治療。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：12元/部位。（6） 中成藥治療可根據(jù)患者癥狀體征及中醫(yī)證候進(jìn)行辨證，使用中成藥針劑靜脈滴注或中成藥口服治療；如針對氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)型可使用紅花類注射劑或粉針劑，針對肝腎虧虛型可采用鹿瓜多肽等藥物補(bǔ)腎壯骨。中成藥口服可采用仙靈骨葆、骨愈靈膠囊、丹郁骨康丸、新癀片等藥物，以補(bǔ)腎壯骨或理氣活血止痛。（7） 避免負(fù)重運(yùn)動膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)避免作負(fù)重的運(yùn)動鍛煉，如爬山、爬樓梯、長距離行走等，以免加重病情。（8） 功能鍛煉生命在于運(yùn)動絕對是至理名言，適量的運(yùn)動是減輕關(guān)節(jié)疼痛的有效方法?；颊呖蛇x擇活動量小的溫和運(yùn)動，以保護(hù)和改善膝關(guān)節(jié)活動功能、緩解疼痛，以及增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力。保持關(guān)節(jié)最大活動度 應(yīng)由病人主動進(jìn)行，循序漸進(jìn)，每日鍛煉三次以上。增強(qiáng)肌力增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和耐力，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若在運(yùn)動中出現(xiàn)疼痛，或運(yùn)動后疼痛持續(xù)15分鐘，可適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)。靜力鍛煉或稱等長運(yùn)動，為增強(qiáng)肌力的簡便有效運(yùn)動。增加耐力散步、游泳等戶外運(yùn)動適用于膝骨關(guān)節(jié)炎病人，能增強(qiáng)病人的耐力、日?；顒幽芰?，消除抑郁和焦慮。應(yīng)每日堅(jiān)持，循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間和活動量。（9） 關(guān)節(jié)腔注射

通過對膝關(guān)節(jié)腔穿刺后，注射玻璃酸鈉注射液起到營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)、稀釋關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性關(guān)節(jié)液、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。5、辨證調(diào)護(hù)防范風(fēng)寒濕邪。潮濕是誘發(fā)本病的重要因素。炎熱之天，切不可汗出當(dāng)風(fēng)，或睡于風(fēng)口，或臥于地上，所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”。截其來路，是預(yù)防之良策。教育患者讓其了解本病的自然進(jìn)程，不要給自己增加心理負(fù)擔(dān)，保持精神愉快和情緒樂觀，對本病治療有著積極的影響。在日常生活中，天氣寒冷時(shí)要注意保暖，保持理想的體重。飲食方面食譜要廣泛：適量攝入富含淀粉、纖維素和維生素的食物；減少脂肪和膽固醇的攝入，避免攝入太多的糖份，特別是蔗糖；減少食物中氯化鈉的含量。適度鍛煉，提高抗病能力，使全身氣血流暢，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡，有利鞏固療效，提高療效。有病早醫(yī)，病在初，治尚易，病延長，難治愈。6?中醫(yī)特色技術(shù)及療法可選擇針刀療法、鈹針療法、圓利針療法、鉤活術(shù)療法、中藥熏洗療法等中醫(yī)特色治療方法?？膳浜厢樉闹委煟阂跃植窟x穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有阿是穴、內(nèi)外膝眼、梁丘、伏兔、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、上巨墟、下巨墟等。手法治療：包括“按揉放松”、“拔伸牽引”、“拍打收工”。7?中醫(yī)診療設(shè)備(國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于推薦第一批中醫(yī)診療設(shè)備)電腦骨傷治療儀、多功能艾灸儀、熏蒸床等。8?中醫(yī)特色診療收費(fèi)項(xiàng)目中藥穴位貼敷療法、中藥熏洗治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)、普通針刺、電針、磁療、灸法、隔物灸、拔罐療法、藥物罐、游走罐、其他推拿治療、小針刀治療、袋裝煎藥費(fèi)、低頻脈沖電治療、中頻脈沖電治療，氦氖激光照射治療、微波理療、紅外線照射等。三、 現(xiàn)代技術(shù)-膝痹病的手術(shù)治療可根據(jù)病情選擇使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療方案。術(shù)后根據(jù)病情，選擇進(jìn)行預(yù)防感染、對癥支持治療等。四、 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照日本骨科學(xué)會(JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA)膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估(見附表)，計(jì)算改善指數(shù)及改善率，通過改善指數(shù)可反映患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率大于80%時(shí)為治愈，50-80%為顯效，20-50%為有效，小于20%為無效。改善率大于50%時(shí)為臨床治愈，20-50%為好轉(zhuǎn)。五、 中醫(yī)治療難點(diǎn)分析與對策：膝關(guān)節(jié)“三線九點(diǎn)”針刀療法膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變的患者，疼痛往往較頑固，不易消除，或容易復(fù)發(fā)，此類患者口服中藥、中成藥或抗炎鎮(zhèn)痛類西藥及局部理療難以解除疼痛。對膝關(guān)節(jié)前側(cè)采用針刀治療，但往往還有殘留的疼痛，如何徹底解除患者疼痛，成