高血壓病人術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉手術(shù)

關(guān)于高血壓病人術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉手術(shù)1第1頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六2病例介紹男，70歲，體重68kg，因右腎區(qū)疼痛、血尿診斷為腎盂結(jié)石入院。入院后檢查心電圖大致正常，心率為80bpm。三大常規(guī)正常,肝功能正常,腎功能肌酐、尿素均輕度增高。入院后病房測血壓為1７0/110mmHg，服降壓藥(具體不詳)，5天后血壓降至120-130/80-85mmHg，等待5天擬手術(shù)切開取石。第2頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六3病例介紹術(shù)前常規(guī)禁食、腸道準(zhǔn)備（口服瀉藥及灌腸）術(shù)前用藥為苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后（NIBP）血壓120-130/80mmHg水平，心率為120-125bpm（緊張？），SpO296%。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg誘導(dǎo)，阿屈庫銨40mg肌松后氣管插管。第3頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六4病例介紹麻醉維持：異丙酚66-150g/kg/min

、阿屈庫銨7g/kg/min

，間斷追回芬太尼0.3mg，血壓波動時使用瑞芬太尼0.1

g/kg/min

。手術(shù)時間：３h手術(shù)完成術(shù)中狀態(tài)：血壓120-130/80mmHg水平，HR漸降至目前的105bpm水平。輸液2000ml余。第4頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六5病例介紹術(shù)后送麻醉恢復(fù)室常規(guī)監(jiān)測,呼吸支持全麻后等待5小時病人不醒推拉強剌激第5頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六6全麻后蘇醒延遲的原因全麻藥過多、肌松藥過多藥物代謝減少（高齡、甲減、低體溫，肝腎功能不全）內(nèi)環(huán)境紊亂（水電酸堿平衡失調(diào)）全身情況差（貧血、低蛋白血癥）重要臟器功能障礙物….手術(shù)因素。第6頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六7本例病人的其它情況呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循環(huán)：BP125/80mmHg,HR105bpm；監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6℃拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮第7頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六8病例討論血糖：8.7mmol/L內(nèi)環(huán)境(?)血氣分析：電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。BE-19mmol/L，補充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無變化。尿量：尿袋200ml。。。。。。。。。。第8頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六9病例討論血壓過低，腦組織灌注不足？去氧腎上腺素+多巴胺血壓升至140-170/85-100mmHg呋噻咪10mg1小時后產(chǎn)尿300ml術(shù)前血氣？意識水平逐漸改善，呼之能睜眼勉強復(fù)從命令。第9頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六10高血壓的定義理想血壓<120/<80正常血壓<130/<85正常高值130～139/85～89高血壓>140/90mmHg第10頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六11全球高血壓流行病學(xué)隨年齡增長而增多約26%的人患有高血壓發(fā)病率：60-69歲50%，70歲75%20%老年患者得到了較好的控制總死亡數(shù)：1/8死于未經(jīng)控制的高血壓

第11頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六12我國高血壓流行病學(xué)15高血壓患病率18.8％，患者1.6億高血壓知曉率30.2%。治療率24.7%。控制率6.1%。

第12頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六13血壓的測量地點：我省某三甲醫(yī)院術(shù)前調(diào)查111例擇期手術(shù)病人13人血壓記錄有問題（4人無血壓記錄，9人有“標(biāo)準(zhǔn)”血壓記錄，但病人否認(rèn)測過血壓。27人有高血壓病人，其中有4人有多次血壓測量記錄。其余病人有1次血壓測量記錄。責(zé)任與技術(shù)第13頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六14高血壓與靶器官損害

EncephalopathyStrokeDecompensatedHeartFailureAcuteRenalFailureAcuteCoronarySyndromeAorticDissection第14頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六15全麻誘導(dǎo)高血壓病人氣管插管前后血壓波動更大第15頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六16Prys-RobertsCetal.BJA1971;43:122-137未經(jīng)治療的高血壓病人術(shù)中血壓波動更大第16頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六17IntraoperativeEventsAmong

HypertensiveDaySurgeryPatients21

------CheungFetal.BJA1999;83:262-70Hypertension(76%)Arrhythmia(9.2%)Hypotension(6.1%)Bradycardia(5.7%)Tachycardia(3.1%)高血壓病人術(shù)中發(fā)生問題的機會更多第17頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六18合并心臟損害病人術(shù)中血壓變化

對術(shù)后心血管并發(fā)癥的影響術(shù)中血壓變化越大,術(shù)后并發(fā)癥越多第18頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六19麻醉誘導(dǎo)后低血壓2,406人麻醉誘導(dǎo)后低血壓－MAP下降>40%和MAP<70mmHg－或MAP<60mmHg術(shù)后住院時間更長，死亡率更高

ReichDLetal.AnesthAnalg2005;101:622-8麻醉誘導(dǎo)后血壓下降越明顯,

住院時間越長，死亡率越高第19頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六20高血壓病人手術(shù)前準(zhǔn)備

－－術(shù)前用藥對病人的影響－－血壓控制到什么水平？－－穩(wěn)定多長時間？

第20頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六21利尿劑易合并低血容量，電解質(zhì)紊亂，低鉀，代謝性堿中毒等；速尿能增強非去極化肌松藥的作用。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六22血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

易致術(shù)中低血壓，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血鉀。第22頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六23兒茶酚胺耗竭藥

術(shù)中間接升壓藥效果變差，降低吸入麻醉藥的MAC（利血平，甲基多巴）。第23頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六24

２受體興奮劑

有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功能，降低吸入麻醉藥的MAC。第24頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六25強效１受體阻斷劑

翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用。第25頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六26受體阻斷劑

強化心肌抑制藥物的作用，降低肝臟的藥物清除。第26頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六27鈣通道阻斷劑延長房室傳導(dǎo)時間，增加心肌抑制藥物的作用。第27頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六28單胺氧化酶抑制劑高血壓（Pargyline)抑郁癥（Phenelzine,Trancylpromine,Isocarxazid)帕金森氏綜征（Selegiline）術(shù)前最好應(yīng)停藥兩周。第28頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六29單胺氧化酶抑制劑

交感神經(jīng)剌藥物可致高血壓，高熱，出汗，蛛網(wǎng)膜下腔出血。合用哌替啶可致高代謝，高熱，抽搐，嚴(yán)重的呼吸抑制，嚴(yán)重高血壓，低血壓，昏迷，甚至死亡。第29頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六30高血壓病人麻醉前準(zhǔn)備

－－術(shù)前用藥對病人的影響－－血壓控制到什么水平？－－穩(wěn)定多長時間？

第30頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六31CerebralAutoregulation25

第31頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六32CerebralAutoregulationinhypertensivepatients高血壓病人自動調(diào)節(jié)范圍右移第32頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六33Cerebralbloodflowinthispatient50100150200250BrainBloodFlow%maximal500100MBPmmHgLowmarginofcerebralautoregulationMAP“正常”，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腦組織灌注明顯下降，術(shù)后蘇醒延遲(梗塞)第33頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六34RenalbloodflowandFGR腎血流(血壓一定范圍內(nèi))自動調(diào)節(jié),腎小球濾過率與腎血流量的的變化一致50-150mmHg第34頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六35RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血壓“正?！?，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿高血壓病人腎血流自動調(diào)節(jié)范圍右移第35頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六36冠脈血流調(diào)節(jié)30冠狀動脈灌注壓在60mmHg～150mmHg范圍內(nèi)，冠狀動脈可根據(jù)需要自動調(diào)節(jié)血流。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當(dāng)心率增快1倍時，則自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。

高血壓病人術(shù)中血壓過低時會引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞第36頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六37全身組織器官血壓下降“正常”，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；第37頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六38本例病人血壓↓腦血流↓組織灌注不足蘇醒延遲。血壓↓腎血流↓GFR↓尿量↓。血壓↓

組織灌注↓無氧代謝酸中毒。血壓↓

冠脈灌注↓，心梗、心率失常。其它可能：肝功能？脫水加重了血壓“正常”后的組織損害。第38頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六39高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為難以降壓。第39頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六40高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓試驗---觀察病人降壓后的自覺狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測壓（包括有創(chuàng)、無創(chuàng)）結(jié)果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg時患者訴說嚴(yán)重頭暈.重復(fù)降壓后再次發(fā)生類似表現(xiàn)。第40頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六41高血壓病人的麻醉（例2）35術(shù)中血壓維持在此水平或以上；術(shù)后3h病人清醒。術(shù)中無尿，術(shù)后6h開始產(chǎn)尿，術(shù)后三天開始多尿，約1周后腎功能轉(zhuǎn)正常。第41頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六42高血壓病人的麻醉（例3）女，99歲，右側(cè)股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術(shù)？第42頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六43高血壓病人的麻醉（例3）追問病史：病人原有高血壓（具體不清），服用降血壓藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生測量后說血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發(fā)生跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨頸骨折，臥床。第43頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六44高血壓病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA術(shù)中血壓標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)值下浮20%，目標(biāo)sBP160-190mmHg

實際sBP150-190mmHg（短時間降至150mmHg）.

術(shù)中產(chǎn)尿約50ml.術(shù)后10min內(nèi)清醒，各項指標(biāo)接近術(shù)前狀態(tài)。

第44頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六45高血壓病人的麻醉（例4）某７５歲高血壓病人，低位硬膜外麻醉行下肢手術(shù)，基礎(chǔ)血壓為160/92mmHg左右，在血壓降至110/70mmHg時，病人表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)差。當(dāng)血壓升至130-140/80-90mmHg時，病人立即恢復(fù)至原先的精神狀態(tài)。第45頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六46高血壓病人術(shù)后（例５）我院某科一高齡高血壓病人術(shù)后測偏低，收縮壓約90余mmHg左右，疑為監(jiān)測儀偏差，未作處理，其后發(fā)生腦梗塞偏癱。第46頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六47高血壓病人相關(guān)麻醉前準(zhǔn)備

－－血壓控制到什么水平？－－穩(wěn)定多長時間？

第47頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六48術(shù)前血壓的控制40Autoregulationofcerebralcirculation:adaptationto

hypertensionandre-adaptationinresponsetoanti-hypertensivetreatment－－－ＰrzeglLek.2006;63(8):688-90慢性高血壓病人，腦血流自動調(diào)節(jié)右移，未經(jīng)治療的高血壓病人，血壓“正常”也會發(fā)生腦供血不足?？垢哐獕褐委熞欢螘r間后，腦血流自動調(diào)節(jié)會重新向原來的位置移動，甚至恢復(fù)至原先的水平。第48頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六49術(shù)前血壓的控制抗高血壓治療一段時間后，器官血流自動調(diào)節(jié)會重新向原來的位置移動，甚至恢復(fù)至原先的水平。高血壓的發(fā)病年齡、病人現(xiàn)在年齡、高血壓病程、病人性別、是否接受藥物治療、何種藥物治療、治療時間、血脂高低、遺傳因素...器官血流自動調(diào)節(jié)向原來的位置移動（到哪里？）。第49頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六50術(shù)前血壓的控制989人等待區(qū)給予咪唑安定后dBP110-130mmHg隨機

–589Nifedipine10mg

–400延期至血壓控制３天后發(fā)生心血管并發(fā)癥的機會相似－－－WekslerNetal.JClinAnesth2003;15;179-83血壓控制與否關(guān)系不大？其它?第50頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六51CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReduction

inBloodPressureinMildandModerateHypertension

－－－－Hypertension.2007;49:1149在輕、中度高血壓的病人，使用降壓藥控制血壓１－２周后與血壓控制３－４個月后相比，其腦血管的調(diào)能力相似。術(shù)前血壓的控制第51頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六52術(shù)前抗高血壓藥的處理

ACEI---Anaesthesist.2007Jun;56(6):557-61100例高血壓病人，使用ACEIs治療，前瞻性，隨機雙盲組Ａ：用藥至術(shù)前一天（當(dāng)日停藥）組Ｂ：當(dāng)日晨繼續(xù)使用MAP低于60mmHg時使用升壓藥。結(jié)果：Ｂ組病人使用升壓藥的幾率和劑量均大于Ａ組。誘導(dǎo)后血壓和心率明顯低于Ａ組。但誘導(dǎo)和結(jié)束時病人的最高血壓和心率兩組間相似。使用ACEI病人誘導(dǎo)后，易于低血壓，但術(shù)中血壓的穩(wěn)定性并不變好第52頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六53術(shù)前抗高血壓藥的處理45

血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與圍術(shù)期低血壓第53頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六54術(shù)前抗高血壓藥的處理術(shù)前一般抗高血壓藥，應(yīng)續(xù)服用。術(shù)前使用β受體阻斷劑和α２受體激動劑有助于圍術(shù)期血壓穩(wěn)定，減少心血管并發(fā)癥。單胺氧化酶抑制劑兒茶酚胺耗竭的降壓藥ACEI或ARB建議停藥。第54頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六55術(shù)中血壓控制

上限：基礎(chǔ)值（最佳），或基礎(chǔ)值+20%以內(nèi)下限：基礎(chǔ)值下浮20%病人降壓后出現(xiàn)腦供血不足癥狀時的血壓。第55頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六56術(shù)中血壓的測量病人血壓以無創(chuàng)測壓的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)的部位、大小及病人的綜合狀況決定是否需要動脈內(nèi)置管，連續(xù)測壓。無創(chuàng)自動血壓，其間隔不宜超過5分鐘，但間隔１-２min測量一次不能減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，測量間隔以2-5分鐘一次為宜。

第56頁，共63頁，2022年，5月20日，18點33分，星期六57術(shù)中輸液高血壓病人必須維持正常的容量；低血容量加重低血壓時組織灌注不足。第57頁，共63頁