基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第八章 第二節(jié) 燒傷病人的護(hù)理課件

第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理概述：燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。臨床以熱力燒傷最常見。燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、膿毒癥等一系列病理生理變化而危急生命。概述：燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史致傷性質(zhì)——高溫、電流、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等受傷時(shí)間及部位傷后處理方式及時(shí)間【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況1、燒傷程度估計(jì)｛取決于面積和深度｝（1）面積估計(jì)指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。新九分法：手掌法：（二）身體狀況新九分法適用于成人將體表面積分成11個(gè)9%的等分，另加會(huì)陰區(qū)1%，共100%的體表面積12歲以下的小兒應(yīng)結(jié)合年齡計(jì)算新九分法適用于成人頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面333發(fā)部3面部39×1頸部3雙手5雙前臂69×2雙上臂7腹側(cè)13背側(cè)139×3會(huì)陰1雙臀5*雙大腿21雙小腿139×5+1雙足7*成年女性雙臀雙足各6%發(fā)部3雙手5腹側(cè)13雙臀5*成年女性雙臀雙足各面積計(jì)算口訣三三三、五六七十三、十三、二十一雙臀占五，會(huì)陰一小腿十三，雙足七面積計(jì)算口訣三三三、五六七手掌法以病人自己的1個(gè)手掌（五指并攏）的面積為1%計(jì)算。不論年齡、性別均可適用。手掌法以病人自己的1個(gè)手掌（五指并攏）的面積為1%計(jì)算。舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？（2）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷（2）深度估計(jì)[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在紅、腫、熱、痛、燒灼感，無水泡3~5天脫屑痊愈，無瘢痕短期內(nèi)有色素沉著I度燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I度燒傷I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層淺Ⅱ度燒傷表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ度燒傷傷及皮膚的真皮層深Ⅱ度燒傷表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動(dòng)，積液少基底蒼白皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至碳化感覺消失，可見樹狀血管栓塞除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ度燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ度燒傷Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦黃炭化，部分呈皮革樣，痛覺消失或非常遲鈍。Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦黃炭化，部分呈皮革樣，痛覺消失或非常遲鈍。[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件（3）燒傷程度判斷（3）燒傷程度判斷1.左上肢燙傷，有水皰、壁薄、基底潮紅，水腫明顯，劇痛。估計(jì)燒傷面積及深度為A.9%，淺Ⅱ度B.18%，淺Ⅱ度C.27%，淺Ⅱ度D.9%，深Ⅱ度E.18%，深Ⅱ度2.林先生，35歲，體重70Kg。左上肢、雙下肢（不含臀部）被沸水燙傷，創(chuàng)面可見大水皰，皰壁薄，部分水皰破裂，基底潮紅，水腫明顯，疼痛劇烈。該病人的燒傷程度為A.大面積I度B.小面積淺II度C.小面積深I(lǐng)I度D.大面積淺II度E.大面積深I(lǐng)I度練習(xí)題1.左上肢燙傷，有水皰、壁薄、基底潮紅，水腫明顯，劇痛。估計(jì)3.周妹妹，5歲。雙下肢、雙臀部燒傷2小時(shí)就診。患兒哭鬧不止，創(chuàng)面可見大水皰，壁薄，基底潮紅，水腫明顯。下列哪項(xiàng)判斷不正確。A.淺II度燒傷B.燒傷面積46%C.必須抗休克D.需住院治療E.愈合后無瘢痕，有色素沉著4.例：某燒傷病人急診入院，體檢：面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等水皰，右大腿有散在大小不等的水皰，范圍共約3個(gè)手掌面積，局部劇痛，水皰破損處的基底不潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水皰，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問：1、燒傷的深度和面積是多少？

2、燒傷的程度？3.周妹妹，5歲。雙下肢、雙臀部燒傷2小時(shí)就診。患兒哭鬧不止2、病程分期估計(jì)休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期2、病程分期估計(jì)休克期感染期修復(fù)期（1）休克期（急性體液滲出期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出熱力作用→毛細(xì)血管通透性增加→大量血漿外滲→低血容量性休克滲出持續(xù)約36~48小時(shí)，之后開始回吸收傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施（1）休克期（急性體液滲出期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲（2）感染期易感因素：燒傷后皮膚損傷失去防御功能；創(chuàng)面環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖；感染途徑：傷后48小時(shí)，機(jī)體回吸收滲液，此時(shí)將細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)一同吸收至血液中，引起早期的全身性感染；傷后因病理生理的改變，可出現(xiàn)幾次感染高峰期。（2）感染期易感因素：后果：感染是燒傷病人死亡的主要原因之一；早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生。后果：（3）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生（3）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始（1）頭面頸部燒傷常合并眼、耳、鼻及呼吸道燒傷腫脹明顯易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫傷后易發(fā)生感染3、特殊部位燒傷（1）頭面頸部燒傷3、特殊部位燒傷組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫組織疏松，腫脹明顯；（2）呼吸道燒傷吸入濃煙、火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷。與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生呼吸困難、呼吸道刺激、咳炭末痰、聲音嘶啞面、頸及口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦肺部可聞及哮喘音（2）呼吸道燒傷（3）手部燒傷深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)力最好大張自體皮植皮注意功能鍛煉（3）手部燒傷深度燒傷引起功能障（三）心理-社會(huì)狀態(tài)早期可有精神緊張、行為異常等恐懼性反應(yīng)；中期因換藥疼痛、手術(shù)治療等有煩躁、缺乏自制力等過度活動(dòng)反應(yīng)；后期因面容損毀、軀體功能障礙或致殘而長期精神困擾、甚至悲觀厭世。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白尿等腎功能檢查：尿素氮增高等（三）心理-社會(huì)狀態(tài)（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1、處理創(chuàng)面目的：保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。措施：清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、去痂和植皮2、防治休克及早采用液體療法維持有效循環(huán)血量維護(hù)重要臟器功能3、防治感染合理有效使用抗生素使用免疫增強(qiáng)療法（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)【護(hù)理診斷及合作性問題】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥時(shí)刺激有關(guān)組織完整性受損：與燒傷損壞組織有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出及消化功能障礙有關(guān)創(chuàng)傷后綜合征：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘等預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、膿毒癥、肢體畸形【護(hù)理診斷及合作性問題】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥時(shí)刺【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或用毛毯、大衣等覆蓋著火部位，或跳入水中滅火切忌無用手撲火或在火中來回跑動(dòng)、大聲呼叫！！1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓始終保持雙手捂住臉龐的姿勢(shì)，將火焰與面部隔開。身體著火時(shí)盡量不要?jiǎng)涌梢跃偷負(fù)涞節(jié)L壓滅火前后翻滾滅火始終保持雙手捂住臉龐的姿勢(shì)，將火焰與面部隔開。身體著火時(shí)盡量熱液等致傷者，立即脫去或剪去浸濕的衣服，用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面，以減輕疼痛和熱力因子的繼續(xù)損害電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線熱液等致傷者，立即脫去或剪去浸濕的衣服，用冷水，水溫5－20化學(xué)燒傷：立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間如為生石灰，應(yīng)先除去石灰粉顆粒，再用清水長時(shí)間沖洗，以免加重?fù)p傷！！化學(xué)燒傷：立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，用水反復(fù)沖洗干凈，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道，趴低并離開火源如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道，趴低并離開火源2.搶救生命配合處理大出血、氣胸等危急情況保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：氣管插管、切開，給氧心肺復(fù)蘇2.搶救生命配合處理大出血、氣胸等危急情況3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500ml右旋糖酐避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：——KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)（二）一般護(hù)理保持呼吸道通暢，吸氧發(fā)熱病人給予降溫處理其他護(hù)理（三）病情觀察1、全身情況：生命體征、液體出入量、中心靜脈壓等2、創(chuàng)面情況：是否存在膿毒癥創(chuàng)面是否感染（二）一般護(hù)理（四）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理輕度燒傷，可口服燒傷飲料燒傷飲料：含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那（苯巴比妥）0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料中度以上燒傷，及時(shí)補(bǔ)液，防止休克（四）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）=

燒傷面積×體重（kg）×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ度及Ⅲ度燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg生理日需量都用5%的葡萄糖溶液（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥生理鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）舉例燒傷面積60％、體重60kg、年齡30歲。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*60*1.5=5400ml5400*1/3=1800ml2000ml7400ml5400*2/3=3600ml舉例燒傷面積60％、體重60kg、年齡30歲。60*60補(bǔ)液原則——先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，液種交替，見尿補(bǔ)鉀舉例液體輸入方案液體種類第1個(gè)8小時(shí)第2個(gè)8小時(shí)第3個(gè)8小時(shí)電解質(zhì)溶液1800ml900ml900ml膠體溶液900ml450ml450ml5%葡萄糖700ml700ml600ml補(bǔ)液原則——先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，液種交替，見尿補(bǔ)（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小時(shí)，小兒﹥1ml／Kg·小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時(shí)即可）②脈搏<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小時(shí)，2.創(chuàng)面的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理基本原則：I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：碘伏消毒，去除異物；剪除破損、撕脫的皰皮；清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素?；驹瓌t：（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的淺度燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及醫(yī)療條件差無法使用暴露療法者。【方法】：

先蓋上一層油紗→厚敷料→繃帶包扎（2）包扎療法的護(hù)理[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——抬高患肢，注意保持肢體功能位置【缺點(diǎn)】：（3）暴露療法的護(hù)理病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不覆蓋任何物品，使創(chuàng)面完全暴露在清潔、干燥和溫暖的空氣中的療法?！具m應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料，避免換藥痛苦（3）暴露療法的護(hù)理病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不覆蓋任何物品，使創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高——具備消毒和隔離條件，可維持溫度和濕度，備有急救設(shè)備等【護(hù)理要點(diǎn)】：保持床單清潔干燥促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂保護(hù)創(chuàng)面，根據(jù)具體情況使用翻身床【缺點(diǎn)】：（4）去痂和植皮的護(hù)理【意義】：促進(jìn)創(chuàng)面愈合減少愈合后瘢痕所導(dǎo)致的功能障礙防止焦痂影響呼吸及血運(yùn)【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面（4）去痂和植皮的護(hù)理【意義】：[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織（6）特殊部位燒傷護(hù)理呼吸道燒傷：床旁備氣切包、吸痰器等急救物品；及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染（6）特殊部位燒傷護(hù)理呼吸道燒傷：頭面頸部燒傷：取半臥位；做好五官護(hù)理；做好口腔護(hù)理。頭面頸部燒傷：3.防治感染的護(hù)理：選用有效抗生素；做好消毒隔離工作4.改善營養(yǎng)狀況加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量及多種維生素合理選擇營養(yǎng)途徑必要時(shí)輸入血制品3.防治感染的護(hù)理：（五）心理護(hù)理提高燒傷認(rèn)知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)（五）心理護(hù)理提高燒傷認(rèn)知程度（六）健康指導(dǎo)初期避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水不能搔抓初愈的皮膚，在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑穿棉質(zhì)內(nèi)衣，1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬與病人及家屬共同制定早期康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉鼓勵(lì)病人參與一定的家庭和社會(huì)活動(dòng)，提高其自理性調(diào)整和適應(yīng)容貌、生活狀態(tài)改變的策略（六）健康指導(dǎo)初期避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水Thankyou！Thankyou！第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理概述：燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。臨床以熱力燒傷最常見。燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、膿毒癥等一系列病理生理變化而危急生命。概述：燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史致傷性質(zhì)——高溫、電流、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等受傷時(shí)間及部位傷后處理方式及時(shí)間【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況1、燒傷程度估計(jì)｛取決于面積和深度｝（1）面積估計(jì)指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。新九分法：手掌法：（二）身體狀況新九分法適用于成人將體表面積分成11個(gè)9%的等分，另加會(huì)陰區(qū)1%，共100%的體表面積12歲以下的小兒應(yīng)結(jié)合年齡計(jì)算新九分法適用于成人頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面333發(fā)部3面部39×1頸部3雙手5雙前臂69×2雙上臂7腹側(cè)13背側(cè)139×3會(huì)陰1雙臀5*雙大腿21雙小腿139×5+1雙足7*成年女性雙臀雙足各6%發(fā)部3雙手5腹側(cè)13雙臀5*成年女性雙臀雙足各面積計(jì)算口訣三三三、五六七十三、十三、二十一雙臀占五，會(huì)陰一小腿十三，雙足七面積計(jì)算口訣三三三、五六七手掌法以病人自己的1個(gè)手掌（五指并攏）的面積為1%計(jì)算。不論年齡、性別均可適用。手掌法以病人自己的1個(gè)手掌（五指并攏）的面積為1%計(jì)算。舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？（2）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷（2）深度估計(jì)[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在紅、腫、熱、痛、燒灼感，無水泡3~5天脫屑痊愈，無瘢痕短期內(nèi)有色素沉著I度燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I度燒傷I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層淺Ⅱ度燒傷表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ度燒傷傷及皮膚的真皮層深Ⅱ度燒傷表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動(dòng)，積液少基底蒼白皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至碳化感覺消失，可見樹狀血管栓塞除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ度燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ度燒傷Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦黃炭化，部分呈皮革樣，痛覺消失或非常遲鈍。Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦黃炭化，部分呈皮革樣，痛覺消失或非常遲鈍。[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第八章第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理課件（3）燒傷程度判斷（3）燒傷程度判斷1.左上肢燙傷，有水皰、壁薄、基底潮紅，水腫明顯，劇痛。估計(jì)燒傷面積及深度為A.9%，淺Ⅱ度B.18%，淺Ⅱ度C.27%，淺Ⅱ度D.9%，深Ⅱ度E.18%，深Ⅱ度2.林先生，35歲，體重70Kg。左上肢、雙下肢（不含臀部）被沸水燙傷，創(chuàng)面可見大水皰，皰壁薄，部分水皰破裂，基底潮紅，水腫明顯，疼痛劇烈。該病人的燒傷程度為A.大面積I度B.小面積淺II度C.小面積深I(lǐng)I度D.大面積淺II度E.大面積深I(lǐng)I度練習(xí)題1.左上肢燙傷，有水皰、壁薄、基底潮紅，水腫明顯，劇痛。估計(jì)3.周妹妹，5歲。雙下肢、雙臀部燒傷2小時(shí)就診?；純嚎摁[不止，創(chuàng)面可見大水皰，壁薄，基底潮紅，水腫明顯。下列哪項(xiàng)判斷不正確。A.淺II度燒傷B.燒傷面積46%C.必須抗休克D.需住院治療E.愈合后無瘢痕，有色素沉著4.例：某燒傷病人急診入院，體檢：面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等水皰，右大腿有散在大小不等的水皰，范圍共約3個(gè)手掌面積，局部劇痛，水皰破損處的基底不潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水皰，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問：1、燒傷的深度和面積是多少？

2、燒傷的程度？3.周妹妹，5歲。雙下肢、雙臀部燒傷2小時(shí)就診。患兒哭鬧不止2、病程分期估計(jì)休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期2、病程分期估計(jì)休克期感染期修復(fù)期（1）休克期（急性體液滲出期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出熱力作用→毛細(xì)血管通透性增加→大量血漿外滲→低血容量性休克滲出持續(xù)約36~48小時(shí)，之后開始回吸收傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施（1）休克期（急性體液滲出期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲（2）感染期易感因素：燒傷后皮膚損傷失去防御功能；創(chuàng)面環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖；感染途徑：傷后48小時(shí)，機(jī)體回吸收滲液，此時(shí)將細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)一同吸收至血液中，引起早期的全身性感染；傷后因病理生理的改變，可出現(xiàn)幾次感染高峰期。（2）感染期易感因素：后果：感染是燒傷病人死亡的主要原因之一；早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生。后果：（3）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生（3）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始（1）頭面頸部燒傷常合并眼、耳、鼻及呼吸道燒傷腫脹明顯易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫傷后易發(fā)生感染3、特殊部位燒傷（1）頭面頸部燒傷3、特殊部位燒傷組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫組織疏松，腫脹明顯；（2）呼吸道燒傷吸入濃煙、火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷。與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生呼吸困難、呼吸道刺激、咳炭末痰、聲音嘶啞面、頸及口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦肺部可聞及哮喘音（2）呼吸道燒傷（3）手部燒傷深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)力最好大張自體皮植皮注意功能鍛煉（3）手部燒傷深度燒傷引起功能障（三）心理-社會(huì)狀態(tài)早期可有精神緊張、行為異常等恐懼性反應(yīng)；中期因換藥疼痛、手術(shù)治療等有煩躁、缺乏自制力等過度活動(dòng)反應(yīng)；后期因面容損毀、軀體功能障礙或致殘而長期精神困擾、甚至悲觀厭世。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白尿等腎功能檢查：尿素氮增高等（三）心理-社會(huì)狀態(tài)（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1、處理創(chuàng)面目的：保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。措施：清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、去痂和植皮2、防治休克及早采用液體療法維持有效循環(huán)血量維護(hù)重要臟器功能3、防治感染合理有效使用抗生素使用免疫增強(qiáng)療法（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)【護(hù)理診斷及合作性問題】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥時(shí)刺激有關(guān)組織完整性受損：與燒傷損壞組織有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出及消化功能障礙有關(guān)創(chuàng)傷后綜合征：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘等預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、膿毒癥、肢體畸形【護(hù)理診斷及合作性問題】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥時(shí)刺【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或用毛毯、大衣等覆蓋著火部位，或跳入水中滅火切忌無用手撲火或在火中來回跑動(dòng)、大聲呼叫！！1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓始終保持雙手捂住臉龐的姿勢(shì)，將火焰與面部隔開。身體著火時(shí)盡量不要?jiǎng)涌梢跃偷負(fù)涞節(jié)L壓滅火前后翻滾滅火始終保持雙手捂住臉龐的姿勢(shì)，將火焰與面部隔開。身體著火時(shí)盡量熱液等致傷者，立即脫去或剪去浸濕的衣服，用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面，以減輕疼痛和熱力因子的繼續(xù)損害電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線熱液等致傷者，立即脫去或剪去浸濕的衣服，用冷水，水溫5－20化學(xué)燒傷：立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間如為生石灰，應(yīng)先除去石灰粉顆粒，再用清水長時(shí)間沖洗，以免加重?fù)p傷！！化學(xué)燒傷：立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，用水反復(fù)沖洗干凈，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道，趴低并離開火源如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道，趴低并離開火源2.搶救生命配合處理大出血、氣胸等危急情況保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：氣管插管、切開，給氧心肺復(fù)蘇2.搶救生命配合處理大出血、氣胸等危急情況3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500ml右旋糖酐避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：——KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)（二）一般護(hù)理保持呼吸道通暢，吸氧發(fā)熱病人給予降溫處理其他護(hù)理（三）病情觀察1、全身情況：生命體征、液體出入量、中心靜脈壓等2、創(chuàng)面情況：是否存在膿毒癥創(chuàng)面是否感染（二）一般護(hù)理（四）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理輕度燒傷，可口服燒傷飲料燒傷飲料：含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那（苯巴比妥）0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料中度以上燒傷，及時(shí)補(bǔ)液，防止休克（四）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）=

燒傷面積×體重（kg）×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ度及Ⅲ度燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg生理日需量都用5%的葡萄糖溶液（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥生理鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）舉例燒傷面積60％、體重60kg、年齡30歲。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*60*1.5=5400ml5400*1/3=1800ml2000ml7400ml5400*2/3=3600ml舉例燒傷面積60％、體重60kg、年齡30歲。60*60補(bǔ)液原則——先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，液種交替，見尿補(bǔ)鉀舉例液體輸入方案液體種類第1個(gè)8小時(shí)第2個(gè)8小時(shí)第3個(gè)8小時(shí)電解質(zhì)溶液1800ml900ml900ml膠體溶液900ml450ml450ml5%葡萄糖700ml700ml600ml補(bǔ)液原則——先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，液種交替，見尿補(bǔ)（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小時(shí)，小兒﹥1ml／Kg·小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時(shí)即可）②脈搏<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小時(shí)，2.創(chuàng)面的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理基本原則：I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：碘伏消毒，去除異物；剪除破損、撕脫的皰皮；清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素。基本原則：（2）包扎